宋根套

河南寶豐縣人民醫(yī)院骨二科 寶豐 467400

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群，其中90%患者的年齡在65歲以上，具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率三大特點(diǎn)，故應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)[1]。收集2016-10—2018-10間在我院接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)的48例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討PFNA內(nèi)固定術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均為單側(cè)閉合性骨折，并經(jīng)X線攝片檢查確診。骨密度測試SD≥2.5。骨折至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均2.42 d。參照Tronzo-Evans分類法[2]，Ⅱ型27例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。男31例，女17例；年齡63～85歲，平均75.24歲。跌倒傷31例，撞擊傷15例，墜落傷2例?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除凝血功能障礙、惡性腫瘤、陳舊性骨折、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和運(yùn)動(dòng)功能障礙等患者。

1.2方法[3]全麻，平臥于骨科牽引床上，C型臂X線機(jī)下行閉合牽引復(fù)位，常規(guī)消毒、鋪巾。于大粗隆頂端上5 ～10 cm向近端做5 cm切口，逐層切開、分離至大粗隆頂端。將導(dǎo)針打入髓腔、擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針植入PFNA主釘于關(guān)節(jié)面下5 mm處。導(dǎo)向器引導(dǎo)置入螺旋刀片后鎖定,安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘。沖洗創(chuàng)面，縫閉切口。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，繼續(xù)控制并存疾病及抗骨質(zhì)疏松治療。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，期間下床負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。(3)末次隨訪，依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，滿分100分。優(yōu)：>90分；良：70～89分；差：<70分。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(56.26±4.24)min，術(shù)中出血量(145.24±22.24)mL。術(shù)后發(fā)生切口血清腫、下肢深靜脈血栓形成及肺部感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時(shí)間(14.46±1.12)d。術(shù)后隨訪12個(gè)月，下床負(fù)重時(shí)間(2.28±0.68)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間(3.66±0.46)個(gè)月。其間未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、髖內(nèi)翻及骨折畸形愈合等其他并發(fā)癥。末次隨訪，依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為95.83(46/48)。

3 討論

股骨粗隆間骨折發(fā)生后，患者可出現(xiàn)粗隆區(qū)腫脹、疼痛、瘀斑和下肢不能活動(dòng)。主要體征為粗隆區(qū)壓痛，下肢外旋畸形可達(dá)90°，明顯軸向叩擊痛，以及下肢縮短。X線攝片可明確診斷、進(jìn)行分型和觀察移位情況。由于患者大多為合并骨質(zhì)疏松性的老年人，非手術(shù)治療需長時(shí)間臥床，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，故多主張對無禁忌證的患者盡可能早期手術(shù)治療[5]，以達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，避免并發(fā)癥的目的。內(nèi)固定手術(shù)是臨床最常用的手術(shù)方式。

臨床上內(nèi)固定的方法很多，如動(dòng)力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板，以及PFNA內(nèi)固定術(shù)等。其中DHS和PFNA為臨床最常用的內(nèi)固定術(shù)式。DHS是最常用的髓外固定術(shù)式，其優(yōu)勢為：(1)依據(jù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，鋼板近端套筒與鋼板連接方式抗彎能力和固定力強(qiáng)，穩(wěn)定性好，對骨折端具有滑動(dòng)加壓雙重功能，有利于發(fā)揮抗剪切應(yīng)力，髖內(nèi)翻畸形的概率較低。(2)應(yīng)用時(shí)間較長、技術(shù)成熟，加之骨折段顯露好，DHS滑動(dòng)釘與DHS鋼板的連接靈活，可大范圍進(jìn)行調(diào)整，故手術(shù)操作較簡易。但其主要的不足有：(1)對粉碎性不穩(wěn)定粗隆骨折的療效欠佳，尤其對伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，髖螺釘把持骨質(zhì)較少，有一定失敗率[6]。(2)手術(shù)切口大，術(shù)中出血較多，尤其是無有效的內(nèi)側(cè)支撐，難以對抗扭轉(zhuǎn)力，易發(fā)生切割股骨頭及再次骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。PFNA系髓內(nèi)固定術(shù)式，髓腔內(nèi)的主釘能夠分散髖部承受的應(yīng)力，更符合生物力學(xué)要求，其主要優(yōu)勢為：(1)主釘為空心設(shè)計(jì)，創(chuàng)傷小、對軟組織的損傷少，有利于減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。(2)螺旋刀片和主釘間的特殊設(shè)計(jì)具有良好的抗旋能力和支撐效果，主釘?shù)姆€(wěn)定性好，可最大程度減少主釘切割和髖內(nèi)翻發(fā)生的概率，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。(3)打入股骨頸內(nèi)的螺旋刀片旋轉(zhuǎn)力較高，可通過擠壓方式夯實(shí)鄰近松質(zhì)骨，加強(qiáng)了刀片的錨合力，固定牢靠，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型粗隆間骨折。

本組患者的平均手術(shù)時(shí)間不足60 min，術(shù)中出血量僅有150 mL左右，住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，均經(jīng)對癥處理后痊愈，住院時(shí)間均未超過15 d。術(shù)后隨訪12個(gè)月，下床負(fù)重時(shí)間(2.28±0.68)個(gè)月，骨折愈合時(shí)間(3.66±0.46)個(gè)月。其間未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、髖內(nèi)翻及骨折畸形愈合等其他并發(fā)癥。末次隨訪，依據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為95.83%。亦顯示了PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性。

近年來，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)亦廣泛應(yīng)用于治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，并取得了理想的效果?？筛鶕?jù)患者的條件、醫(yī)院的設(shè)備及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡利弊，個(gè)體化進(jìn)行選擇，使患者獲得最大受益。