李本林 王 健 駱敬超

呃逆是喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主癥的病癥[1]。中醫(yī)認(rèn)為該病基本病機(jī)為胃氣上逆，膈氣不利，西醫(yī)則認(rèn)為該病是由橫膈膜痙攣收縮引起的。大多數(shù)的呃逆經(jīng)過(guò)短暫治療癥狀會(huì)消失或明顯的減輕，若呃逆頻繁或持續(xù)48 h以上，則稱(chēng)為頑固性呃逆[2]。從臨床來(lái)看，引起頑固性呃逆的原因較多，腫瘤病人的化療就是常見(jiàn)的原因之一。

化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，由于該類(lèi)藥物的選擇性不強(qiáng)，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的人體細(xì)胞也有很大的損傷，引起一系列的不良反應(yīng)，頑固性呃逆就是常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)。病人一旦出現(xiàn)頑固性呃逆，就會(huì)嚴(yán)重影響飲食、休息、治療，是臨床上一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。中醫(yī)科為解決這一難題，將2016年3月—2019年3月治療的64例頑固性呃逆患者作為研究對(duì)象，開(kāi)展臨床對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料64例頑固性呃逆患者，全部為其他科室要求會(huì)診的患者。這些患者均為住院治療的腫瘤患者，原無(wú)呃逆的癥狀，后在化療過(guò)程中出現(xiàn)，就診科室已對(duì)其呃逆癥狀進(jìn)行了相應(yīng)的治療。觀其治療方法，主要為肌注胃復(fù)安、氯丙嗪、山莨菪堿，效果不明顯，甚至無(wú)效。按隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例頑固性呃逆患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。64例患者中，男37例，女27例；年齡最小者35歲，年齡最大者82歲，平均年齡64歲；呃逆連續(xù)2 d 23例，3 d 17例，4 d 15例，5 d及以上9例。通過(guò)單因素方差分析，2組在性別、年齡、癥狀等參數(shù)方面比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定: 1)喉間頻頻作聲，聲音急而短促，難以自制; 2)常規(guī)治療后呃逆仍持續(xù)，時(shí)間超過(guò) 48 h 者;3)呃逆呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)原無(wú)呃逆的癥狀，后在化療過(guò)程中出現(xiàn)；2)原科室治療效果差或無(wú)效；3)未采取過(guò)中醫(yī)方法治療，現(xiàn)愿意接受者；4)無(wú)山莨菪堿使用禁忌癥。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組口服加味旋覆代赭湯聯(lián)合穴位注射山莨菪堿治療。1)穴位注射山莨菪堿：患者因呃逆癥狀嚴(yán)重，非常痛苦，宜先采取快速緩解呃逆的方法。取內(nèi)關(guān)和足三里，常規(guī)皮膚消毒，取1 ml和5 ml一次性注射器各1支，各抽取山莨菪堿1 ml和5 mg，用1 ml一次性注射器針刺內(nèi)關(guān)穴，用5 ml一次性注射器針刺足三里，刺入后提插捻轉(zhuǎn), 出現(xiàn)酸、脹等得氣感后, 回抽無(wú)血，將藥液注入，注射完畢壓點(diǎn), 創(chuàng)可貼敷貼。治療過(guò)程中，山莨菪堿的藥量可據(jù)病情調(diào)整，并嚴(yán)格觀察患者的反應(yīng)，尤其是山莨菪堿的不良反應(yīng)。3 d為一個(gè)療程，最多2個(gè)療程。3)口服中藥：中藥以旋覆花代赭石湯為基本方加減: 旋覆花12 g, 代赭石30 g, 人參10 g,清半夏9 g, 炙甘草9 g, 白術(shù)20 g,茯苓 10 g, 木香9 g, 枳實(shí)12 g，生姜6 g。藥品采用廣東一方制藥廠生產(chǎn)的袋裝中藥顆粒制劑。使用方法：將上述中藥撕開(kāi)倒入一帶蓋的容器內(nèi)，加入新開(kāi)的熱水約200ml,用筷子攪拌幾下蓋蓋悶泡15 min，待溫度適宜時(shí)，再攪拌均勻，一次服用。服用時(shí)間：呃逆嚴(yán)重的患者，待穴位注射起效后立即服用；發(fā)作有間隔期的患者，在未發(fā)作期內(nèi)服用；癥狀減輕后不影響進(jìn)食的，在飯后半小時(shí)后服用。服用周期：7d為一個(gè)療程，最多2個(gè)療程。3)預(yù)防復(fù)發(fā)方法：預(yù)防復(fù)發(fā)可分2種情況區(qū)別對(duì)待：化療中的患者每日口服加味旋覆代赭湯，直至本次化療結(jié)束；未完成化療周期的患者，在下一次化療前，提前3 d口服加味旋覆代赭湯直至結(jié)束。對(duì)照組口服加味旋覆代赭湯聯(lián)合針灸治療。1)針灸：先取內(nèi)關(guān)、足三里進(jìn)行針灸,7 d為一個(gè)療程，最多2個(gè)療程。2)口服中藥：加味旋覆代赭湯，方法同治療組。3)預(yù)防復(fù)發(fā)方法：同治療組。

1.4.2 觀察指標(biāo)1)觀察2組患者分別使用穴位注射及針灸治療后呃逆開(kāi)始減輕的時(shí)間，以15 min為一節(jié)點(diǎn)，連續(xù)觀察90 min；2)觀察加服中藥后呃逆減輕的程度，分痊愈、顯效、有效和無(wú)效4個(gè)等級(jí)。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將患者的治療效果分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效4個(gè)等級(jí)。痊愈:經(jīng)過(guò)治療, 患者呃逆的癥狀完全消失, 且在4周內(nèi)其病情未復(fù)發(fā)；顯效:經(jīng)過(guò)治療, 患者呃逆的癥狀基本消失,在4周內(nèi)其病情雖偶有發(fā)作, 但持續(xù)的時(shí)間短且無(wú)需治療即可自愈；有效:經(jīng)過(guò)治療, 患者呃逆癥狀持續(xù)的時(shí)間及發(fā)作的次數(shù)與治療前相比明顯減少, 呃逆癥狀每天持續(xù)的時(shí)間≤6 h, 每分鐘呃逆的頻率≤3次；無(wú)效:經(jīng)過(guò)治療, 患者呃逆癥狀發(fā)作的次數(shù)未減少甚至在增多?？傆行? (痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穴位注射和針灸起效時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 2組患者穴位注射和針灸起效時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，P<0.05 ； 時(shí)間為觀察節(jié)點(diǎn)，非真實(shí)起效時(shí)間

2.2 臨床療效見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3 典型病案張某，男，72歲，因咳嗽，吐痰伴有胸悶20余天，加重2 d來(lái)院就診。胸部強(qiáng)化CT示：右上肺癌并肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)及胸膜轉(zhuǎn)移，左肺下葉結(jié)節(jié)，考慮原發(fā)或轉(zhuǎn)移；支氣管鏡病理(右肺上葉前段開(kāi)口處新生物活檢組織)示：小細(xì)胞癌。入院當(dāng)日給予生理鹽水+依托泊苷160 mg/d靜脈輸液，第2天上午繼用該藥，10點(diǎn)左右，病人開(kāi)始出現(xiàn)呃逆的癥狀，10：50肌注甲氧氯普胺10 mg，無(wú)效，呃逆癥狀也越來(lái)越明顯，17:30又肌注山莨菪堿10 mg,效果不明顯，水米難入，夜不能寐，第3日又分時(shí)注射甲氧氯普胺10 mg、山莨菪堿10 mg，呃逆癥狀仍無(wú)改善，病人痛苦不堪，第4日上午8點(diǎn)請(qǐng)中醫(yī)科前去會(huì)診?？滔乱?jiàn)證：病人表情痛苦，呃聲連連，說(shuō)話(huà)聲也不得續(xù)，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈沉弦。初診：呃逆，證屬胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，擬健脾祛痰和胃，降氣平呃。治法：首先取病人右側(cè)(因左手輸液)內(nèi)關(guān)、足三里穴位各注射山莨菪堿5 mg,30 min后，癥狀減輕，1 h后癥狀消失；其次，趁病人無(wú)呃逆之際，口服加味旋覆代赭湯，治療當(dāng)日未復(fù)發(fā)，次日重復(fù)治療無(wú)呃逆出現(xiàn)，后停用穴位注射單服中藥5劑，期間未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無(wú)呃逆之名，其記載的“噦”即包含本病，認(rèn)為噦的病機(jī)為胃氣上逆，病及肺胃。元代朱丹溪始稱(chēng)之為“呃”，《格致余論·呃逆論》云：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也?！泵鞔鷱埦霸肋M(jìn)一步確定呃逆病名，《景岳全書(shū)·雜證謨·呃逆》指出：“然致呃之由，總由氣逆”。至清代李中梓《證治匯補(bǔ)·呃逆》系統(tǒng)提出治療法則：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食滯者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過(guò)多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而挾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)?！敝两袢杂幸欢ǖ闹笇?dǎo)意義。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)化療導(dǎo)致呃逆的正式記載，從當(dāng)下的教課書(shū)中也難以尋及。報(bào)道中的64例患者本無(wú)呃逆癥狀，使用化療藥物后出現(xiàn)該癥狀，故應(yīng)從因藥致病來(lái)考慮。林洪生教授[5]認(rèn)為，化療藥物也是“毒邪”的一種，腫瘤患者在接受化療殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，自身正常的組織細(xì)胞也會(huì)受損，機(jī)體免疫系統(tǒng)也會(huì)遭受不同程度的損傷?！岸拘啊眰苏龤?，形成了虛實(shí)夾雜證，以邪為標(biāo)，虛為本，故防治大法當(dāng)益氣補(bǔ)正虛, 降氣止呃逆。根據(jù)2組對(duì)比結(jié)果，在臨床治療方面，方劑選用旋覆代赭湯為基本方加味，穴位選用內(nèi)關(guān)、足三里，注射的藥物選用山莨菪堿。

旋覆代赭石湯出自張仲景的《傷寒論》，原文：“傷寒發(fā)汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭石湯主之”。在臨床上，使用該方治療呃逆比較廣泛，有關(guān)報(bào)道也不少，正是受同道的啟發(fā)，本報(bào)道也以該方為基本方組成了相對(duì)固定的方劑。旋覆花性溫，通散，可下氣，消痰涎，降逆以除呃；代赭石苦寒，平肝、降胃、鎮(zhèn)沖，尤以降氣血上逆見(jiàn)長(zhǎng)；人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡，健脾滲濕；木香行氣止痛健脾消食；枳實(shí)破氣消積、化痰散痞；清半夏燥濕祛痰、降逆止呃；生姜降逆止嘔；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。其中代赭石在此方中作用重大，量小不能見(jiàn)效，需重用，取其能助旋覆花、清半夏降胃、鎮(zhèn)沖，助人參以輔助正氣，也借其重墜之性以化人參升浮之性?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，旋覆代赭湯能促進(jìn)正常狀態(tài)的小鼠胃排空。旋覆花、黨參、代赭石、對(duì)小鼠胃底條肌收縮具有顯著的促進(jìn)作用[2]。

以傳統(tǒng)的針刺穴位療法治療頑固性呃逆是臨床常用的一種方法，通常取內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴, 與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里, 同時(shí)內(nèi)關(guān)亦為八脈交會(huì)穴之一,與陽(yáng)維脈相通，善治胃、心、胸及情志失和、氣機(jī)阻滯的病變, 可寧神和胃、理氣降逆；足三里[6]是足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，胃腸病主穴，有和胃降逆之功效，治呃逆。針刺治療本病有良好的效果，是因?yàn)楫?dāng)化療藥物導(dǎo)致的膈肌痙攣刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，如患者接受針灸，針刺刺激興奮了相關(guān)穴位深部感受器，產(chǎn)生了神經(jīng)沖動(dòng)，并傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，兩種相異的傳入信號(hào)，在到達(dá)大腦皮層形成感覺(jué)的整個(gè)過(guò)程中，和在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多水平中彼此以一定的方式發(fā)生不同程度的相互作用，由于針灸刺激占優(yōu)勢(shì)，化療藥物對(duì)胃和食道產(chǎn)生刺激就會(huì)受到抑制，這樣就可以減輕或者緩解化療藥物所致的膈肌痙攣[7]。

穴位注射療法是在針灸基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的中西醫(yī)結(jié)合治療方法, 既提供了針刺穴位的經(jīng)絡(luò)效應(yīng), 又發(fā)揮西藥的治療作用。穴位注射療法所注射的藥物為針刺提供了特異性穴位刺激物, 延長(zhǎng)了穴位針刺作用的時(shí)間, 提高了穴位針刺治療的效果。同時(shí), 穴位注射又為藥物提供了一個(gè)特色給藥途徑, 在減少藥物用量、降低藥物不良反應(yīng)的同時(shí)提高了臨床療效[8]。

山莨菪堿為抗膽堿藥，能解除乙酰膽堿所致平滑肌痙攣，也能解除微血管痙攣，改善微循環(huán)、對(duì)胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動(dòng)，是以臨床用來(lái)抗休克，解除內(nèi)臟的絞痛等。隨著研究的不斷深入，人們又有新的發(fā)現(xiàn)：山莨菪堿能抑制大腦皮質(zhì)中樞, 調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能, 阻滯交感神經(jīng)活動(dòng), 減輕迷走神經(jīng)張力增高, 中斷疾病的發(fā)生和發(fā)展[9]；能通過(guò)阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng), 抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)附近的反射中樞而起到緩解呃逆的作用；同時(shí)由于山莨菪堿是M膽堿受體阻斷劑, 可阻斷乙酰膽堿對(duì)M受體的興奮作用,由于其拮抗M受體釋放的作用, 故可松弛平滑肌解除膈肌痙攣, 緩解呃逆[10]。鑒于山莨菪堿具有療效確切、毒性低、不良反應(yīng)少、臨床應(yīng)用安全可靠等優(yōu)點(diǎn), 故臨床選用其作為穴位注射藥物治療頑固性呃逆。

中醫(yī)、西醫(yī)本是不同的理論體系，各自具有不同的特點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展深入以及人們觀念的轉(zhuǎn)變，中西醫(yī)配合診治疑難疾病的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)凸顯。就治療頑固性呃逆而言，現(xiàn)今不再是僅僅依靠傳統(tǒng)的針灸，而是在其基礎(chǔ)上有了新發(fā)展，有關(guān)報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮：范瑞華等[11]采用針刺聯(lián)合甲氧氯普胺雙側(cè)足三里穴位注射治療頑固性膈肌痙攣(呃逆)，結(jié)果顯示，治療組總有效率94.64%，對(duì)照組即單純肌注甲氧氯普胺，總有效率71.42%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；陸清昀[12]用口服加味丁香柿蒂湯聯(lián)合穴位注射山莨菪堿法治療惡性腫瘤相關(guān)性呃逆的有效率為92%；吳房[13]使用甲氧氯普胺及山莨菪堿交替注射足三里、內(nèi)關(guān)穴位，再合用旋覆代赭石湯為基礎(chǔ)方，治療頑固性呃逆50例，總有效率96%。這一結(jié)果說(shuō)明，治療方法的創(chuàng)新是提高療效的必由之路。

本報(bào)道將傳統(tǒng)針灸治療方法，改為穴位注射，其實(shí)是取中醫(yī)之根本，求西醫(yī)之速效，以達(dá)起效快、療效維持時(shí)間長(zhǎng)，以期達(dá)到臨床治愈的目的，故口服加味旋覆代赭湯聯(lián)合穴位注射山莨菪堿治療化療引起的頑固性呃逆具有較高的臨床推廣價(jià)值，值得臨床驗(yàn)證。