張艷霞 王喜明 翟清華 鄭蔚

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450014

主動(dòng)脈夾層是心血管外科的常見病之一，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)，以Stanford A型主動(dòng)脈夾層為常見[1-2]。近年隨著體外循環(huán)技術(shù)、麻醉、外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率、病死率均有明顯下降，但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率仍居高不下，增加了治療及護(hù)理難度，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。本研究旨在總結(jié)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016-08—2018-12間在我科治療的64例Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者為研究對(duì)象。其中，男42例，女22例；年齡(46.18±10.52)歲。20例患者術(shù)前合并原發(fā)性高血壓。發(fā)病時(shí)間4 h～27 d。臨床表現(xiàn)：胸背部撕裂樣疼痛48例，胸悶而無(wú)胸痛8例，上腹部疼痛合并急腹癥癥狀7例，跛行、疼痛、左下肢麻木2例。術(shù)前均行心臟彩超、腦動(dòng)脈血管成像、主動(dòng)脈彩超和CT檢查，明確主動(dòng)脈夾層病變情況，評(píng)估椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)、頸內(nèi)動(dòng)脈血供情況。在全身麻醉深低溫停循環(huán)下行升主動(dòng)脈根部置換術(shù)(Carbrol)+主動(dòng)脈弓置換6例，帶瓣升主動(dòng)脈置換(Bentall)+主動(dòng)脈弓置換18例，升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換40例。

1.3術(shù)后護(hù)理方法

1.3.1 病情監(jiān)測(cè)[4](1)患者回到重癥監(jiān)護(hù)室，未蘇醒時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其精神狀態(tài)、意識(shí)；密切觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射、瞳孔大小，1次/h?；颊咛K醒后，囑其行伸舌、握手、睜眼等動(dòng)作，以警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(OAAS)評(píng)估其意識(shí)分級(jí)評(píng)分。OAAS>3分，則匯報(bào)管床醫(yī)生并在4 h后復(fù)評(píng)。發(fā)生蘇醒延遲及精神癥狀的患者OAAS評(píng)分均為4分。腦梗死、腦出血、偏癱、失語(yǔ)及未蘇醒患者OAAS評(píng)分均>4分。(2)密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率。應(yīng)用艾司洛爾、烏拉地爾、鹽酸尼卡地平、硝普鈉等藥物微量泵泵入，將收縮壓控制在90～110 mmHg。停藥后肝素鹽水封管。(3)注重皮溫、色澤及疼痛反應(yīng)等肢體血供情況。對(duì)皮溫降低及感知覺遲鈍的患者給予保暖措施和應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。

1.3.2 肢體功能鍛煉[5]術(shù)后由于低血壓、盜血綜合征、臂叢神經(jīng)損傷、側(cè)支血管代償功能不足等原因，會(huì)影響患者肌力恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練(共8個(gè)步驟，包括肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋上舉式、肘關(guān)節(jié)屈伸式、腕關(guān)節(jié)掌屈指屈式、手指關(guān)節(jié)屈曲伸直式、髖關(guān)節(jié)屈曲伸直式、膝關(guān)節(jié)屈曲伸直式、內(nèi)外旋踝式、足趾關(guān)節(jié)內(nèi)翻外翻法式)。有研究顯示，早期肢體的主被動(dòng)訓(xùn)練可有效預(yù)防肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)[6]。

1.3.3 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理[7]術(shù)后由于心肺功能尚未恢復(fù)正常，以及呼吸機(jī)的應(yīng)用、環(huán)境刺激、藥物作用和疼痛的影響，均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，影響患者術(shù)后康復(fù)。故應(yīng)遵醫(yī)囑采取一系列鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施，并以躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)判斷鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。分值-5～4。0分表示平靜，<0分為鎮(zhèn)靜，>0分為躁動(dòng)，目標(biāo)控制在±1分，最好為0分。以危重癥患者疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)估患者疼痛情況。>4分，可遵醫(yī)囑予以丙泊酚持續(xù)微量止痛泵，控制在3分以下。

1.3.3 安全護(hù)理 部分患者可出現(xiàn)多疑、躁動(dòng)等精神癥狀，依從性較差，易發(fā)生吸氧管、胃管、橈動(dòng)脈穿刺管等分管道的非計(jì)劃拔脫和皮膚擦傷。因此，對(duì)于出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，可遵醫(yī)囑靜注氟哌啶醇5 mg，2次/d。對(duì)預(yù)判有傷人傾向、拒絕治療、被害妄想、多疑的患者，遵醫(yī)囑給予地西泮或丙泊酚。必要時(shí)在告知家屬的基礎(chǔ)上應(yīng)用約束帶，以預(yù)防跌倒、墜床，以及各種管道拔脫。

1.3.4 加濕加溫吸氧 患者拔管后采用加熱呼吸管道(RT308)+加溫濕化裝置(MR850)。吸入氣體溫度控制在37 ℃左右。加濕吸氧可稀釋痰液，改善黏液纖毛清理功能，促使痰液咳出。指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，翻身拍背(每隔2 h進(jìn)行1次)，必要時(shí)吸痰。采取坐位或半坐位耐心喂食，并評(píng)估患者吞咽功能，避免發(fā)生誤吸。

1.3.5 保持監(jiān)護(hù)室安靜舒適 各種儀器的聲音會(huì)導(dǎo)致患者生理及心理不適，使其出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁等負(fù)性情緒[8]。故應(yīng)給予患者耐心解釋，消除患者畏懼情緒。盡量降低醫(yī)務(wù)人員談話聲音及各種儀器產(chǎn)生的噪聲，調(diào)節(jié)儀器報(bào)警音量。合理安排治療及護(hù)理時(shí)間，減少醫(yī)護(hù)操作對(duì)患者的影響，安排家屬定期探視，幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，以保證患者的睡眠質(zhì)量。

2 結(jié)果

本組64例患者經(jīng)手術(shù)及護(hù)理后治愈61例，其中發(fā)生腦出血2例、腦梗死2例，蘇醒延遲2例，均經(jīng)治療和護(hù)理后痊愈。死亡2例，自動(dòng)出院1例。未發(fā)生非計(jì)劃外脫管、皮膚擦傷、墜床等與護(hù)理有關(guān)的不良事件。

3 小結(jié)

StanfordA型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫精神癥狀，降低依從性，增加護(hù)理不良事件的發(fā)生率，而影響術(shù)后恢復(fù)。因此，手術(shù)后應(yīng)注重血壓監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，以及做好呼吸道、安全及環(huán)境管理護(hù)理，預(yù)防發(fā)生不良事件；同時(shí)科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。