王 潔，王鑫璐，顧嬌嬌，李 鶴

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

女性產(chǎn)后易發(fā)生盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)[1]和腹直肌分離(diastasis of the rectus abdominis, DRA)[2]。PFD為各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱、損傷所致疾病，主要包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙等。DRA則指腹部兩側(cè)腹直肌沿腹白線異常分離，表現(xiàn)為腹直肌間距(inter-rectus distance, IRD)異常增加，導(dǎo)致腹部肌肉組織松弛、膨隆[3]。盆腹腔肌肉結(jié)構(gòu)共同維持盆腹腔臟器結(jié)構(gòu)的正常功能，妊娠期由于激素水平變化及盆腹腔壓力升高等影響，腹直肌及盆底肌肉狀態(tài)改變，肌肉易損傷。當(dāng)發(fā)生DRA時，腹部肌肉力量較弱，當(dāng)盆底肌肉組織收縮時，腹直肌不能有效發(fā)揮協(xié)同作用，可能削減盆底肌肉力量[4]，并發(fā)PFD。本研究探討超聲檢查評估產(chǎn)后早期女性腹直肌及盆底結(jié)構(gòu)與功能的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2019年7月于我院行超聲檢查的產(chǎn)后6～8周初產(chǎn)婦102例，年齡23～40歲，平均(29.9±3.4)歲，順產(chǎn)75例，剖宮產(chǎn)27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、孕足月且無器械助產(chǎn)的初產(chǎn)婦；②既往無腹腔及盆腔手術(shù)史、慢性咳嗽史、激素替代治療史，目前無泌尿系感染。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona8超聲診斷儀，三維容積探頭，探頭頻率1.8～8.2 MHz；L14-5WU探頭，探頭頻率4.0～14.0 MHz。所有入選者均接受經(jīng)會陰二維/四維盆底超聲檢查和腹部超聲檢查，檢查前均接受收縮肛門(簡稱縮肛)、瓦氏動作、Head-Lift動作等訓(xùn)練指導(dǎo)。

首先行經(jīng)會陰超聲檢查，三維容積探頭，分別獲得靜息和最大縮肛狀態(tài)、瓦氏動作下盆底結(jié)構(gòu)的二維和四維聲像圖，二維聲像圖評估尿道內(nèi)口開放及盆腔臟器脫垂情況，四維聲像圖評估肛提肌功能，測量最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積(圖1)，測量3次取平均值。盆底組織異常超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：最大瓦氏動作時，膀胱最低點(diǎn)低于參考線(以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線)水平提示膀胱膨出；子宮頸最低點(diǎn)低于參考線水平提示子宮脫垂；直腸壺腹部低于參考線水平提示會陰體過度運(yùn)動；直腸前壁呈指狀凸入陰道后壁提示直腸膨出；將尿道內(nèi)口開放、膀胱膨出、子宮脫垂、會陰體過度運(yùn)動、直腸膨出均判定為盆底組織異常(即PFD)。在四維Render模式下顯示最大瓦氏動作下肛提肌裂孔圖像，沿恥骨、肛提肌內(nèi)側(cè)緣描記肛提肌裂孔面積。

而后行經(jīng)腹超聲檢查，L14-5WU探頭，測量IRD。分別于靜息狀態(tài)及Head-Lift狀態(tài)下動態(tài)確定腹直肌內(nèi)側(cè)緣，而后分別測量靜息狀態(tài)下臍、臍上3 cm及臍下3 cm水平IRD，即從高回聲筋膜和低回聲腹直肌之間的內(nèi)側(cè)邊界開始，至對側(cè)腹直肌與周圍筋膜之間內(nèi)側(cè)邊界的距離(圖2)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析觀察最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積與IRD的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 測量最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積 圖2 PFD患者，女，28歲，臍水平IRD測量 A.靜息狀態(tài)下IRD為30.80 mm； B.Head-Lift狀態(tài)下IRD為24.60 mm

2 結(jié)果

102名產(chǎn)婦中，47名盆底未見明顯異常(47/102，46.08%，無PFD組)；55例診斷為PFD(55/102，53.92%，PFD組)，其中膀胱膨出54例、尿道內(nèi)口開放8例、子宮脫垂32例、會陰體過度運(yùn)動28例、直腸膨出3例。無PFD組：順產(chǎn)35名，剖宮產(chǎn)12名，年齡23～36歲、平均(30.6±3.5)歲，平均身高(163.36±4.50)cm，分娩前平均體質(zhì)量(57.66±6.68)kg，分娩后(超聲檢查時)平均體質(zhì)量(61.63±7.84)kg；胎兒出生體質(zhì)量均<4 kg，平均出生體質(zhì)量(3.24±0.38)kg。PFD組：順產(chǎn)40例，剖宮產(chǎn)15例，年齡25～40歲、平均(29.3±3.3)歲，平均身高(163.02±3.71)cm，分娩前平均體質(zhì)量(56.73±7.31)kg，分娩后(超聲檢查時)平均體質(zhì)量(60.47±7.78)kg；胎兒出生體質(zhì)量均<4 kg，平均出生體質(zhì)量(3.33±0.37)kg。無PFD組與PFD組產(chǎn)婦分娩方式(χ2=0.04，P=0.84)、年齡(t=1.84，P=0.07)、身高(t=0.42，P=0.67)、分娩前(t=0.67，P=0.51)及分娩后(t=0.75，P=0.45)體質(zhì)量、胎兒出生體質(zhì)量(t=1.21，P=0.09)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

無PFD組最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積為(14.52±2.72)cm2，PFD組(22.78±5.51)cm2，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.81，P<0.05)。無PFD組臍水平IRD小于PFD組(P<0.01)，2組臍上3 cm及臍下3 cm水平IRD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

產(chǎn)婦最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積與臍水平IRD呈正相關(guān)(rs=0.42，P<0.01)。

表1 無PFD組與PFD組臍、臍上3 cm及臍下3 cm水平IRD比較(±s)

表1 無PFD組與PFD組臍、臍上3 cm及臍下3 cm水平IRD比較(±s)

組別IRD(mm)臍臍上3cm處臍下3cm處無PFD組(n=47)27.20±9.0824.73±7.8820.36±7.18PFD組(n=55)34.57±9.0827.33±10.2720.50±7.93t值4.081.410.09P值<0.010.160.93

3 討論

IRD可直接反映DRA情況，超聲檢查被認(rèn)為是非侵入性評估DRA的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)[6]多以IRD>2 cm判定DRA，臨床通常以IRD>2個手指寬度來定義DRA。在女性妊娠及其產(chǎn)后管理期間，DRA常被忽視，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和人們對健康生活的追求，DRA越來越受到醫(yī)療工作者的關(guān)注。關(guān)于DRA的發(fā)生發(fā)展因素目前尚未明確，但DRA多發(fā)生于妊娠及產(chǎn)后期，推測其發(fā)生可能與妊娠相關(guān)。既往文獻(xiàn)[7-8]報道，妊娠第35周時DRA患病率達(dá)100%，產(chǎn)后6個月時患病率為39%，產(chǎn)后12個月時為33%。

腹直肌是腹壁重要的肌肉結(jié)構(gòu)，位于腹前壁正中線的兩側(cè)，內(nèi)側(cè)以腹白線相隔，使腹部臟器位置不受重力變化和相鄰腔室壓力增加影響，同時維持脊柱、骨盆、腹壓穩(wěn)定性，協(xié)助呼吸、排便、分娩等正常生理功能。孕產(chǎn)期女性的膠原纖維在雌、孕激素的影響下,為了適應(yīng)分娩的需要，會逐漸擴(kuò)張伸展，肌力減弱，同時逐漸增大的胎兒和子宮對盆底肌組織和腹直肌長期壓迫，造成肌肉組織、血管和神經(jīng)損傷，破壞其盆腹腔器官的支持系統(tǒng)。另一方面由于腹肌過度伸展，使力學(xué)矢量減小，兩側(cè)腹直肌自腹白線位置向兩側(cè)分離，IRD異常增大，使腹部肌肉力量及支撐功能減弱，其他臨近部位肌肉群超負(fù)荷工作，導(dǎo)致患者腰、背部疼痛，盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低，嚴(yán)重者導(dǎo)致盆腹腔臟器移位等[9]。關(guān)于DRA在PFD中的作用，尚未完全明確。既往研究[10]認(rèn)為，產(chǎn)后6～8周有無DRA產(chǎn)婦中，盆腔器官脫垂和尿失禁的發(fā)生率無明顯差異，而本研究表明IRD增加可能會使盆底結(jié)構(gòu)與功能受到不良影響，原因可能為DRA診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。

相關(guān)文獻(xiàn)[11]報道，相對于無DRA產(chǎn)婦，DRA產(chǎn)婦年齡更大、胎次更多、盆底肌肉更松弛，約66%的DRA患者中至少有1種PFD相關(guān)癥狀(尿道內(nèi)口開放、膀胱膨出、子宮脫垂、會陰體過度運(yùn)動或直腸膨出)。既往文獻(xiàn)[12]報道，DRA最常見發(fā)生部位為臍水平，本研究中PFD組產(chǎn)婦臍水平IRD明顯大于無PFD組，2組臍上3 cm及臍下3 cm水平IRD差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示產(chǎn)科因素(妊娠及分娩)對于臍水平腹直肌的影響更大，DRA尤其是臍水平DRA影響盆底肌肉的支持功能，可能促進(jìn)PFD發(fā)生。

約45%的產(chǎn)后女性患有PFD，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[13]。肛提肌是封閉骨盆出口的一組寬厚扁平肌群，在盆底支持結(jié)構(gòu)中發(fā)揮最為重要的作用，其損傷被認(rèn)為是PFD的主要病因。在盆底結(jié)構(gòu)中，由肛提肌和左右恥骨支共同形成肛提肌裂孔，其大小可反映肛提肌的順應(yīng)性和彈性，瓦氏動作下能更好地反映發(fā)生FPD時盆底結(jié)構(gòu)狀態(tài)[14]。經(jīng)會陰盆底二維/四維超聲可有效評估產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能，已成為診斷女性PFD的首選檢查方法。本研究比較盆底功能正常產(chǎn)后早期女性(無PFD組)與患有PFD的產(chǎn)后早期女性(PFD組)在最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積，結(jié)果顯示PFD組肛提肌裂孔面積顯著大于無PFD組，表明PFD患者肛提肌功能減弱。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，臍水平IRD與最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積呈正相關(guān)，即臍水平IRD增大可能影響盆底肌肉功能，促進(jìn)產(chǎn)后PFD發(fā)生。

本研究的局限性：①單中心研究，且樣本量相對不足；②產(chǎn)后隨訪時間較短，對于產(chǎn)后遠(yuǎn)期IRD與PFD的關(guān)系尚需觀察。

綜上所述，經(jīng)會陰二維/四維盆底超聲檢查聯(lián)合腹部超聲檢查可用于評估女性產(chǎn)后腹直肌及盆底結(jié)構(gòu)與功能；IRD增加可能對女性盆底結(jié)構(gòu)與功能造成不良影響。