蔡金表 莊智勇 黃阿勇 梁建華 李藝飛

上肢周圍神經(jīng)來源于臂叢，主要由頸神經(jīng)、胸神經(jīng)支配，在整個(gè)外周神經(jīng)中路程比較長且復(fù)雜，患者受傷后不易發(fā)現(xiàn)其損傷，容易造成臨床誤診或漏診，若治療方式不當(dāng)，將有可能影響到患者的上肢神經(jīng)功能恢復(fù)，使其正常生活質(zhì)量大打折扣[1，2]。為進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，提高其預(yù)后質(zhì)量，本研究將顯微鏡外科技術(shù)及中醫(yī)中藥療法聯(lián)合治療上肢周圍神經(jīng)損傷患者，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇取我院收治的102例上肢周圍神經(jīng)損傷患者(2016年11月—2019年3月)作為研究對(duì)象，將他們按照雙色球分配的方法隨機(jī)分配至對(duì)照組和觀察組，每組51例。其中對(duì)照組男性28例，女性23例；年齡4～66歲，年齡均值(33.11±5.78)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～11h，平均時(shí)間為(5.14±1.25)h；致傷原因：交通意外∶銳器割傷∶鉸軋傷∶穿刺傷=15∶19∶8∶9；神經(jīng)斷裂情況：不完全斷裂∶完全斷裂=26∶25；神經(jīng)損傷位置：尺神經(jīng)損傷∶橈神經(jīng)損傷∶正中神經(jīng)損傷=16∶18∶17。觀察組男性27例，女性24例；年齡3～68歲，年齡均值(33.23±5.82)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～12h，平均時(shí)間為(5.16±1.27)h；致傷原因：交通意外∶銳器割傷∶鉸軋傷∶穿刺傷=14∶18∶9∶10；神經(jīng)斷裂情況：不完全斷裂∶完全斷裂=28∶23；神經(jīng)損傷位置：尺神經(jīng)損傷∶橈神經(jīng)損傷∶正中神經(jīng)損傷=18∶19∶14。2組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比，P>0.05。本文所選患者及其家屬均已知曉本研究并自愿配合治療，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 治療方法2組患者入院之初均給予常規(guī)的清創(chuàng)、止血、縫合、外固定、抗感染等治療，待其病情穩(wěn)定后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)上實(shí)施外科神經(jīng)修復(fù)技術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組給予顯微鏡外科神經(jīng)修復(fù)治療。在顯微鏡的幫助下嚴(yán)格按照神經(jīng)外膜滋養(yǎng)血管的走向進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)合，若患者的神經(jīng)斷端不夠整齊，則將其修整至遠(yuǎn)、近端神經(jīng)束位置恢復(fù)正常，選擇9個(gè)0尼龍線在神經(jīng)斷端無張力的情況下進(jìn)行縫合，保證針線從神經(jīng)斷端外膜及其附近束膜穿過另一斷端對(duì)應(yīng)位置的束膜及其附近外膜，根據(jù)每條神經(jīng)的實(shí)際粗細(xì)情況給予4～12針的縫合。若患者神經(jīng)損傷程度較高，則可在顯微鏡的幫助下通過9個(gè)0尼龍線將截成數(shù)段的腓腸神經(jīng)進(jìn)行電纜式神經(jīng)縫合，將移植后的神經(jīng)安置在血流豐富的組織床，并在其周圍滴加少量玻璃酸鈉以避免發(fā)生粘連。術(shù)后使用石膏對(duì)其術(shù)肢進(jìn)行外固定(固定4周)，并在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)的上肢功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組給予顯微鏡外科神經(jīng)修復(fù)+中藥治療。觀察組患者在實(shí)施顯微鏡外科神經(jīng)修復(fù)治療(方法如同對(duì)照組)后第2日增加中藥補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行治療，其基礎(chǔ)藥方為：黃芪60 g，黨參20 g，丹參20 g，雞血藤15 g，全當(dāng)歸10 g，川芎10 g，地龍10 g，桃仁10 g，赤芍8 g，紅花5 g，生甘草5 g。將以上藥材加水煎煮后分早晚2次溫服，可根據(jù)患者實(shí)際病情服用10～30周[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況通過中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)對(duì)上肢周圍神經(jīng)功能的評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括肌力、外形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺恢復(fù)、后遺癥狀、工作能力6部分，分值為0～100分，可將其劃分為差、可、良、優(yōu)4個(gè)等級(jí)，其中69分以下為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)[4]。

1.3.2 感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況通過英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)感覺、運(yùn)動(dòng)功能綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)2組患者術(shù)后感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，其中感覺功能評(píng)分分級(jí)包括S0(神經(jīng)支配區(qū)域深、淺感覺消失)、S1(皮膚深痛覺恢復(fù))、S2(支配區(qū)淺感覺、觸覺輕微恢復(fù))、S3(皮膚痛覺、觸覺恢復(fù)且無感覺過敏)、S4(皮膚感覺完全恢復(fù)正常)5個(gè)等級(jí)，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分級(jí)包括M0(肌肉沒有收縮反應(yīng))、M1(近端肌肉可見收縮)、M2(遠(yuǎn)、近端肌肉可見收縮)、M3(重要肌肉可抗阻力收縮)、M4(可進(jìn)行獨(dú)立或協(xié)同運(yùn)動(dòng))、M5(完全恢復(fù)正常)6個(gè)等級(jí)[5，6]?？蓪⑵涓杏X、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為差、可、良、優(yōu)4個(gè)等級(jí)，其中≤S1、M1為差，S2、M2為可，S3、M3為良，≥S4、M4為優(yōu)。

1.3.3 治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)包括傳遞速度及波幅2項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比對(duì)照組患者神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率為74.51%，明顯低于觀察組的90.20%，P<0.05。見表1。

表1 2組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況對(duì)比對(duì)照組患者感覺為S3級(jí)以上人數(shù)有36例(70.59%)，運(yùn)動(dòng)為M3級(jí)以上人數(shù)有37例(72.55%)；觀察組患者感覺為S3級(jí)以上人數(shù)有48例(94.12%)，運(yùn)動(dòng)為M3級(jí)以上人數(shù)有47例(92.16%)。2組患者的感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比，差異明顯，P<0.05。

2.3 2組患者治療前后神經(jīng)電生理指標(biāo)對(duì)比治療前2組患者的傳導(dǎo)速度及波幅對(duì)比，差異不明顯，P>0.05；治療后2組患者的傳導(dǎo)速度及波幅對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表2。

表3 2組患者治療前后的神經(jīng)電生理指標(biāo)對(duì)比 (例，

3 討論

周圍神經(jīng)損傷是指由各種原因造成的某神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)等方面的功能障礙，一般按照其致傷原因可分為牽拉損傷、壓迫性損傷、火器傷、缺血性損傷等[7]。近年來，隨著我國各類交通意外與利器傷害事件發(fā)生率的不斷上升，患者出現(xiàn)上肢周圍神經(jīng)損傷的概率也不斷增加。一般來說，上肢周圍神經(jīng)損傷患者多合并其他組織損傷，部分患者還存在過外傷史，若上肢神經(jīng)長時(shí)間受到壓迫，則其缺血缺氧情況會(huì)愈加嚴(yán)重，有可能導(dǎo)致患者上肢畸形甚至是功能障礙，進(jìn)而影響其正常生活與工作[8]。

隨著顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，借助顯微鏡的外科手術(shù)可以比較清晰地觀察到患者的受傷位置及周圍神經(jīng)損傷程度，有助于更好地對(duì)神經(jīng)斷端進(jìn)行無張力修補(bǔ)，使其感覺、運(yùn)動(dòng)功能更快恢復(fù)。在中醫(yī)學(xué)中，上肢周圍神經(jīng)損傷屬于“瘺證”的范疇，主要是由于經(jīng)絡(luò)受阻、瘀血阻滯導(dǎo)致，因此治療應(yīng)以舒筋通絡(luò)、活血養(yǎng)筋為主[9]。補(bǔ)陽還五湯內(nèi)含藥材中黃芪可補(bǔ)氣行血，全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎等藥可活血祛瘀，雞血藤可疏經(jīng)通絡(luò)，黨參可益氣補(bǔ)脾，地龍可通絡(luò)活血，將它們聯(lián)合起來應(yīng)用至周圍神經(jīng)損傷患者的治療中可共同起到改善微循環(huán)，促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的效果[10]。由本研究結(jié)果可知，相較于對(duì)照組，觀察組患者神經(jīng)功能、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率和神經(jīng)電生理指標(biāo)改善程度更高，說明中西醫(yī)2種療法聯(lián)合使用可進(jìn)一步改善患者的臨床療效及預(yù)后。

總而言之，對(duì)上肢周圍神經(jīng)損傷患者實(shí)施顯微鏡外科技術(shù)聯(lián)合中藥補(bǔ)陽還五湯可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀，使其神經(jīng)功能恢復(fù)加快，值得大力推廣。