張海生 劉 翠 侯宇方 魏 偉 張志俊

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(Diabetic Peripheral N￣e￣u￣r￣o￣p￣a￣t￣h￣y，DPN)是糖尿病最為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，以肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢潰瘍和壞疽等，這些病變除可引起患者身體上的不適外，還可致患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥足浴對(duì)陽(yáng)虛寒凝證DPN患者進(jìn)行干預(yù)治療，觀察治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度及抑郁、焦慮自評(píng)量表評(píng)分的變化，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年5月—2018年12月在山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的DPN陽(yáng)虛寒凝證患者92例，按就診順序，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各46例。治療過(guò)程中，有1例患者合并急性腦梗死，退出治療，最終治療組46例，對(duì)照組45例完成試驗(yàn)。治療組中男性20例，女性26例；年齡40～72歲，平均(58.72±9.00)歲；DPN病程5～26個(gè)月，平均(15.24±4.95)個(gè)月。對(duì)照組中男性21例，女性24例，年齡40～71歲，平均(58.24±9.39)歲；DPN病程7～25個(gè)月，平均(15.33±4.76)個(gè)月。2組在年齡、性別、病程等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]中DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[2]中陽(yáng)虛寒凝證辨證標(biāo)準(zhǔn)：下肢麻木，雙足發(fā)涼，下肢疼痛，神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉緊；3)年齡40～75歲，性別不限；4)能夠依從研究者制定的治療方案和糖尿病飲食；5)3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)其他治療DPN的方法或藥物；6)知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)下肢破潰、感染、糖尿病足或合并嚴(yán)重靜脈曲張等不宜足浴治療者；2)既往有精神疾病史者；3)嚴(yán)重慢性心肺疾病，肝、腎功能不全者；4)對(duì)治療方案中所用藥物過(guò)敏或不能耐受者；5)腦血管疾病后遺癥者及腰椎疾病者；6)癡呆、神志不清及思維判斷能力障礙，不能正確理解、回答問(wèn)題者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組給予糖尿病健康教育，控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)，保持原降壓及調(diào)脂治療方案，采用胰島素控制血糖，使空腹血糖控制在6.0～9.0 mmol/L，餐后2h血糖控制在6.5～10.0 mmol/L；口服甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，0.5mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107) 0.5 mg，3次/d，貝前列素鈉片(北京泰德制藥股份有限公司，20 μg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083588)，20 μg，3次/d；35～40℃溫水足浴30 min，1次/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予中藥足浴方(制川烏10 g，制草烏10 g，紅花10 g，桃仁15 g，乳香10 g，姜黃15 g，雞血藤30 g，桂枝15 g，甘草10 g)足浴治療，將藥物粉碎為粗粉裝入紗布包，加水3 L，文火煎30 min，兌入溫水，藥液保持35～40℃，足浴治療30 min，1次/d。共治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)1)采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[3]評(píng)定患者抑郁狀態(tài)。將量表包含的20個(gè)條目的各個(gè)得分相加得到總分，乘以1.25后四舍五入取整數(shù)，得到標(biāo)準(zhǔn)分。2)采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)[3]判定患者的焦慮狀態(tài)。將量表包含的20個(gè)條目的各個(gè)得分相加得到總分，乘以1.25后四舍五入取整數(shù)，得到標(biāo)準(zhǔn)分。3)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：在本院肌電圖室，由專(zhuān)人使用肌電圖與誘發(fā)電位儀(上海諾誠(chéng)電氣有限公司，NTS-2000型)分別測(cè)定患者治療前后雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛前神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity, MNCV)和腓總神經(jīng)、脛前神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity, SNCV)。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定，顯效:臨床癥狀明顯緩解或消失，NCV提高≥5 m/s；有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)，NCV提高<5m/s；無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善或加重，NCV無(wú)改善?？傆行?有效率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總體療效比較按照療效判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中醫(yī)癥狀改善情況及神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化綜合評(píng)價(jià)，治療組總有效率為76.09%，高于對(duì)照組總有效率53.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者總體療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較治療前，2組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者SAS、SDS評(píng)分均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后，治療組患者SAS、SDS評(píng)分下降明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較

指標(biāo)時(shí)間治療組(46例)對(duì)照組(45例)z值P值SAS評(píng)分治療前55.22±4.2855.16±5.13-0.4390.661治療后41.30±7.991)48.07±7.761)-3.8990.000SDS評(píng)分治療前57.57±8.1957.67±9.37-0.2540.799治療后43.50±8.071)51.82±9.361)-4.4590.000

注：與治療前比較,1)P<0.01

2.3 2組患者治療前后脛前神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV、SNCV比較治療前,2組脛前神經(jīng)及腓總神經(jīng)MNCV、SNCV比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組脛前神經(jīng)及腓總神經(jīng)MNCV、SNCV較治療前明顯提高(P<0.01)；治療后，治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

指標(biāo)時(shí)間治療組(46例)對(duì)照組(45例) t值P值脛前神經(jīng)MNCV治療前41.14±2.3240.79±2.260.7370.463治療后50.17±2.721)47.05±3.101)5.0980.000SNCV治療前39.64±1.6439.90±1.62-0.7800.437治療后46.50±2.391)43.49±2.871)5.4420.000腓總神經(jīng)MNCV治療前40.85±2.2540.89±2.06-0.0880.930治療后47.25±5.241)44.12±2.301)3.6670.000SNCV治療前40.27±1.8940.55±2.92-0.7010.485治療后48.55±2.921)44.62±2.381)7.0040.000

注：與治療前比較,1)P<0.01

3 討論

糖尿病患者因長(zhǎng)期疾病折磨困擾，需終身藥物維持治療，存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重以及對(duì)心腦血管慢性并發(fā)癥擔(dān)心等不良因素，每易發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒，1999年WHO報(bào)告顯示[5]，糖尿病抑郁患病率高達(dá)21.8%～60.8%，為健康人群的3倍以上。作為糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，DPN患者由于病程長(zhǎng)，存在肢體麻木、疼痛等不良刺激，往往更易發(fā)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，尚淑玲等[6]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在診斷的121例DPN患者中合并抑郁情緒者占47.9%，合并焦慮情緒者占33.1%。焦慮抑郁等負(fù)性情緒不僅加重患者麻木、疼痛癥狀，給患者日常生活帶來(lái)巨大困擾，還能影響血糖控制，加重糖尿病，使DPN纏綿難愈。

DPN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病痹證”的范疇，每因糖尿病日久不愈，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛失充為本，以瘀血、痰濁、寒凝阻絡(luò)為標(biāo)[7]。范冠杰等[8]研究發(fā)現(xiàn)，本病病機(jī)遵循氣陰兩虛-肝腎陰虛-腎陽(yáng)虧虛演變規(guī)律，久病傷腎，陰損及陽(yáng)，病程長(zhǎng)者以腎陽(yáng)虧虛為多見(jiàn)。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，脾陽(yáng)不足，氣血化生乏源，不能濡養(yǎng)四末；陽(yáng)虛衛(wèi)外不固，寒濕之邪外侵，痹阻脈絡(luò)，則四肢失于溫養(yǎng)，而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常等癥。近年來(lái)研究也證實(shí)[9,10]，糖尿病病久致陰陽(yáng)兩傷，而出現(xiàn)陽(yáng)虛寒凝是DPN常見(jiàn)病機(jī)之一，正如《靈樞·本臟》云:“腎氣不足，腎陽(yáng)衰微，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，則四肢厥逆不溫，陽(yáng)不化氣，四肢失濡。”故本病治療當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痹為法。

足浴方中君以制川烏、制草烏辛熱溫通、散寒通絡(luò)止痛；臣以辛溫之紅花、桃仁活血祛瘀、通經(jīng)止痛，配既能入血分又入氣分之乳香、姜黃辛散溫通，活血行氣，以加強(qiáng)君藥溫通止痛之功；佐以雞血藤養(yǎng)血行血、舒筋活絡(luò)，桂枝辛香走竄，可溫通經(jīng)脈，又具開(kāi)泄腠理之功，可打開(kāi)皮膚通道，有促進(jìn)藥物吸收作用；使以甘草調(diào)和諸藥，全方具溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)之功。中藥足浴具有藥物透皮吸收、溫?zé)嶙饔梦锢泶碳ひ约敖?jīng)絡(luò)穴位刺激等多重作用。足浴過(guò)程中,藥物有效成分可依靠溫?zé)嶙饔弥苯油钙B透，使藥物不通過(guò)“肝腸循環(huán)”直達(dá)病所，直接作用于足浴部位，起到改善局部血液循環(huán)及修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷作用，從而達(dá)到減輕下肢麻木、疼痛等癥狀之目的。足部腧穴眾多，還是足三陰、足三陽(yáng)經(jīng)的起止點(diǎn)，溫?zé)崴幬镒阍】芍苯哟碳ぷ悴侩蜓ǎ⑼ń?jīng)絡(luò)循行而通達(dá)于全身臟腑組織，起到行氣血，調(diào)臟腑，改善各臟腑器官整體功能的作用,使氣血沖和，陰陽(yáng)平衡，情志調(diào)暢，患者焦慮、抑郁情緒得以改善。另外，有研究顯示[11]中藥足浴還能通過(guò)訓(xùn)練下丘腦的控制中樞，有效地降低中樞和交感神經(jīng)的喚醒水平，控制植物神經(jīng)支配的生理功能，不同程度地改善和增強(qiáng)了大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能,起到放松疏導(dǎo)作用，調(diào)節(jié)情緒。

本研究表明，治療后，2組患者腓總神經(jīng)、脛前神經(jīng)的MNCV和SNCV、SAS、SDS評(píng)分較治療前均有明顯改善(P<0.01)。甲鈷胺及貝前列素鈉均是臨床治療DPN的常用藥物，甲鈷胺能夠促進(jìn)神經(jīng)髓鞘主要成分卵磷脂的合成，它還是蛋氨酸合成酶的輔酶, 在神經(jīng)軸突結(jié)構(gòu)蛋白合成中起重要作用，應(yīng)用甲鈷胺治療DPN，能促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，減輕患者臨床癥狀[12]；貝前列素鈉能改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加神經(jīng)周?chē)苎鞴嘧⒆饔?，從而治療DPN[13]。兩藥無(wú)直接改善焦慮、抑郁情緒作用，但治療后患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善，臨床癥狀減輕對(duì)改善患者焦慮、抑郁不良情緒起到良性促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果還顯示，治療組患者在總體療效及各項(xiàng)指標(biāo)上均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明中藥足浴能有效改善DPN患者臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及焦慮、抑郁情緒。其減輕焦慮抑郁情緒作用考慮與中藥足浴能進(jìn)一步改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度和臨床癥狀以及中藥足浴通過(guò)對(duì)足部穴位、經(jīng)絡(luò)刺激作用，能夠調(diào)暢氣血，使臟腑功能平和等因素有關(guān)。