張偉斌

河南鄭州市第七人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

腹股溝疝是普外科臨床的常見(jiàn)病之一。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(OTFH)和多種術(shù)式的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是目前臨床兩類(lèi)最常用的術(shù)式[1]。但無(wú)論何種手術(shù)方式，術(shù)后均存在一定的復(fù)發(fā)率，目前手術(shù)仍是治療腹股溝復(fù)發(fā)疝唯一有效的方法[2]。由于復(fù)發(fā)后腹股溝區(qū)缺損面積增大及補(bǔ)片、疝囊、精索血管互相粘連和解剖層次不清等，導(dǎo)致手術(shù)難度增加以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。為此，本研究回顧性分析我科收治的30例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者的臨床資料，以探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017-12—2019-06間在我科接受TAPP治療的30例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者的臨床資料。均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查明確診斷。均為單側(cè)和首次復(fù)發(fā)的男性患者。復(fù)發(fā)至此次入院時(shí)間為6個(gè)月～9 a，平均3.8 a。年齡34～69歲，平均48.87歲。斜疝28例，直疝2例。20例為Shouldice法術(shù)后復(fù)發(fā)，10例為OTFH術(shù)后復(fù)發(fā)(7例為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)、3例為Rutkow術(shù))。

1.2手術(shù)方法[3-5]氣管插管全麻，取頭低足高15度仰臥位。常規(guī)建立氣腹，腹壓維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡。臍水平患側(cè)腹直肌外側(cè)緣、臍下2 cm對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)緣水平分別作0.5 cm切口置入5 mm Trocar和手術(shù)器械。內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開(kāi)腹膜，小心分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌、恥骨聯(lián)合，上至腹壁下動(dòng)脈，下至髂恥束、精索或圓韌帶，游離疝囊，對(duì)大的或粘連嚴(yán)重的疝囊可橫斷。對(duì)OTFH術(shù)后復(fù)發(fā)者去除移位、卷曲的補(bǔ)片?；丶{疝囊，使精索腹壁化。置入補(bǔ)片完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)，采用螺旋釘進(jìn)行固定。檢查確認(rèn)止血徹底后，應(yīng)用3-0 Prolene縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切緣。吸凈殘余CO2，退鏡。術(shù)區(qū)放置沙袋壓迫 12～24 h。常規(guī)抗生素預(yù)防感染1～2 d。

2 結(jié)果

30例患者均成功完成TAPP。手術(shù)時(shí)間(48.20±6.40)min，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(16.16±3.18)h，住院時(shí)間(5.70±2.10) d。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留2例，陰囊血清腫1例，未發(fā)生切口感染、異物反應(yīng)、頑固性疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

在治療腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)式的科學(xué)選擇是有效降低再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及避免再次修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵。因此，選擇與前次手術(shù)不同的路徑和層次這一原則已在臨床達(dá)成共識(shí)[6]。TAPP和腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)是臨床治療腹股溝復(fù)發(fā)疝常用的兩種術(shù)式。與前入路的OTFH手術(shù)比較，后入路腹腔鏡手術(shù)能有效避免經(jīng)過(guò)瘢痕、粘連、層次紊亂、結(jié)構(gòu)不清的原手術(shù)切口，將補(bǔ)片植入，有利于全面覆蓋腹壁缺損區(qū)域及肌恥骨孔，從而達(dá)到良好修補(bǔ)效果的目的[7]。其中TEP手術(shù)不進(jìn)入腹腔，完全在腹膜外間隙操作，具有避免腹腔內(nèi)操作易出現(xiàn)腸管損傷、腸粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷更小和康復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)。但由于腹股溝復(fù)發(fā)疝的疝環(huán)口周?chē)⒏鼓で伴g隙、恥骨后膀胱前間隙粘連、瘢痕組織形成等及補(bǔ)片的移位、卷曲，極大增加了游離、建立腹膜前間隙的難度。加之手術(shù)操作空間小，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求更高。而TAPP雖需切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔施術(shù)，腸道損傷等潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，但其視野清晰、手術(shù)空間大，可觀察對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿疝、粘連程度，有利于手術(shù)松解粘連及修補(bǔ)腹膜破損等優(yōu)勢(shì)[8]。此外，TAPP不需建立較大的腹膜前間隙，手術(shù)方法容易掌握，更利于在基層醫(yī)院推廣。

近年來(lái)，我們采用TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝，術(shù)中可準(zhǔn)確觀察到復(fù)發(fā)的部位、原因，以及前次OTFH手術(shù)放置補(bǔ)片的形態(tài)和位置；同時(shí)亦可全面檢查恥骨肌孔，在去除移位、卷曲的補(bǔ)片后，重新在腹膜前放置完整的補(bǔ)片。術(shù)后經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，近期效果滿意。

腹腔鏡復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)醫(yī)院的設(shè)備、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，以及團(tuán)隊(duì)間相互配合均有較高要求，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。故手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員術(shù)前應(yīng)充分了解患者的全身和局部情況，依據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和水平，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，個(gè)體化選擇術(shù)式；手術(shù)程序和質(zhì)量控制均應(yīng)嚴(yán)格遵循指南的要求實(shí)施[9]。規(guī)范進(jìn)行腹膜前間隙的分離和疝囊處理、精索腹壁化等操作技術(shù)；剝離疝囊時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)輸精管及髂恥束間的三角形區(qū)域保護(hù)，以免減少出血、積液或術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并使用足以完整覆蓋肌恥骨孔的合適補(bǔ)片,以防術(shù)后復(fù)發(fā)。

總體而言，腹腔鏡TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。但優(yōu)于本研究樣本量較小且未進(jìn)行分組長(zhǎng)期隨訪研究，故其確切的遠(yuǎn)期效果需多中心大樣本量的進(jìn)一步研究證實(shí)。