孫健 韓曉峰 戴士峰 尹向輝

河北唐山市第二醫(yī)院 唐山 063000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎( KOA)是一種隨著關(guān)節(jié)軟骨磨損而出現(xiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，但仍有3.5%的成年患者有發(fā)展為加速型關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，針對不同年齡和疾病不同發(fā)展階段，選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。 脛骨高位截骨術(shù)(HTO)最早在1958年由Jackson[3]用于治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)畸形，隨后又被用于治療膝關(guān)節(jié)炎。1965年以后Coventry等[4]指出，HTO可作為治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)炎的有效方法，但關(guān)于生存率的效果仍有爭議，Polat[5]等報(bào)道HTO術(shù)后5 a生存率為93.4%、10 a生存率為71.2%、15 a生存率為66%，需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)的翻修手術(shù)占16%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%。文獻(xiàn)資料表明，HTO的生存率和翻修與術(shù)后并發(fā)癥有很大關(guān)系[6]。臨床常見的并發(fā)癥包括：力線矯正不良、不愈合或延遲愈合、骨折、神經(jīng)血管損傷、感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等。本文就近年來HTO術(shù)后并發(fā)癥的研究資料作一綜述。

1 常見并發(fā)癥

1.1力線矯正不良

1.1.1 HTO手術(shù)原理 HTO通過矯正患者下肢力線，把膝關(guān)節(jié)負(fù)重位點(diǎn)從內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，避免膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步惡化[7]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為矯正后的力線應(yīng)通過 Fujisawa 點(diǎn)，即從脛骨平臺內(nèi)側(cè)向外側(cè)測量時(shí)，力線從脛骨平臺約 62.5% 的點(diǎn)通過。但下肢力線矯正不良仍為HTO發(fā)生率較高的術(shù)后并發(fā)癥。Mathews等[8]研究發(fā)現(xiàn)約18%的HTO患者術(shù)后14年內(nèi)出現(xiàn)部分或全部內(nèi)翻畸形。Seo等[9]對169名患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后矯正丟失占2.4%。至于過度矯正下肢力線的情況尚未見到權(quán)威報(bào)道，因此研究多推薦以過度糾正下肢力線來達(dá)到良好的手術(shù)效果。至于過度糾正多少度仍然存在爭議，Install等[10]推薦HTO術(shù)后股脛角(FTA)最理想為165°～170°(膝外翻10°～15)，Antonescu[11]認(rèn)為最理想的FTA 角度為 168°～171°(膝外翻 9°～12°)。對于這種不確定性的爭論，不合適的截骨處理方式就會(huì)導(dǎo)致下肢力線糾正不足或過度矯正。前者不能減輕內(nèi)側(cè)間室壓力致使膝內(nèi)側(cè)疼痛無法有效緩解甚至導(dǎo)致手術(shù)失??；后者會(huì)加速外側(cè)間室的負(fù)荷引起外側(cè)膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展從而縮短生存率。

1.1.2 預(yù)防與治療 Martay等[12]研究發(fā)現(xiàn)，為了平衡矯正不足或過度矯正風(fēng)險(xiǎn)，下肢力線糾正至55%的脛骨寬度(1.7°～1.9°外翻)是理想的目標(biāo)。Lisa等[13]主張HTO的個(gè)體化治療，即具有早中期KOA(1 級或2 級)的膝內(nèi)側(cè)的孤立軟骨損傷推薦通過矯正至脛骨平臺的 50%～55%來治療。對于終末期KOA(3 級)，脛骨HTO后力線應(yīng)分布在>55%脛骨平臺的位置，過度矯正>60%不能帶來顯著的手術(shù)效果。

1.2術(shù)后骨延遲愈合或不愈合

1.2.1 發(fā)生原因 HTO術(shù)后延遲愈合或不愈合是HTO術(shù)后較少見的并發(fā)癥。其原因較為復(fù)雜，與患者年齡、性別、身體條件、是否植骨、內(nèi)固定的選擇等因素都有關(guān)系[14]。女性患者的年齡越大，隨著骨質(zhì)的丟失出現(xiàn)骨愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)越高。糖尿病、皮膚病、肺結(jié)核等也是出現(xiàn)術(shù)后骨愈合不良的高危因素。盡管對于術(shù)中是否需要植骨有很大爭議，但仍有很多骨科醫(yī)師喜歡用自體或異體移植物填塞截骨間隙以加強(qiáng)穩(wěn)定性并促進(jìn)術(shù)后骨愈合。Giuseffi等[15]研究發(fā)現(xiàn)同種異體移植物結(jié)合富含血漿的血小板增加了骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，較自體移植物的臨床效果更好，骨愈合更優(yōu)良。對人造骨打孔和去除空氣的處理可促進(jìn)早期骨形成[16]。Kyung等[17]研究發(fā)現(xiàn)采用Puddu和Aescula等較薄的鋼板固定可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合、骨不愈合，因此內(nèi)固定也是影響術(shù)后骨愈合的重要因素。

1.2.2 預(yù)防與治療 HTO術(shù)后骨延遲愈合以保守治療為主，需要較長時(shí)間的持續(xù)非負(fù)重[16]。HTO術(shù)后骨不愈合率較低(0%～5.7%)，但治療措施更為復(fù)雜。Gillooly等[18]采用Llizorav技術(shù)治療HTO術(shù)后骨不愈合，臨床效果滿意。Tjornstand[19]提出切除假性關(guān)節(jié)，用Charnley加壓夾進(jìn)行外固定，重塑骨愈合?？傊瑢τ贖TO術(shù)后骨延遲愈合以及不愈合應(yīng)該進(jìn)行積極處理，避免產(chǎn)生更多術(shù)后并發(fā)癥。

1.3脛骨平臺骨折

1.3.1 發(fā)生原因 HTO手術(shù)導(dǎo)致脛骨平臺骨折是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，文獻(xiàn)[9]報(bào)道發(fā)生率高達(dá)15.6%。根據(jù)骨折部位和脛腓關(guān)節(jié)的關(guān)系可以將骨折分為三種類型[20]。其中，I型為穩(wěn)定型，多由于截骨線過深導(dǎo)致；Ⅱ型和Ⅲ型為不穩(wěn)定型，Ⅱ型骨折的原因多為截骨線過低，Ⅲ型骨折則是由于截骨線深度不夠引起。脛骨平臺骨折會(huì)明顯增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，Jacobi等[21]指出HTO手術(shù)完全截?cái)嗝劰侨菀撞l(fā)脫位，脛骨平臺或鉸鏈處骨折多提示截骨不足。此外，手術(shù)方式的選擇也是影響骨折的重要因素。內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)(MOWHTO)只需要一次截骨調(diào)節(jié)矯正力線，且不需要腓骨截骨，對側(cè)骨皮質(zhì)斷裂的概率較外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)(LCWHTO)小，可以提供更好的穩(wěn)定性，有利于早期負(fù)重活動(dòng)。脛骨平臺骨折大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中，但亦可以發(fā)生在術(shù)后，不合理的康復(fù)鍛煉、跌倒傷等因素都可能造成HTO術(shù)后骨折。

1.3.2 預(yù)防與治療 較高的手術(shù)技巧，嚴(yán)格遵循手術(shù)原則是避免骨折最有效的方法；同時(shí)還應(yīng)注意保持截骨線近端的脛骨厚度，預(yù)防骨折和脛骨內(nèi)側(cè)部分過薄。內(nèi)固定的良好放置也是有效的預(yù)防方法，Nakamura等[22]認(rèn)為安全鉸鏈位置位于腓骨頭頂端，此部位穩(wěn)定性良好，不容易在截骨過程中出現(xiàn)骨折。

1.4神經(jīng)血管損傷

1.4.1 神經(jīng)損傷 多見于腓總神經(jīng)，發(fā)生率約為3.6%[9]。主要發(fā)生在LCWHTO。Akizuki等[23]對118 例行LCWHTO手術(shù)的患者進(jìn)行為期14.4年的隨訪，其中有5例出現(xiàn)了腓總神經(jīng)損傷。其原因可能為：(1)腓總神經(jīng)與腓骨頭伴行，在暴露或截骨過程中直接損傷。(2)術(shù)中止血不徹底或術(shù)后引流不充分造成間室壓力過高持續(xù)壓迫神經(jīng)。(3)術(shù)后石膏支具或者繃帶纏繞太緊，間接損傷腓總神經(jīng)。術(shù)后神經(jīng)損傷可為一過性，嚴(yán)重者可造成肌力長時(shí)間減退甚至肢體永久性癱瘓。預(yù)防神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于術(shù)中精確解剖。腓骨近端約 4 cm 內(nèi)為腓總神經(jīng)損傷的高危區(qū)，而在腓骨頸下方6～8 cm 被認(rèn)為是腓總神經(jīng)的相對安全區(qū)，是腓骨截骨的理想?yún)^(qū)域。另外，行LCWHTO術(shù)時(shí)預(yù)防性做腓總神經(jīng)松解及筋膜切開，可降低腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率。

1.4.2 血管損傷 血管損傷的發(fā)生率很低，僅見脛前動(dòng)脈損傷的個(gè)案報(bào)道。Bauer等[24]報(bào)道60例HTO手術(shù)僅有1例在術(shù)中行腓骨截骨時(shí)切斷脛前動(dòng)脈。此種風(fēng)險(xiǎn)在于該血管穿過小腿近端骨間膜，損傷脛前動(dòng)脈可能會(huì)造成筋膜室綜合征。如果懷疑脛前動(dòng)脈損傷，盡快確診、處理是非常有必要的。腘動(dòng)脈在進(jìn)行脛骨后方軟組織剝離及后方皮質(zhì)截骨時(shí)同樣有損傷風(fēng)險(xiǎn)，使膝關(guān)節(jié)屈曲并將腘窩輕柔推向?qū)?cè)可顯著降低腘動(dòng)脈損傷的概率。

1.5感染

1.5.1 原因 HTO術(shù)后感染率為0.8%～10.4%[25-29]。其原因非常復(fù)雜，更多的研究傾向于手術(shù)因素，如大范圍剝離、擠壓軟組織，以及手術(shù)時(shí)間過長，都是發(fā)生感染的潛在因素。

1.5.2 預(yù)防與治療 多數(shù)切口感染可口服抗生素有效控制。深部感染則需行清創(chuàng)、靜脈注射抗生素、植骨和加壓固定。

1.6DVT

1.6.1 發(fā)生原因 文獻(xiàn)報(bào)道[30-31]，HTO術(shù)后DVT發(fā)生率為2%～5%，和膝關(guān)節(jié)置換相似。Turner等[32]對84例HTO術(shù)后患者進(jìn)行了靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)下肢DVT的發(fā)病率為41%，但只有15%得到了臨床診斷，且均發(fā)生在小腿血管。其原因有患者自身因素和手術(shù)因素兩個(gè)方面。其風(fēng)險(xiǎn)為血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞，且限制了下肢的康復(fù)鍛煉，對于術(shù)后實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

1.6.2 預(yù)防與治療 針對性建立血栓預(yù)防機(jī)制。要求患者術(shù)前2周開始戒煙，練習(xí)有效咳嗽和排痰；鼓勵(lì)患者提前學(xué)會(huì)股四頭肌及踝泵鍛煉。目前尚沒有證據(jù)表明止血帶的使用會(huì)增加DVT，但過長的手術(shù)時(shí)間有增加DVT發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)，控制手術(shù)時(shí)間也是預(yù)防DVT的有效措施。越來越多的骨科醫(yī)師喜歡術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防HTO術(shù)后血栓的發(fā)生，臨床效果還未得到證實(shí)。

2 其他并發(fā)癥

除了上述報(bào)道較多的HTO術(shù)后并發(fā)癥，還有一些并發(fā)癥也需要關(guān)注。Bauer等[33]研究發(fā)現(xiàn)，使用LCWHTO術(shù)式會(huì)增加筋膜室壓力，可能導(dǎo)致筋膜室綜合征。Valkering等[34]報(bào)道了1例HTO術(shù)后螺釘斷裂，Tomofix鋼板在術(shù)后12個(gè)月被移除。Brouwe等[35]研究發(fā)現(xiàn)MOWHTO會(huì)導(dǎo)致低位髕骨，從而影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Seo等[9]報(bào)道了切口周圍血腫的發(fā)生，主要因引流不徹底導(dǎo)致，可以推遲至術(shù)后3～4 d再去除引流管。Seo等[9]還報(bào)道了由鋼板內(nèi)植物刺激引起周圍皮膚疼痛以及肌腱炎等并發(fā)癥，因而內(nèi)植物的激惹現(xiàn)象需要引起重視。Shenoy等[36]報(bào)道了1例HTO術(shù)后腘動(dòng)脈假性瘤，患者唯一的癥狀是感覺減退。

3 展望

HTO是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效手段，但是一個(gè)在技術(shù)上要求較高的術(shù)式，可能產(chǎn)生力線矯正不良、骨不愈合或延遲愈合、骨折、神經(jīng)血管損傷、感染、下肢DVT等諸多并發(fā)癥。 HTO術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)方式的選擇有很大關(guān)系，MOWHTO常見并發(fā)癥包括脛骨外側(cè)平臺骨折、鋼板斷裂、矯正后角度丟失和骨不愈合等，而LCWHTO的并發(fā)癥主要包括腓總神經(jīng)損傷、腓骨截骨處骨不連、內(nèi)側(cè)脛骨皮質(zhì)骨折和筋膜間室綜合征。HTO的并發(fā)癥大部分是由手術(shù)因素導(dǎo)致的，合理選擇手術(shù)指征、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，是建立預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥機(jī)制最有效的手段，管理好并發(fā)癥可以提高HTO的生存率?？傊?，充分了解HTO術(shù)后潛在的并發(fā)癥并積極預(yù)防，對于獲得滿意的效果十分重要。