沈柏儒， 宋長(zhǎng)山， 吳旭輝， 周素婷， 朱珊

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)佛山臨床醫(yī)學(xué)院)胸外科(廣東佛山 528000)

肋骨骨折是胸部外傷最常見疾病之一，約占胸部外傷的 39%[1]。保守治療效果欠佳，骨折內(nèi)固定是多發(fā)肋骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[2-4]，早期手術(shù)能顯著減少肺部感染等并發(fā)癥[5]。準(zhǔn)確的骨折斷端定位是肋骨骨折內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)的必要前提，目前多采用CT三維重建及胸片指導(dǎo)術(shù)前體表定位，但胸壁皮膚及皮下組織收到患側(cè)上肢活動(dòng)的牽拉以及肥胖患者過多的皮下組織，容易使骨折體表定位常常出現(xiàn)錯(cuò)位，術(shù)者常常面臨多個(gè)切口或延長(zhǎng)切口的可能。有研究[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲對(duì)于肋骨骨折定位具有重要的輔助診斷作用，能夠?qū)κ中g(shù)切口設(shè)計(jì)提供參考，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。劉映虹[8]發(fā)現(xiàn)高頻超聲對(duì)肋軟骨骨折亦有輔助診斷作用，結(jié)合CT能增加骨折診斷的敏感度。肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)通常需要側(cè)臥位進(jìn)行，術(shù)前定位標(biāo)志面臨需要二次定位的可能，步驟繁瑣，準(zhǔn)確性差，本文通過探索高頻超聲引導(dǎo)下局部注射標(biāo)記物，與傳統(tǒng)定位方式進(jìn)行對(duì)比分析，研究?jī)煞N定位方式的效果差異及對(duì)圍術(shù)期康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年1月因肋骨骨折于我院住院治療患者85例，隨機(jī)分為治療組(n=40)和對(duì)照組(n=45)。治療組：男36例，女4例；年齡(41.37±8.24)歲；合并創(chuàng)傷性血胸12例，合并創(chuàng)傷性氣胸8例；閉合性骨折38例，開放性骨折2例；高處墜落28例，交通事故10例，暴力打擊1例，劇烈撞擊1例。對(duì)照組：男42例，女3例；年齡(40.52±10.01)歲；合并創(chuàng)傷性血胸18例，合并創(chuàng)傷性氣胸11例；閉合性骨折44例，開放性骨折1例；高處墜落35例，交通事故8例，暴力打擊2例，無劇烈撞擊。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)肋骨骨折經(jīng)胸片或胸部CT明確診斷并符合手術(shù)指征；(2)年齡20～60歲；(3)生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(4)神志清晰，意識(shí)清楚，能準(zhǔn)確描述受傷過程；(5)患者均有一定的認(rèn)知能力，自愿參加本次臨床研究，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肋骨骨折尚未明確者；(2)伴明顯有顱腦外傷、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或腹部外傷等全身多發(fā)傷需要手術(shù)干預(yù)者；(3)既往伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或全身基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)者；(4)合并肺挫裂傷或心臟損傷，需要進(jìn)一步治療或手術(shù)干預(yù)者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

肋骨骨折內(nèi)固定指征：(1)時(shí)間為傷后14 d內(nèi)；(2)肋骨骨折>3根，每根≥2處，胸廓大面積塌陷、變形、胸壁軟化、反常呼吸嚴(yán)重；(3)需要機(jī)械通氣的急性肺損傷期，或急性呼吸窘迫綜合征期機(jī)械通氣后仍有大面積反常呼吸者[9]。

1.3 方法 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：高頻超聲診斷采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲儀，選取5～12 MHz的高頻線陣探頭。患者取仰臥或坐位，皮膚涂耦合劑，將探頭沿患者肋骨長(zhǎng)軸方向進(jìn)行檢查，截取患者肋骨橫切面、縱切面、斜切面多個(gè)超聲圖像，若出現(xiàn)肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，在骨折周圍顯示血腫形成的無回聲灶或低回聲灶，則診斷為肋骨骨折。

治療組：急診或擇期行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前采用高頻超聲進(jìn)行定位，同時(shí)在高頻超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺定位。美蘭注射液按照1∶10比例稀釋，使用5 mL注射器在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行骨折端定位并注射造影劑1 mL。根據(jù)定位注射點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)。

對(duì)照組：急診或擇期行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前常規(guī)行CT三維重建，確定骨折斷端，根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行體表定位，并進(jìn)行標(biāo)記，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)。

兩組患者均進(jìn)行鎳鈦記憶合金進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，按設(shè)計(jì)切口，切口皮膚及皮下組織，游離骨折斷端周圍肌肉組織，充分暴露骨折斷端，使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位，根據(jù)肋骨斷端直徑選擇相應(yīng)的記憶合金肋骨環(huán)抱接骨板。使用前將記憶合金肋骨環(huán)抱接骨板使用0℃滅菌混合物鹽水浸泡軟化后將接骨板滿意固定肋骨斷端，立即使用40℃左右的滅菌熱鹽水沖洗接骨板使之收縮并妥善固定。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 收集所有患者的切口準(zhǔn)確率、切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間、切口感染例數(shù)、骨折愈合時(shí)間、留管時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、白細(xì)胞是否升高、是否發(fā)熱、疼痛評(píng)分(VAS)以及綜合滿意度(CGI)評(píng)分。

VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分,0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。

綜合滿意度評(píng)價(jià)方法：采用臨床總體療效評(píng)分問卷(CGI)評(píng)估，內(nèi)容包括病情嚴(yán)重程度(SI)、療效總評(píng)(GI)及療效指數(shù)(EI)3個(gè)部分。其中SI采用0～7分的8級(jí)記分法，根據(jù)患者的病情與同一研究的其他同類患者比較，作出評(píng)定：無病為0分；基本無病為1分；極輕為2分；輕度為3分；中度為4分；偏重為5分；重度為6分；極重為7分。GI采用0～7分的8級(jí)記分法。根據(jù)被評(píng)者目前病情與入組時(shí)相比，作出評(píng)定：未評(píng)為0分；顯著進(jìn)步為1分；進(jìn)步為2分；稍進(jìn)步為3分；無變化為4分；稍惡化為5分；惡化為6分；嚴(yán)重惡化為7分。EI需根據(jù)綜合治療效果和治療引起的不良反應(yīng)等，給予評(píng)定。這里僅指所研究的治療本身所產(chǎn)生的療效和不良反應(yīng)。療效分4級(jí)及不良反應(yīng)均分4級(jí)，EI=療效分/不良反應(yīng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料總有效率用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組比較用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 治療組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、留管時(shí)間、引流量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、疼痛評(píng)分(VAS)與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組切口準(zhǔn)確率、切口愈合時(shí)間、白細(xì)胞升高與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)切口感染和發(fā)熱。見表1。

觀察指標(biāo)治療組(n=40)對(duì)照組(n=45)t/2值P值切口準(zhǔn)確率(%)9593.30.02>0.05切口長(zhǎng)度(cm)8.5±2.412.3±5.24.23<0.001切口愈合時(shí)間(d)7.3±1.16.9±0.971.84>0.05留管時(shí)間(d)8.5±3.612.3±5.63.66<0.001引流量(mL)251±10.3260±10.14.06<0.001骨折愈合時(shí)間(d)45.8±3.1 44.1±3.02.56<0.05手術(shù)時(shí)間(min)62.4±6.1 71.2±6.26.43<0.001手術(shù)出血量(mL)58.7±5.3 75.4±8.610.61<0.001白細(xì)胞升高(例)870.28>0.05疼痛評(píng)分(分)4.6±0.77.4±0.619.85<0.001

2.2 兩組患者CGI評(píng)分對(duì)比 治療組SI、GI及EI好轉(zhuǎn)率較對(duì)照組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中GI好轉(zhuǎn)率增高明顯。見表2。

表2 兩組患者CGI評(píng)分比較 例(%)

3 討論

肋骨骨折是最常見的胸部外傷疾病，約50%的患者需要住院治療。研究認(rèn)為，內(nèi)固定術(shù)能可以減少肋骨骨折不愈合或畸形愈合導(dǎo)致的胸壁畸形及慢性疼痛等遠(yuǎn)期癥狀[10-15]，對(duì)于通氣支持治療效果差的嚴(yán)重連枷胸傷者手術(shù)獲益更大[16]?；趦?nèi)固定材料技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)逐漸走向微創(chuàng)，更精準(zhǔn)的定位，更小的切口，更少的出血，成為該術(shù)式的發(fā)展方向。

國(guó)內(nèi)學(xué)者[17-22]研究認(rèn)為，高頻超聲對(duì)肋骨及肋軟骨骨折診斷方面有著較高的準(zhǔn)確性和精確性，診斷的敏感度為96.3%、特異度為98.79%，提示高頻超聲在特殊骨折定位上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因超聲的便攜性，床邊操作簡(jiǎn)單易行，同時(shí)對(duì)于肋骨骨折合并損傷，特別是創(chuàng)傷性血胸，能同時(shí)進(jìn)行疾病診斷及病情觀察，具有難以替代的優(yōu)勢(shì)，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。

目前臨床上在進(jìn)行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，因體位反復(fù)變化，體表定位標(biāo)志常常出現(xiàn)錯(cuò)位，面臨定位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致手術(shù)切口設(shè)計(jì)困難、手術(shù)難度增加甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤切口的現(xiàn)象。本研究在高頻超聲診斷肋骨骨折的同時(shí)，進(jìn)行局部注射稀釋美蘭造影定位，結(jié)果提示明顯縮短了手術(shù)切口，降低手術(shù)難度及手術(shù)相關(guān)損傷，例如手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量、留管時(shí)間，也縮短了患者住院時(shí)間，讓微創(chuàng)的肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更加微創(chuàng)，滿足快速康復(fù)外科的要求。

本研究同時(shí)對(duì)美蘭局部注射對(duì)于內(nèi)固定材料及傷口愈合的影響，同時(shí)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果提示美蘭的局部注射，未增加傷口感染、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，具備良好的安全性及組織兼容性。美蘭是臨床常用的造影藥物，目前常常用于乳腺癌術(shù)前淋巴結(jié)造影、肛門手術(shù)造影等方面，也具備同樣的安全性和良好的組織兼容性[23-24]。本研究結(jié)果提示，肋骨骨折超聲定位后同時(shí)進(jìn)行局部美蘭注射，不僅僅能夠在手術(shù)時(shí)骨折斷端定位上提供重要的提示作用，讓多發(fā)肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，更加簡(jiǎn)單及微創(chuàng)。

本研究提示使用高頻超聲造影定位后，明顯縮短了手術(shù)切口及減少了手術(shù)損傷，因此患者術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，同時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行CGI分析，結(jié)果提示治療患者SI、GI及EI好轉(zhuǎn)率較對(duì)照組增高，說明患者對(duì)于該技術(shù)有良好接受能力，更樂于接受這種更精準(zhǔn)定位、更加微創(chuàng)的手術(shù)方式。超聲技術(shù)的便攜性，床邊操作的簡(jiǎn)易性，減少了患者來回搬動(dòng)所帶來的疼痛及不適感[25-27]，通過CGI評(píng)分發(fā)現(xiàn)，顯著改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，值得臨床推廣。