郭俊梅

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

食管裂孔疝在各類膈疝中最為常見，多發(fā)于40歲以上的人群。是指部分或全胃經(jīng)擴大的食管裂孔，連同膈肌的食管韌帶突入后縱隔或胸腔內(nèi)，依據(jù)疝的大小和胃液反流程度，可有胸骨后疼痛、燒灼感、反流、嘔血、便血、貧血，以及吞咽困難等多種局部或全身癥狀[1]。疝修補和胃底折疊術(shù)是根治食管裂孔疝的有效方法[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)因具有痛苦少，創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢亦應(yīng)用于食管裂孔疝的治療。選取2016-02—2018-12間在我院接受腹腔鏡疝修補和胃底折疊術(shù)治療的40例食管裂孔疝患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討圍術(shù)期綜合護理的方法和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均經(jīng)消化道鋇餐造影和胃鏡等檢查明確診斷。(2)內(nèi)科治療未能收效。(3)患者均簽署知情同意書，并由同一組醫(yī)生在全麻下實施腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)和胃底折疊術(shù)。排除標準：(1)有上腹部手術(shù)史。(2)合并嚴重心腦血管疾病、血液疾病及肝腎功能不全等患者。(3)癥狀輕，內(nèi)科治療效果好。納入的40例患者中，男13例，女27例；年齡43～74歲，平均61.32歲。病程1～5 a，平均2.54 a。滑動性食管裂孔疝4例，食管旁裂孔疝15例，混合型混食管裂孔疝21例。

1.2綜合護理方法

1.2.1 術(shù)前護理 (1)心理護理:患者因癥狀較重，且長期內(nèi)科治療未能收效，加之缺乏對腹腔鏡手術(shù)及治療效果了解，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響治療及護理配合的積極性[3]。護理人員應(yīng)及時與患者交流，掌握其心理變化特點。用淺顯易懂的語言向其介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、安全性、配合事項，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，提高患者的治療信心?？烧埵中g(shù)后恢復較好的患者與之互動，緩解和消除患者各種心理負擔，以良好的心態(tài)配合手術(shù)和護理。(2)完善術(shù)前準備；協(xié)助患者完成常規(guī)檢查及食管反流監(jiān)測、食管下段24 h的pH值和食管腔內(nèi)的壓力。對合并高血壓、糖尿病的患者遵醫(yī)囑用藥控制血壓、血糖水平。指導患者進行腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。做好術(shù)區(qū)備皮，重點做好臍部皮膚的清潔。術(shù)前1～2 d予以流質(zhì)飲食，術(shù)前晚遵醫(yī)囑患者口服50%硫酸鎂導瀉，術(shù)晨實施胃腸減壓[4]。

1.2.2 術(shù)后護理[5](1)基礎(chǔ)護理：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清理口鼻分泌物，保持呼吸道暢通。密切監(jiān)測患者的生命體征和病情觀察。待患者意識恢復、生命體征平穩(wěn)時改為低半臥位。指導患者做深呼吸鍛煉，痰液黏稠不易咳出者給予霧化吸入。禁食期間做好營養(yǎng)支持的護理。(2)引流管的護理：明確標識并妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管，防止扭曲、折疊、脫落。告訴患者和家屬各種管道的重要性和保護方法，保持管道引流通暢。注意觀察并準確記錄引流量、顏色、性質(zhì)。按時更換引流袋并做好無菌操作。(3)并發(fā)癥的預(yù)防及觀察：①出血。術(shù)后初期腹腔引流顏色多為淡紅色，引流量為20～50 mL/d[6]。如果短時間內(nèi)引流出大量鮮紅血液，同時伴有脈搏細數(shù)，血壓下降，或頻繁出現(xiàn)柏油樣便，應(yīng)考慮腹腔或消化道出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生并配合處理。②氣胸。如患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛。應(yīng)考慮氣胸可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生并配合處理。③吞咽困難。吞咽困難是術(shù)后早期常見的一種并發(fā)癥，其原因可能與胃食管連接部水腫或血腫有關(guān)?；颊呋謴惋嬍澈?，囑其從流質(zhì)至半流質(zhì)逐漸過渡到普食。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度吞咽困難，遵醫(yī)囑給予禁食水，靜脈補液，同時做好患者心理疏導，吞咽困難癥狀得到改善，術(shù)后隨訪未見異常。④下肢深靜脈血栓形成。與氣腹、血液高凝、離床活動時間過晚和過少等密切相關(guān)。密切觀察患者肢皮膚顏色、皮溫、末梢循環(huán)，以及是否出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等征象。將患者膝關(guān)節(jié)微屈曲，雙腳位置適當高于心臟水平20～30 cm，避免膝下墊枕。麻醉清醒及生命體征平穩(wěn)后鼓勵患者早期開始主、被動下肢活動，并幫助和指導家屬適時進行下肢按摩，促進下肢靜脈血液回流。

1.2.3 出院指導 囑患者出院后遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，鞏固療效。日常起居避風寒、節(jié)情志，科學鍛煉，避免情緒過度波動。合理膳食，少量多餐，禁生冷及過硬、過熱等刺激性食物。恢復期進食以細膩、低渣、溫和、易消化等為原則。進食后適當保持一定時間直立位及半臥位，并合理控制體質(zhì)量。定期復查，如有不適及時隨診。

2 結(jié)果

本組40例患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹病例。7例患者術(shù)后1～2 d內(nèi)出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)對癥處理后逐漸緩解。未發(fā)生出血、氣胸等其他并發(fā)癥。住院時間為(6.23±1.02)d,均順利出院。隨訪12～18個月，患者的胸骨后疼痛、噯氣等各項臨床癥狀完全消失或明顯緩解，經(jīng)影像學及胃鏡檢查，無復發(fā)病例。

3 討論

食管裂孔疝患者病史長，癥狀頻繁發(fā)作，且內(nèi)科療效不佳，故大多需手術(shù)治療。做好術(shù)前準備，心理支持和積極應(yīng)對各種并發(fā)癥等圍手術(shù)期護理措施，對促進患者早期康復及順利出院具有重要意義[7]。我們對接受腹腔鏡疝修補和胃底折疊術(shù)治療的40例食管裂孔疝患者，針對圍手術(shù)期間患者心理、生理及手術(shù)特點，術(shù)前配合醫(yī)生完善食管反流流監(jiān)測、基礎(chǔ)疾病的合理控制等準備，并積極疏導患者不良情緒；術(shù)后嚴密觀察病情、做好吞咽困難等常見并發(fā)癥的預(yù)防和觀察，并加強出院指導。而為手術(shù)的順利進行和患者獲取滿意的預(yù)后提供了重要的保證。