龍丞, 羅銘, 曾健

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科(廣西南寧 530021)

在女性惡性腫瘤中，乳腺癌的患病率及致死率均排在首位[1]。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者生存預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)能夠準(zhǔn)確地判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，因此過去在浸潤性乳腺癌患者中，ALND是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分[2-6]。然而許多研究報(bào)道ALND產(chǎn)生較多諸如患肢疼痛、感覺減弱或消失、淋巴水腫、淋巴管瘤等相關(guān)并發(fā)癥[7-10]，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。NSABP-B32臨床試驗(yàn)報(bào)道，對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)證實(shí)SLN為陰性的早期乳腺癌患者，可不進(jìn)行ALND[11]。ACOSOG Z0011試驗(yàn)指出，對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，腫瘤為T1～T2，1～2枚前哨淋巴結(jié)(SLN)陽性行保乳手術(shù)、乳房放療，全身系統(tǒng)治療的早期乳腺癌患者，未行ALND患者，在局部復(fù)發(fā)率(LRR)、無病生存率(DFS)及總生存(OS)方面，與行ALND患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]。目前對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，SLNB已成為評(píng)估腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[14]。盡管目前SLNB已成為評(píng)估腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，可避免不必要的ALND,但是關(guān)于SLNB的不足之處仍受到人們的關(guān)注。如手術(shù)期間行術(shù)中冰凍判斷SLN狀態(tài)，不僅耗時(shí)，而且增加了患者的手術(shù)費(fèi)用[15-16]。此外SLNB也能產(chǎn)生包括上肢淋巴水腫、肩部和背部疼痛、手臂麻木、上臂和肩部力量減弱等一定程度的損傷[17-18]。既往研究顯示，在臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者中，60%～70%無SLN轉(zhuǎn)移[19]。因此術(shù)前評(píng)估和預(yù)測(cè)SLN狀態(tài)，可為早期乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇提供參考，具有重要臨床價(jià)值。本研究旨在分析影響臨床腋窩淋巴結(jié)陰性(cN0)乳腺癌患者SLN轉(zhuǎn)移的臨床病理因素，建立影響SLN轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)的logistic回歸模型，并驗(yàn)證logistic回歸模型在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，為cN0乳腺癌患者SLN手術(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過電子病歷系統(tǒng)檢索2011年1月至2018年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)cN0期乳腺癌患者共1 610例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性；(2)術(shù)前經(jīng)乳腺腫物穿刺、乳腺腫物局部切除、麥默通乳腺腫物旋切活檢病理證實(shí)為乳腺癌的患者；(3)單側(cè)乳腺癌；(4)術(shù)前體格檢查患側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)并且術(shù)前影像學(xué)(超聲、CT或MRI)未發(fā)現(xiàn)腋窩可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；(5)術(shù)中行SLNB，并成功檢出SLN；(6)術(shù)后有明確病理證實(shí)SLN狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)過新輔助治療，如化療、放療、內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者。共有1 439例cN0期乳腺癌患者最終納入該研究。其中建模組包含2011年1月至2016年12月間796例患者，驗(yàn)證組包含2017年1月至2018年12月間643例患者。收集患者的臨床病理資料包括：發(fā)病年齡、腫瘤大小、病理類型、有無脈管侵犯、組織學(xué)分級(jí)、SLN狀態(tài)、雌激素受體(ER)狀態(tài)、孕激素受體(PR)狀態(tài)、人類表皮生長因子受體(HER-2) 狀態(tài)，細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki-67)狀態(tài)。

1.2 SLNB方法 手術(shù)開始前取2 mL 1%亞甲藍(lán)溶液，于患側(cè)乳暈12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)皮下各注射0.5 mL，局部按壓5～10 min，于乳房外上象限與腋窩之間的皮膚皺褶處，取一弧形切口，長約0.5～1 cm，逐層依次切開皮膚、逐層分離脂肪和結(jié)締組織，在胸外側(cè)血管及其分支旁的軟組織內(nèi)可見分布有藍(lán)染的淋巴結(jié)和藍(lán)染淋巴管，將藍(lán)染的淋巴結(jié)以及藍(lán)染淋巴管指向的淋巴結(jié)切除，均視為SLN，將取出的SLN行快速冰凍病理診斷，術(shù)后行HE染色常規(guī)病理檢查判斷SLN狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建模組單因素分析，連續(xù)性變量用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，分類變量用2檢驗(yàn)；將在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理因素納入多因素logistic回歸分析，篩選出SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，建立預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移的logistic回歸模型，將建立的logistic回歸模型運(yùn)用于驗(yàn)證組(n=643),計(jì)算出患者SLN轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)值，分別描繪出建模組(n=796)和驗(yàn)證組(n=643)受試者操作特征(ROC)曲線，繪制校正曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)。所有數(shù)據(jù)處理均運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特征 本研究共有1 439例患者，建模組共有796例，驗(yàn)證組共有643例，兩組臨床病理變量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 建模組與驗(yàn)證組病例總體特征比較 例

2.2 臨床病理特征與SLN轉(zhuǎn)移關(guān)系 建模組單因素分析結(jié)果顯示：發(fā)病年齡、原發(fā)腫瘤大小、ER、PR、HER-2、病理類型、脈管浸潤、組織學(xué)分級(jí)與SLN轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05),見表2；將以上因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：原發(fā)腫瘤大小、HER-2狀態(tài)、病理類型、脈管浸潤是SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，見表3。建立SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型：Logit(P)=-2.120+0.160a+1.092b-0.435c+1.503d，其中P代表SLN轉(zhuǎn)移的概率，a為原發(fā)腫瘤大小(cm)；b為HER-2狀態(tài)(HER-2陰性=0、HER-2陽性=1)；c為病理類型(浸潤性導(dǎo)管癌=1，浸潤性小葉癌=2；原位癌=3，其他類型癌=4)；d為脈管侵犯(無脈管侵犯=0，有脈管侵犯=1)。

2.3 logistic回歸模型預(yù)測(cè)效果及可靠性 將新建立的SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型回顧性運(yùn)用于建模組(n=796)，AUC為0.702(95%CI=0.660～0.743)，Youden指數(shù)為0.330 1,見圖1。將新建立的SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型運(yùn)用于驗(yàn)證組(n=643)，AUC為0.761(95%CI=0.717～0.806)，Youden指數(shù)為0.442 7, 取預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?.21時(shí)，敏感度為67.81%，特異度76.46%(P<0.000 1)，該模型SLN無轉(zhuǎn)移診斷符合率為89.0%，見圖2,表4。Hosmer 和 Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)2值為6.760(P=0.563)，顯示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；為驗(yàn)證新建立logistic回歸模型的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，以SLN實(shí)際陽性值為橫坐標(biāo)，預(yù)測(cè)值為縱坐標(biāo)，繪制校正曲線，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)值曲線與真實(shí)值曲線趨勢(shì)相同，無明顯偏差(圖3)。在驗(yàn)證組中，取截?cái)嘀禐?.21，該模型預(yù)測(cè)總符合率為74.49%(479/643)，陽性預(yù)測(cè)值為45.83%(99/216),陰性預(yù)測(cè)值為89.0%(380/427)，見表5,提示模型具有較好的臨床運(yùn)用價(jià)值。

表2 建模組與SLN轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素分析 例

表3 建模組與SLN相關(guān)多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是影響乳腺癌患者生存預(yù)后的重要因素[2]，目前對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，SLNB已成為評(píng)估腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[14]。利用臨床病理因素預(yù)測(cè)SLN是否轉(zhuǎn)移的研究較多，發(fā)病年齡、原發(fā)腫瘤大小、脈管浸潤、腫瘤組織學(xué)分級(jí)等因素多被報(bào)道為早期乳腺癌患者SLN轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因素[19-20]；Orsaria等[21]研究報(bào)道原發(fā)腫瘤大小是臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者SLN轉(zhuǎn)移獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與本研究基本一致。2017年Ding等[19]在一項(xiàng)包括417例乳腺癌患者的回顧性研究中指出原發(fā)腫瘤大小是臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者SLN轉(zhuǎn)移獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，原發(fā)腫瘤最大徑>2 cm的患者SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是≤2 cm的1.62倍。該原因可能為腫瘤體積越大，更易于靠近乳頭、皮膚等淋巴管豐富部位，較易導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[22]。

ROC曲線下面積為0.702(95%CI0.660～0.743,P<0.000 1)

圖1建立模型運(yùn)用于建模組(n=796)ROC曲線圖

ROC曲線下面積為0.761(95%CI0.717～0.806,P<0.000 1)

圖2建立模型運(yùn)用于驗(yàn)證組(n=643)受試者操作曲線圖

表4 SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型預(yù)測(cè)結(jié)果 例

預(yù)測(cè)值曲線與觀測(cè)值曲線趨勢(shì)相同

研究中HER-2陰性的早期乳腺癌患者，SLNB陽性率為21.6%，而HER-2陽性的患者SLNB陽性率為39.1%，在進(jìn)一步的logisitic回歸分析中證實(shí)，HER-2陽性是SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。Houvenaeghel等[23]研究報(bào)道，HER-2陽性乳腺癌患者較HER-2陰性患者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(22.9%vs. 31.9%)，與本研究結(jié)果相似。一項(xiàng)包含2 654例乳腺癌患者的回顧性研究顯示，ER陰性、HER-2陰性的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率最低，而ER陰性、HER-2陽性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率最高[24]；HER-2是腫瘤相關(guān)抗原 EGFR 家族中的一員，參與腫瘤的生長和侵襲，目前研究發(fā)現(xiàn)HER-2在乳腺癌組織中表達(dá)明顯高于周圍組織，HER-2過表達(dá)能夠促進(jìn)乳腺癌腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[25-27]。

一項(xiàng)包含1 246例乳腺癌患者的薈萃分析結(jié)果顯示，浸潤性小葉癌比浸潤性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高[28]在本研究中，乳腺癌病理類型是SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，浸潤性小葉癌SLN轉(zhuǎn)移率高于浸潤性導(dǎo)管癌。Adachi等[29]報(bào)道浸潤性小葉癌與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，相比浸潤性導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率更高；有研究指出可能與浸潤性小葉癌中E-鈣黏蛋白功能減弱有關(guān)[30]，而E-鈣黏蛋白為上皮組織中鈣依賴細(xì)胞黏附有關(guān)的跨膜蛋白，在細(xì)胞外空間形成連接細(xì)胞膜與肌動(dòng)蛋白和微觀細(xì)胞骨架的附著物，E-鈣黏蛋白的減少導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺乏凝聚力，增加了腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)[29]。

在本研究中，脈管浸潤與SLN轉(zhuǎn)移有關(guān)，是SLN轉(zhuǎn)移的高危因素，與2016年Karahall等[20]的研究結(jié)果相似。Fujii等[31]也曾報(bào)道，脈管浸潤能夠促進(jìn)乳腺原發(fā)腫瘤的增長，增加SLN轉(zhuǎn)移概率。Fujii等[32]在一項(xiàng)包括202例乳腺癌患者的回顧性研究中指出，腫瘤最大徑小于2 cm、無脈管浸潤患者、有較低的SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，脈管浸潤和腫瘤最大徑是預(yù)測(cè)SLN轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。脈管浸潤是指腫瘤細(xì)胞對(duì)血管或淋巴管的侵襲，提示腫瘤播散和轉(zhuǎn)移可能性大，因此脈管浸潤是乳腺癌復(fù)發(fā)或預(yù)后生存的重要預(yù)測(cè)因素[31]。

建立的模型應(yīng)用于目標(biāo)人群時(shí)，一般模型的曲線下面積為0.7～0.8時(shí)，表示模型預(yù)測(cè)價(jià)值較好，當(dāng)曲線下面積為0.8～0.9時(shí)，表示模型預(yù)測(cè)價(jià)值非常好。本研究中，新建立模型前瞻性運(yùn)用于驗(yàn)證組(n=643)曲線下面積為0.761， 提示新建立的SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值較好。根據(jù)既往研究報(bào)道，臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者行SLNB，SLN陰性概率為60%～70%[19]，本研究中驗(yàn)證組行SLNB的乳腺癌患者，SLN陰性率為77.3%，而將新建立的SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型運(yùn)用于驗(yàn)證組，當(dāng)通過該模型計(jì)算SLN轉(zhuǎn)移概率≤0.21時(shí)，可診斷SLN為陰性，SLN陰性預(yù)測(cè)值為89.0%(380/427)，提示該模型具有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于行乳房腫物活檢病理證實(shí)為乳腺癌的高齡患者，同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、耐受手術(shù)能力差和容易產(chǎn)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，當(dāng)運(yùn)用該模型預(yù)測(cè)其SLN轉(zhuǎn)移概率≤0.21時(shí)，是否可避免行SLNB,減少手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥，仍需進(jìn)一步的研究。

本研究顯示原發(fā)腫瘤大小、脈管浸潤、病理類型、HER-2陽性為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，所建立的logistic回歸模型具有較高陰性診斷價(jià)值，可為乳腺癌手術(shù)方式選擇提供參考。但本研究為回顧性研究，由于患者來源地域、手術(shù)方式、病理評(píng)估方法等眾多影響因素存在差異，本研究建立SLN轉(zhuǎn)移logistic回歸模型運(yùn)用于國內(nèi)其他地區(qū)、其他國家臨床淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者SLN轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)應(yīng)用價(jià)值尚待考究。