王書艷

河南新野縣人民醫(yī)院 新野 473500

輸尿管上段結(jié)石是引發(fā)上尿路梗阻的主要原因之一，活動(dòng)后絞痛、血尿，以及惡心、嘔吐是典型的臨床表現(xiàn)；合并感染時(shí)，可出現(xiàn)膀胱刺激征。嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)和輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)等,均是臨床常用的治療輸尿管上段結(jié)石的手段[2]。但對(duì)于直徑2≥cm或ESWL 及URL失敗的患者，應(yīng)實(shí)施腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy,LUL)[3]。2014-12—2018-10間我科對(duì)39例接受經(jīng)腹膜后LUL治療的輸尿管上段結(jié)石患者，圍術(shù)期實(shí)施心理疏導(dǎo)、病情觀察、管道引流、疼痛干預(yù)、出院指導(dǎo)等護(hù)理措施，獲得了良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組39例患者術(shù)前均經(jīng)尿路影像學(xué)檢查確診為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石[4]，并由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施經(jīng)腹膜后LUL。排除：(1)既往有開放手術(shù)史。(2)合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病。(3)存在其他手術(shù)和麻醉禁忌證。男24例，女15例；年齡19～57歲,平均39.50歲。病程4個(gè)月～6 a,平均1.80 a。結(jié)石直徑2.1～2.5 cm，平均2.28 cm。9例術(shù)前經(jīng)1～3次ESWL治療無效,4例經(jīng)URL治療無效。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)一般護(hù)理：協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查和泌尿外科的?？茩z查。遵醫(yī)囑規(guī)范進(jìn)行抗感染、對(duì)癥處理和支持治療。囑有煙酒嗜好者戒煙酒。術(shù)前晚做好術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備。臍部清潔、消毒時(shí),注意動(dòng)作輕柔,防止皮膚擦傷。(2)心理疏導(dǎo)：因癥狀長期反復(fù)發(fā)作，加之部分患者曾經(jīng)ESWL、URL治療無效。擔(dān)心經(jīng)腹膜后LUL的治療效果和術(shù)后復(fù)發(fā),往往存在焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流,配合醫(yī)生說明經(jīng)腹膜后LUL的方法、優(yōu)點(diǎn)及配合注意事項(xiàng)。亦可請(qǐng)同病區(qū)術(shù)后已痊愈的患者現(xiàn)身說法。緩解其焦慮、抑郁等不良情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以樂觀心態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1) 常規(guī)護(hù)理：患者返回病房后，取平臥位,頭偏向一側(cè)。密切觀察患者的血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征。全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，可適當(dāng)翻身。病情許可下應(yīng)早期離床活動(dòng)。術(shù)后禁食24 h, 腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食,鼓勵(lì)患者多飲水(2 000 mL/d)。指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，保持大便通暢，避免用力咳嗽和排便引起腹壓升高[5]。(2)引流管護(hù)理:保持腹膜后引流管、雙J管、導(dǎo)尿管通暢,避免扭曲、拔脫。臥位及下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)將引流袋固定在低于引流管戳孔的部位或衣服上,以防發(fā)生逆行感染。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。保持外陰部清潔、干燥,尿道口用0.1%新潔爾滅棉球消毒，2次/d。每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。雙J管于術(shù)后4～8周拔除。(3)漏尿護(hù)理：如發(fā)現(xiàn)切口大量滲液或腎周引流管引流出大量淡紅色或黃色水樣液體,應(yīng)考慮漏尿可能。及時(shí)通知醫(yī)生,查找原因,并準(zhǔn)確記錄引流量。同時(shí)告知患者，只要保持引流管通暢,漏尿會(huì)慢慢自愈，以免其因大小、恐懼而影響依從性。(4)疼痛護(hù)理：鼓勵(lì)患者通過看電視、聊天等方式分散對(duì)疼痛的注意力。對(duì)出現(xiàn)肩背酸痛的患者告知多為體內(nèi)殘留CO2所致，多在短期內(nèi)自行消失?？芍笇?dǎo)患者通過變換體位、間斷低流量吸氧(2 L/min),促進(jìn)CO2氣體的排出。疼痛不能緩解者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.3 出院指導(dǎo) 告知患者避免劇烈活動(dòng)及忽然下蹲等動(dòng)作引起雙J管脫落。按醫(yī)囑回醫(yī)院拔除雙J管。合理膳食，適當(dāng)增加飲水量(2 000 mL/d)，以預(yù)防泌尿系感染。根據(jù)結(jié)石成分為患者制定食譜，如草酸鈣成分結(jié)石囑患者少吃番茄、菠菜、芹菜、豆制品等含草酸鈣多的食品；尿酸成分結(jié)石不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒等。如有腰痛、尿頻、尿急、尿出血等不適應(yīng)立刻就診。

2 結(jié)果

39例患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間(72.02±52.12)min，術(shù)中出血量(34.64±7.70)mL。術(shù)后1例穿刺孔皮下出血,2例頸肩痛,均于對(duì)癥處理后消失；2例漏尿,均與2周內(nèi)自行停止。雙J管于術(shù)后6～8周順利拔除。結(jié)石清除率100%。術(shù)后隨訪12個(gè)月,1例術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)生輸尿管狹窄,予以輸尿管擴(kuò)張后痊愈。復(fù)查超聲提示無新發(fā)腎積水和結(jié)石，患者均對(duì)手術(shù)恢復(fù)效果滿意。

3 討論

LUL有經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹腔兩種途徑。經(jīng)腹膜后LUL不需游離結(jié)腸，對(duì)腹腔干擾輕微，具有術(shù)野良好、操作方便、結(jié)石定位和清除更為精準(zhǔn)、術(shù)后即便發(fā)生尿漏尿液亦不會(huì)進(jìn)入腹腔，以及還可同期處理輸尿管外病變和安全性高等諸多優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理工作提出了高層次、高標(biāo)準(zhǔn)的要求[6]。

我們對(duì)接受經(jīng)腹膜后LUL的39例輸尿管上段結(jié)石患者，術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查和專科檢查，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥。針對(duì)患者不良情緒做好心理疏導(dǎo)，有效提高了其治療的積極性和配合度。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，做好引流管道的護(hù)理；完善疼痛和漏尿等常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理；出院時(shí)開展出院教育。減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，保證了患者的順利恢復(fù)和護(hù)理質(zhì)量的提高。