沈明月,殷志雯,任琳,郎黎薇,楊慧穎,顧靜

垂體瘤是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)和腫瘤分泌激素的不同，可分為若干亞型[1]。在傳統(tǒng)的診療模式中，垂體瘤患者需要在神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科等多個(gè)專科之間反復(fù)就診，這種診療模式切斷了學(xué)科間的內(nèi)在聯(lián)系[2]。我院于2018年12月開設(shè)垂體瘤多學(xué)科融合病房，由神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生為主導(dǎo)，聯(lián)合其他學(xué)科開展垂體瘤的多學(xué)科融合精準(zhǔn)治療。以往外科手術(shù)以達(dá)到腫瘤滿意切除為診療終點(diǎn)，多學(xué)科融合精準(zhǔn)治療結(jié)合多學(xué)科優(yōu)勢，可使患者達(dá)到更高層次的內(nèi)分泌治愈，獲得更好的預(yù)后及生活質(zhì)量。在多學(xué)科融合精準(zhǔn)診療新模式下，我科實(shí)施相應(yīng)的多學(xué)科綜合護(hù)理，本文總結(jié)在垂體瘤患者圍術(shù)期的實(shí)踐及效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2018年12月至2019年12月我科室共完成垂體瘤手術(shù)713例，男281例，女432例。年齡12～86歲，平均46.9歲。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)705例，經(jīng)鎖孔入路6例，開顱手術(shù)2例。病理診斷為無功能型垂體瘤448例，生長激素型腺瘤158例，促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤66例，泌乳素型腺瘤17例，促甲狀腺激素型腺瘤11例，其他類型13例。

1.2垂體瘤多學(xué)科融合診療模式 患者入院后，先由責(zé)任護(hù)士和內(nèi)分泌醫(yī)生共同對患者進(jìn)行內(nèi)分泌功能全面評估，明確診斷后，經(jīng)過完善的術(shù)前準(zhǔn)備，由神經(jīng)外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。術(shù)后由神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長共同對患者再次進(jìn)行全面評估，同時(shí)根據(jù)需求，整合眼科、五官科、放射科、生殖醫(yī)學(xué)科、病理科等共同制定并實(shí)施多學(xué)科的治療和護(hù)理方案。

1.3結(jié)果 所有患者均手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間1.35 h，術(shù)后無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，平均住院日8.50 d，術(shù)后隨訪患者內(nèi)分泌功能均恢復(fù)良好。

2 圍術(shù)期多學(xué)科綜合護(hù)理

2.1術(shù)前內(nèi)分泌功能評估的護(hù)理

垂體瘤治療涉及多學(xué)科，術(shù)前檢查項(xiàng)目較多且復(fù)雜，除常規(guī)入院后次日晨空腹抽血檢測血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、胰島素樣生成因子等多種激素水平外，還需根據(jù)患者病情進(jìn)行各種內(nèi)分泌功能試驗(yàn)檢查[3]。責(zé)任護(hù)士依據(jù)評估患者的文化程度及對疾病的認(rèn)知狀態(tài)，采取針對性的宣教方式。發(fā)放術(shù)前檢查流程宣教單，告知患者及家屬檢查的必要性和重要性，耐心解釋各項(xiàng)術(shù)前檢查方法及可能出現(xiàn)的各類不適癥狀，與管床醫(yī)生一起及時(shí)解答患者及家屬的各項(xiàng)疑問，取得其配合和理解。病室環(huán)境保持安靜，囑患者多臥床休息，避免因情緒或活動引起激素水平波動。

2.1.1生長激素型垂體腺瘤內(nèi)分泌功能試驗(yàn) ①生長激素高糖抑制試驗(yàn)：用于肢端肥大癥的診斷和隨訪，對高血糖患者，試驗(yàn)可能加重其臨床癥狀，須謹(jǐn)慎進(jìn)行。本組74例完成。試驗(yàn)當(dāng)天指導(dǎo)患者晨空腹?fàn)顟B(tài)口服葡萄糖溶液，之后按時(shí)采血同步測定血糖和生長激素水平。②奧曲肽抑制試驗(yàn)：適用于生長激素型腺瘤和促甲狀腺激素型腺瘤患者，本組39例完成?；颊呖崭共裳笃は伦⑸鋳W曲肽0.1 mg，注射后1～6 h每小時(shí)抽取血標(biāo)本檢測激素水平。注射奧曲肽后部分患者可能出現(xiàn)局部皮膚過敏和胃腸道不適癥狀[4]，責(zé)任護(hù)士需密切巡視觀察患者全身有無皮疹等皮膚過敏狀況，詢問患者主訴，如發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處置。本組患者均順利完成試驗(yàn)，未發(fā)生皮膚過敏等不良反應(yīng)。

2.1.2促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體腺瘤內(nèi)分泌功能試驗(yàn) ①地塞米松抑制試驗(yàn)：本組39例完成。試驗(yàn)前詢問患者1周內(nèi)有無服用干擾地塞米松吸收和代謝的藥物，如雌激素、避孕藥、抗癲癇藥、中樞興奮或抑制劑等。嚴(yán)格遵照醫(yī)囑協(xié)助患者按時(shí)服藥，保證劑量準(zhǔn)確，做到發(fā)藥入口，服藥后關(guān)注有無不良反應(yīng)發(fā)生。②促腎上腺皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律試驗(yàn)及測24 h尿皮質(zhì)醇試驗(yàn)：本組46例完成。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律，8：00達(dá)到最高峰，以后逐漸下降，0:00為最低值。故采血時(shí)間須確保精準(zhǔn)，試管標(biāo)記留樣時(shí)間。測24 h尿皮質(zhì)醇試驗(yàn)需收集24 h尿標(biāo)本，留尿過程中囑患者正常飲水，女性在月經(jīng)結(jié)束后1周再進(jìn)行試驗(yàn)。③巖下竇采血：是診斷庫欣綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，能做出準(zhǔn)確的定性和定位[5]。本組6例完成，為有創(chuàng)檢查，需在手術(shù)室進(jìn)行。檢查前空腹8 h，檢查患側(cè)肢體制動6 h。每小時(shí)巡視觀察穿刺側(cè)肢體有無出血或皮下血腫，監(jiān)測患者血壓和足背動脈搏動情況，觀察有無意識、瞳孔變化，有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，以便盡早發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥。6例患者均順利完成該試驗(yàn)，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1術(shù)前護(hù)理

2.2.1.1術(shù)前?？茰?zhǔn)備 ①指導(dǎo)經(jīng)口呼吸：經(jīng)鼻蝶手術(shù)前3 d開始，責(zé)任護(hù)士向患者介紹經(jīng)口呼吸的訓(xùn)練方法、目的及作用。具體方法為：囑患者張口深深吸氣，然后捏住鼻孔，經(jīng)口慢慢呼氣，每次練習(xí)15 min，每天2次，至患者能熟練掌握。②鼻腔準(zhǔn)備：術(shù)前3 d遵囑使用抗生素類滴鼻液和呋麻滴鼻液交替滴鼻預(yù)防感染，每日4次。術(shù)前1 d剪除鼻毛，囑患者勿用手挖鼻孔，以免污染鼻腔或損傷鼻黏膜引起術(shù)中感染。

2.2.1.2心理護(hù)理 由于激素分泌異常而引起的外貌改變，患者可出現(xiàn)鼻大唇厚、眉弓突出、面容丑陋等，導(dǎo)致其自我形象紊亂。又因腫瘤壓迫或侵犯周圍組織，引起頭痛、內(nèi)分泌失調(diào)或視力視野障礙，加之對手術(shù)的恐懼和焦慮情緒，易引發(fā)患者產(chǎn)生相關(guān)的不良心理。責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生向患者及家屬介紹多學(xué)科融合診療的專家和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，針對手術(shù)方法及配合注意事項(xiàng)與其充分溝通，及時(shí)解答疑問，消除緊張、焦慮情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.1.3術(shù)前合并癥護(hù)理 ①糖尿?。荷L激素腺瘤患者常合并有糖尿病[6]。本組合并糖尿病113例，82例口服降糖治療，31例胰島素治療。術(shù)前控制患者血糖在正常范圍方能保障手術(shù)順利進(jìn)行。密切監(jiān)測患者血糖水平，督促按時(shí)遵醫(yī)囑治療，并做好低血糖的預(yù)防。②睡眠呼吸暫停綜合征：生長激素腺瘤患者由于生長激素長期過量分泌，易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征[7]。本組中有42例患者合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征，指導(dǎo)盡量側(cè)臥睡眠，與夜班護(hù)士交接，夜間巡視重點(diǎn)留意觀察此類患者的呼吸節(jié)律、頻率、深度以及指末氧飽和度情況。本組有5例為重度，睡眠時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療，氧流量設(shè)定6～8 L/min，呼吸機(jī)面罩保持松緊適宜，密切觀察患者的生命體征，評估是否有缺氧狀態(tài)出現(xiàn)。③心血管功能異常：因生長激素分泌異常而導(dǎo)致的組織增生若涉及到心血管系統(tǒng)，可引起各類嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，是肢端肥大患者引起死亡的主要原因[8]。本組137例合并有高血壓或心血管疾病。重視患者主訴及既往病史，定時(shí)監(jiān)測血壓、心率等基礎(chǔ)生命體征。④骨質(zhì)疏松：垂體疾病可通過相應(yīng)靶器官或激素影響骨密度和骨轉(zhuǎn)化，增加導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本組8例合并有骨質(zhì)疏松，加強(qiáng)患者及家屬的防跌倒、防撞擊等安全教育，避免造成骨折，影響后續(xù)治療進(jìn)度。⑤精神類疾?。捍倌I上腺皮質(zhì)激素型腺瘤患者由于皮質(zhì)醇增多，可能出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)和精神異常[10]。本組6例合并有精神類疾病，對精神癥狀較明顯的患者需聯(lián)合精神科進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)巡視，注意日常安全防護(hù)。多學(xué)科綜合護(hù)理對患者術(shù)前并存疾病均做到早期診斷，及時(shí)治療，密切病情觀察并實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，本組患者手術(shù)前并存疾病均得到有效控制，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.2.1病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 術(shù)后所有患者安置于重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h，嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識、瞳孔、格拉斯哥評分、氧飽和度等指標(biāo)，做好并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。①經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)：密切觀察患者視力和視野變化，術(shù)后若視力和視野障礙加重，高度警惕是否出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血或腦血管痙攣等情況。另外，該術(shù)式有可能損傷垂體后葉及其血液供應(yīng)，致使患者術(shù)后發(fā)生尿崩癥，尿崩癥癥狀緩解情況也可反映垂體血供的恢復(fù)程度，直接關(guān)系到患者手術(shù)效果的評判[11]。尿崩癥以尿比重低(尿液比重<1.005)為特征[12]，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者每小時(shí)尿量以及24 h出入液量，每日復(fù)查血生化，術(shù)后1～2 d為多尿高峰期，需同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)變化。本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)尿量增多、尿顏色逐漸變淡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，確診為尿崩癥，治療3～7 d尿量均恢復(fù)正常。②生長激素型腺瘤手術(shù)：術(shù)后因生長激素缺乏，垂體功能低下，易導(dǎo)致充血性心力衰竭，密切觀察心率、節(jié)律及血壓，結(jié)合內(nèi)分泌激素評估結(jié)果，做到早診斷早治療；術(shù)后血糖異常者定時(shí)監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整降糖藥的用量，并觀察用藥后的反應(yīng)，警惕低血糖發(fā)生；術(shù)前有睡眠呼吸暫停綜合征患者，術(shù)后睡眠中需進(jìn)行呼吸及血氧監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者意識、口唇及甲床顏色、呼吸頻率、氧飽和度，必要時(shí)床旁備吸痰裝置，重點(diǎn)觀察患者有無呼吸道梗阻或因手術(shù)部位出血導(dǎo)致呼吸道阻塞，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證呼吸通暢。本組術(shù)后出現(xiàn)心功能不全1例、重度睡眠呼吸暫停綜合征3例，均經(jīng)多專科融合診療護(hù)理癥狀控制。③促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤手術(shù)：術(shù)后需警惕腎上腺危象發(fā)生?；颊哂杀O(jiān)護(hù)室返回病房后，予心電監(jiān)護(hù)24 h密切監(jiān)測心率、血壓和意識的變化。如患者出現(xiàn)心率加快至160次/min以上，血壓下降，或合并高熱、惡心嘔吐、意識障礙等，提示腎上腺功能危象先兆，結(jié)合每6小時(shí)檢測1次的血皮質(zhì)醇結(jié)果，及時(shí)診斷處理。另外，促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生靜脈血栓，甚至出現(xiàn)肺栓塞導(dǎo)致患者死亡。術(shù)后下肢可活動的患者，鼓勵(lì)術(shù)后1 d即可在床上進(jìn)行主動踝泵運(yùn)動，平臥于床上，盡量大角度的勾起足尖，然后緩慢下壓。以踝關(guān)節(jié)為中心，做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每個(gè)動作維持3 s，在最大位置保持5～10 s，每日3～4次，每個(gè)動作20～30組，雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行。病情好轉(zhuǎn)后盡早下床，雙下肢可穿彈力襪。本組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓8例，經(jīng)治療護(hù)理后行下肢血管超聲檢查顯示好轉(zhuǎn)，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重后果。④腦脊液漏：發(fā)生腦脊液漏的原因多與手術(shù)操作或腫瘤對鞍上池蛛網(wǎng)膜的損傷致蛛網(wǎng)膜下腔與顱外空間異常溝通有關(guān)。術(shù)后予患者平臥，頭下墊薄枕，勿用力打噴嚏、咳嗽、排便等，護(hù)士不可經(jīng)鼻腔做任何操作，告知患者切忌自行填塞鼻腔。本組發(fā)生3例，均得到及時(shí)糾正。

2.2.2.2術(shù)后口鼻腔護(hù)理 本組705例患者經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)后，因鼻腔填塞，患者呼吸受限。囑患者張口呼吸，根據(jù)患者氧飽和度情況酌情給予吸氧；術(shù)中填塞的膨脹海綿起到壓迫止血的作用,需放置48～72 h，注意觀察鼻腔填塞物有無脫出和鼻腔的滲血滲液情況。填塞物拔除后當(dāng)天予抗生素滴鼻液和呋麻滴鼻液間隔2 h交替滴鼻，每日4次。第2天起持續(xù)3周使用抗生素滴鼻液，每日4次。若有少量滲血滲液囑患者無需緊張,平臥休息即可。另外，患者經(jīng)口呼吸易感覺口腔干燥,鼻腔滲血也可能流入口腔,需保持口腔清潔并做好口腔護(hù)理。

2.2.2.3術(shù)后即刻內(nèi)分泌評估 術(shù)后對垂體激素水平的監(jiān)測可作為評估手術(shù)切除程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤術(shù)后48 h內(nèi)每6小時(shí)1次監(jiān)測血皮質(zhì)醇。生長激素型腺瘤術(shù)后前3 d每日監(jiān)測血清生長激素和IGF-1。責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑正確、按時(shí)采集血標(biāo)本后及時(shí)送檢，以保證后續(xù)治療及時(shí)有序進(jìn)行。

2.2.3出院宣教及隨訪護(hù)理 為防止術(shù)后皮質(zhì)功能減退，患者在圍手術(shù)期乃至術(shù)后較長一段時(shí)間都需要接受激素替代治療。責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生耐心向患者講解激素替代治療的必要性，告知若激素量不足或者過量可能出現(xiàn)的異常癥狀?？诜に匦鑷?yán)格遵醫(yī)囑，不能擅自減量或停藥，以防垂體危象發(fā)生。激素類藥物易引起胃腸道反應(yīng)，還可誘發(fā)消化道潰瘍和出血，告知患者密切觀察有無消化道不適或者出血等癥狀。雖然垂體瘤是良性腫瘤,但內(nèi)分泌功能的調(diào)整需要長期的觀察和隨訪。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月需來院復(fù)查內(nèi)分泌激素水平以及垂體增強(qiáng)核磁共振，了解腫瘤有無殘留或復(fù)發(fā)以及體內(nèi)激素水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免并發(fā)癥發(fā)生。出院前協(xié)助患者及家屬加入本院垂體瘤隨訪微信群及公眾號[14]。由本融合診療團(tuán)隊(duì)專人提供術(shù)后隨訪服務(wù)，每周推送垂體瘤治療護(hù)理相關(guān)知識，在指定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一回答患者的疑問。責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生一對一提供康復(fù)期咨詢和指導(dǎo)，促進(jìn)垂體瘤患者出院后生活質(zhì)量的提高。

3 小結(jié)

垂體瘤因其特有的解剖位置和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，術(shù)前并存疾病和術(shù)后并發(fā)癥較多，治療和護(hù)理復(fù)雜。多學(xué)科融合精準(zhǔn)診療模式下的綜合護(hù)理，通過參與多學(xué)科查房及相關(guān)醫(yī)療活動，護(hù)士全面了解患者的融合診療方案后制定相應(yīng)的綜合護(hù)理措施，更具有針對性和連續(xù)性。首先配合內(nèi)分泌科做好各項(xiàng)內(nèi)分泌評估和功能試驗(yàn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備及患者并存疾病護(hù)理，為保證手術(shù)能順利開展奠定良好的基礎(chǔ)。通過多學(xué)科術(shù)前討論，護(hù)士熟悉垂體瘤術(shù)后因激素分泌異常而可能引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，有利于早期、及時(shí)和精準(zhǔn)地對病情變化作出護(hù)理判斷和預(yù)警。多學(xué)科融合的綜合護(hù)理模式也能促使護(hù)士不斷學(xué)習(xí)多專科知識，總結(jié)最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，新模式還可縮短內(nèi)外科醫(yī)護(hù)人員之間的溝通距離，提高溝通效率，有利于患者術(shù)后隨訪工作的開展，多方面保障患者的手術(shù)安全。