梁保安

河南蘭考縣中心醫(yī)院骨科 蘭考 475300

脛骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，多因小腿受到高能量暴力損傷所致，常累及脛骨下端關(guān)節(jié)面且呈粉碎性，手術(shù)治療困難性大。傳統(tǒng)復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定需大范圍切開(kāi)軟組織及剝離骨膜顯露骨折端，創(chuàng)傷大，對(duì)局部血供造成嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后易發(fā)生切口感染、骨不連，以及骨折不愈合、畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后順利康復(fù)[1-2]。我院自2018-01—2019-01間采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)結(jié)合解剖鎖定加壓鋼板(LCP)治療36例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，效果良好?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行X線(xiàn)片、CT及三維重建檢查明確診斷。(2)均為閉合性損傷。(3)隨訪(fǎng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重臟器功能不全及精神、血液疾病者。(2)雙側(cè)骨折及多發(fā)骨折者。(3)合并同側(cè)肢體重要血管、神經(jīng)損傷，以及筋膜間室綜合征者。(4)病理性骨折。納入的36例患者中，男28例，女8例；年齡22～58歲，平均34.06歲。致傷原因：車(chē)禍傷15例，壓傷9例，擊打傷12例。AO分型：A1型10例，A2型9例，A3型6例，B1型5例，B2型6例。合并腓骨近端骨折3例，腓骨遠(yuǎn)端骨折4例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～10 d，平均6 d。

1.2方法選擇腰硬聯(lián)合或全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)踝部墊枕,常規(guī)消毒、鋪巾。應(yīng)用手法復(fù)位以最大限度恢復(fù)下肢力線(xiàn)、長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。如合并腓骨骨折，行切開(kāi)復(fù)位腓骨后以L(fǎng)CP固定,恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和穩(wěn)定性[3]。按照脛骨骨折性質(zhì)及骨折線(xiàn)長(zhǎng)度等具體病情選擇LCP并適度塑形。在內(nèi)踝尖前內(nèi)側(cè)做一弧形切口(長(zhǎng)度3～4 cm),采用骨膜剝離器經(jīng)骨膜與肌肉間分離出軟組織隧道。經(jīng)此隧道將LCP置于脛骨內(nèi)側(cè)。通過(guò)牽引閉合復(fù)位恢復(fù)下肢力線(xiàn)、長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)鋼板位置及骨折端復(fù)位滿(mǎn)意后,另取一塊完全相同的LCP作為參照,在預(yù)置入螺釘位置皮膚戳一切口(長(zhǎng)度1 cm),各取3～4枚螺釘固定在骨折兩端。再次透視確認(rèn)復(fù)位可靠后,關(guān)閉切口。對(duì)骨折涉及關(guān)節(jié)面的患者,應(yīng)將關(guān)節(jié)面骨塊平整復(fù)位,最大限度達(dá)到解剖復(fù)位。封閉切口并應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎,無(wú)須石膏托外固定[4]。若組織張力較大，于切口旁皮膚作網(wǎng)狀小切口減張。術(shù)后適時(shí)開(kāi)展踝、膝等關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后6周可進(jìn)行扶拐負(fù)重行走(粉碎性骨折應(yīng)延遲至8周左右)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況。(2)骨折愈合時(shí)間。(3)依據(jù)Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能(優(yōu)：>90分，良：81～90分，可：71～80分，差：70分)。

2 結(jié)果

36例患者手術(shù)時(shí)間為(46.59±11.60)min，術(shù)中出血量為(106.60±21.80)mL。切口均I期愈合?；颊咝g(shù)后均獲12～18個(gè)月隨訪(fǎng)。其間未發(fā)生切口感染及皮緣壞死和內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，以及骨折不愈合、畸形愈合、愈合延遲等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為(18.40±4.68)周。末次隨訪(fǎng)依據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定療效:本組優(yōu)21例,良13例,可2例。優(yōu)良率為94.44%(34/36)。

3 討論

MIPPO技術(shù)采用間接復(fù)位和經(jīng)皮置入鋼板等技術(shù)，能夠維持骨折適當(dāng)穩(wěn)定的固定效果,符合骨折治療中應(yīng)重視骨的生物學(xué)特性等要求,手術(shù)創(chuàng)傷小，骨與周?chē)浗M織的血運(yùn)最大限度地得以保留，刺激骨折端成骨活性，抑制破骨細(xì)胞活性,從而為骨折愈合奠定了良好的生物學(xué)環(huán)境等基礎(chǔ)；避免了傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定骨膜被大范圍剝離和強(qiáng)行復(fù)位導(dǎo)致骨折不愈合等弊端，最大限度地縮短了骨折的愈合時(shí)間。LCP具有固定和加壓的雙重作用。其固定效果的維持是通過(guò)鎖定型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來(lái)實(shí)現(xiàn),不僅末端楔形設(shè)計(jì)方便小切口插入等操作；且干骺端薄形設(shè)計(jì),亦利于軟組織覆蓋。同時(shí)鋼板-骨面貼合性好，不壓迫骨膜，對(duì)骨膜干擾更小，對(duì)血運(yùn)的保護(hù)性更為可靠，避免骨折固定后的穩(wěn)定性與內(nèi)固定材料對(duì)骨折端血運(yùn)破壞之間的矛盾。同時(shí)其近關(guān)節(jié)端的鎖定螺釘和接骨板成角固定，較普通板釘固定效果更加穩(wěn)固，且不存在髓內(nèi)固定和普通鋼板固定后的應(yīng)力集中等弊端,能夠有效防止螺釘脫出、滑動(dòng)或移動(dòng)[5-6]。

我們對(duì)36例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示：患者術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合時(shí)間快，治療效果優(yōu)良率高，值得臨床應(yīng)用。實(shí)施中應(yīng)注意：(1)術(shù)前根據(jù)CT及X片等資料制訂科學(xué)的復(fù)位方案和選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)。傷后8 h內(nèi)軟組織條件允許的可實(shí)施急診手術(shù)，此時(shí)腫脹程度輕或少，骨折復(fù)位難度小。如果軟組織條件未達(dá)到手術(shù)指征，可先對(duì)跟骨實(shí)施牽引從而良好維持其長(zhǎng)度，利于二期手術(shù)復(fù)位；且牽引制動(dòng)能夠有效改善疼痛、肢體腫脹程度和促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，為二次手術(shù)奠定可靠的軟組織基礎(chǔ)。(2)對(duì)復(fù)雜的 Pilon骨折應(yīng)實(shí)施聯(lián)合切開(kāi)多鋼板固定，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位并植骨等操作應(yīng)在直視下操作，不可盲目行微創(chuàng)手術(shù)，提高關(guān)節(jié)面復(fù)位不良風(fēng)險(xiǎn)，引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生[5-6]。(3)閉合復(fù)位中對(duì)旋轉(zhuǎn)、成角移位的糾正達(dá)不到完全程度。必要時(shí)可在骨折端有限切開(kāi)，避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和降低頻繁手法復(fù)位對(duì)軟組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP創(chuàng)傷小、固定可靠，并發(fā)癥少，骨折愈合速度快，是治療該類(lèi)骨折的一種可行的手術(shù)方式。由于本研究為回顧性分析，樣本量少且隨訪(fǎng)時(shí)間有限，尚有待于開(kāi)展前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、大樣本，以及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察予以驗(yàn)證。