馬 超 王誠高 鐘敘春

膏濁癥即西醫(yī)診斷高脂血癥，其多屬于中醫(yī)“痰濁”“血瘀”范疇，兩者均可造成氣滯血瘀、痰阻血瘀而致血脂升高[1]。發(fā)病機制與痰瘀內(nèi)生，氣滯瘀積有關(guān)，氣滯血瘀型多為實證，發(fā)病多見，癥見頭目眩暈、心悸氣短、食少腹脹、手足麻木、舌質(zhì)淡紫、舌苔薄白，脈細澀[2]。治療應化痰降濁，兼以活血行滯。

血府逐瘀湯是活血化瘀的代表方劑之一，阿昔莫司膠囊是煙酸類藥物，屬于B族維生素的擴血管藥物,大劑量使用能起到明顯的降脂作用，臨床廣泛使用的血脂調(diào)節(jié)劑，廣泛用于治療高脂血癥、脂肪肝等疾病，療效顯著。本試驗觀察2種藥物治療氣滯血瘀型膏濁癥患者的治療效果差異，為膏濁癥辨證論治提供更客觀、有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院符合標準患者60例，隨機分為血府逐瘀組30例，阿昔莫司組30例，血府逐瘀組中男16例,女14例；年齡30～70歲；病程2～101個月；其中西醫(yī)診斷高膽固醇血癥10例,高甘油三酯血癥11例,混合型高脂血癥9例；中醫(yī)證候病情輕度3例,中度18例,重度9例。阿昔莫司組男17例,女13例；年齡31～71歲；病程2～90個月；其中西醫(yī)診斷高膽固醇血癥13例，高甘油三酯血癥9例，混合型高脂血癥8例；中醫(yī)證候病情輕度2例,中度18例,重度10例。2組性別、年齡、病程無顯著性差異，2組患者未服用降脂藥物或雖服用但已停藥2周以上。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷：符合2007年《中國成人血脂防治指南》中診斷標準：空腹血清總膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L，或三酰甘油(TG)≥1.69 mmol/L，伴或不伴有高密度脂蛋白(HDL-C)≤0.91 mmol/L，或原有高脂血癥病史,此次血脂達上述標準[3]。中醫(yī)辨證分型標準：采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]“氣滯血瘀證”標準。舌脈：舌質(zhì)紫暗, 或有瘀點、瘀斑。脈沉澀或沉弦，癥狀：胸脅脹痛或胸脅走竄疼痛,心前區(qū)刺痛,心煩不安。

1.3 方法

1.3.1 治療方法血府逐瘀組予血府逐瘀湯治療，按原方原劑制成湯劑，統(tǒng)一煎煮，真空包裝，每劑藥煎煮360 ml，每袋120 ml，每次1袋，每日3次，早、中、晚飯后口服。阿昔莫司組予阿昔莫司膠囊(魯南貝特制藥有限公司0.25 g×24s)，每次0.25 g，早晚各1次，飯后口服。2組療程均為8周，服藥期間不加用其他降脂藥物。

1.3.2 觀察指標血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平；中醫(yī)證候療效；血脂療效。

1.3.3 中醫(yī)證候療效評定標準參考中醫(yī)證候分級量化標準[5]，臨床控制：臨床癥狀、體征改善十分明顯，證候總積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，積分減少<30%。

1.3.4 血脂療效判斷標準臨床控制：治療后血脂檢測恢復正常；顯效：治療后血脂檢測達到以下1項者，TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L；有效：治療后血脂檢測達到以下任何1項者，TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C升高≥0.104但<0.26mmol/L；無效：未達上述標準[6]。以上指標均于用藥后各記錄1次。

1.3.5 統(tǒng)計學方法試量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后各項血脂變化比較2組治療后TC、TG、LDL-C顯著降低且阿昔莫司組降低更明顯,HDL-C略有升高，且阿昔莫司組升高顯著(P<0.01)，說明阿昔莫司組能顯著降低高脂血癥患者血漿TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平,對高脂血癥有更好的調(diào)脂療效。見表1。

表1 2組患者治療前后各項血脂變化比較 (例，

注：組內(nèi)比較，1)P<0.05；組間比較，2)P<0.05

2.2 2組患者降低血脂總療效比較阿昔莫司組總有效率較血府逐瘀組更高，并且差異顯著，說明阿昔莫司調(diào)脂療效更優(yōu)。

表2 2組患者降低血脂總療效比較 (例，%)

注：組間比較，1)P<0.05

2.3 2組患者中醫(yī)證候總療效比較阿昔莫司組總有效率較血府逐瘀組更高，并且差異顯著，說明阿昔莫司改善氣滯血瘀型中醫(yī)證候更優(yōu)。見表3。

3 討論

本試驗結(jié)果顯示阿昔莫司對于血脂各項TC、TG、LDL-C、HDL-C均降低明顯,且較血府逐瘀湯組降低更顯著，對于臨床療效、中醫(yī)證候療效的總有效率分別為86.7%和96.67%。本次試驗結(jié)果表明無論是臨床療效,還是中醫(yī)證候療效, 阿昔莫司組血脂各項指標的降低率、總有效率都表現(xiàn)出明顯高于血府逐瘀組的趨勢。阿昔莫司較血府逐瘀湯對氣滯血瘀型膏濁癥有更好的療效。中醫(yī)學認為膏濁癥的發(fā)生機制主要責之于肝。氣機郁滯、痰瘀內(nèi)阻是其重要病機,因而行氣導滯、活血化瘀是其重要治法。血府逐瘀湯源于王清任所著《醫(yī)林改錯》，由桃仁(炒)、當歸、枳殼(炒)、川芎、柴胡、紅花、牛膝、赤芍、生地黃、桔梗、甘草組成。方中以當歸、川芎、桃仁及牛膝等活血藥為主，輔以柴胡、桔梗解氣滯。現(xiàn)代藥理研究表明其中的當歸能抑制肝臟合成膽固醇,降低血脂，柴胡有明顯的降血脂作用,紅花能擴張冠狀動脈、降低血脂作用[7，8]。

表3 2組患者中醫(yī)證候總療效比較 (例，%)

注：組間比較，1)P<0.05

研究表明氣滯血瘀型膏濁癥的TG往往較其他證型高，同時還伴有VLDL-C、LDL-C都升高的特點[9～11],此對于此型證候者，應采用降脂作用廣泛，同時療效較佳的藥物。阿昔莫司是一種煙酸衍生物，它能夠抑制脂肪分解并減少脂肪組織釋放游離脂肪酸。抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸，致使游離脂肪酸進入肝臟減少，TG合成受阻，與載脂蛋白所形成的VLDL-C相應減少，LDL-C也降低，能激活脂蛋白酯酶，減低VLDL-C和LDL-C，而降低TG和總TC，提高HDL-C水平。主要用于治療高甘油三酯血癥(Ⅳ型)、高膽固醇血癥Ⅱa型及Ⅱb型、Ⅲ型及V型高脂蛋白血癥。尤其對伴有痛風、糖尿病的高脂血癥患者療效較好。對于糖尿病的患者，可以增強胰島素敏感性，有效改善胰島素的抵抗力,還可以抑制低密度脂蛋白，使血液中的甘油三酯和總膽固醇的濃度下降，此外還可以抑制肝脂肪酶活性[12，13]。對于氣滯血瘀型膏濁癥，該藥能較全面地調(diào)酯，尤其是對于TG的合成產(chǎn)生重要影響，顯著降低VLDL-C和LDL-C，而降低TG和總TC，發(fā)揮協(xié)同調(diào)酯作用。根據(jù)本研究提示，對于氣滯血瘀型膏濁癥可以加用阿昔莫司調(diào)酯，為臨床使用提供研究材料。