葉明明，張薇，周蘭姝

隨著積極心理學(xué)的傳播，家庭抗逆力(Family Resilience)這一概念的提出為家庭層面的干預(yù)研究提供了新的視角[1]。家庭抗逆力可以很好地解釋面對相同的逆境為何不同的家庭適應(yīng)狀況參差不齊[2]。目前有關(guān)家庭抗逆力的研究表明，從優(yōu)勢視角出發(fā)關(guān)注家庭抗逆力的提高，提供以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)措施，不但有助于提升患者的康復(fù)效果，促進(jìn)家庭的良好適應(yīng)，對節(jié)約社會公共醫(yī)療資源、減輕社會疾病負(fù)擔(dān)也具有重要意義[3-5]。隨著家庭抗逆力在護(hù)理研究中的不斷深入，如何有效挖掘家庭自身力量，實施護(hù)理干預(yù)以提高患者的家庭抗逆力水平成為關(guān)注的焦點[6-7]。國外學(xué)者積極嘗試有關(guān)家庭抗逆力的實踐干預(yù)研究，開展了系列干預(yù)項目用于提高家庭抗逆力水平且干預(yù)效果顯著，能夠有效促進(jìn)家庭抗逆力的提升，實現(xiàn)家庭的良好適應(yīng)[8]。相比于國外，國內(nèi)家庭抗逆力的研究發(fā)展相對較晚，目前尚處于起步階段。本文對家庭抗逆力實踐干預(yù)項目進(jìn)行綜述，旨在為我國家庭抗逆力的研究提供參考。

1 家庭抗逆力的定義

目前關(guān)于家庭抗逆力的概念尚未統(tǒng)一，主要分為特質(zhì)論和過程論兩種類型。特質(zhì)論者從家庭的具體特征定義家庭抗逆力，認(rèn)為其是家庭所擁有的用以應(yīng)對危機的力量，從家庭信念系統(tǒng)、家庭組織模式和家庭溝通過程等方面反映家庭抗逆力的高低[9-10]。過程論者以實現(xiàn)家庭適應(yīng)為出發(fā)點，認(rèn)為家庭抗逆力是家庭應(yīng)對危機進(jìn)行家庭調(diào)適的發(fā)展過程，提出在危機面前家庭會經(jīng)歷不同階段，側(cè)重描述家庭如何在需求與資源間尋求動態(tài)平衡[11-12]。盡管學(xué)者對家庭抗逆力的理解各執(zhí)己見，但基本已達(dá)成3個層面的共識：一是家庭遭遇挑戰(zhàn)或危機；二是家庭展現(xiàn)出良好的適應(yīng)性與復(fù)原能力；三是家庭外系統(tǒng)資源應(yīng)得到關(guān)注。

2 家庭抗逆力的實踐干預(yù)項目

2.1保持家庭堅強項目

Riley等[13]提出的保持家庭堅強項目(Keeping Family Strong, KFS)，通過促進(jìn)父母患有抑郁癥的家庭成員對抑郁癥的了解，為家庭朝著共同提高家庭幸福的方向發(fā)展提供了一個干預(yù)框架。此項目基于認(rèn)知行為理論[14]和社會學(xué)習(xí)理論[15]，以培養(yǎng)家庭勝任力和家庭抗逆力為指導(dǎo)，對家庭成員進(jìn)行自我認(rèn)知、心理健康和應(yīng)對技能的干預(yù)，加強有效的家庭溝通、提高父母的育兒技能、孩子的應(yīng)對技能和家庭凝聚力，進(jìn)而提高家庭適應(yīng)力和家庭抗逆力水平。

2.1.1實踐干預(yù)內(nèi)容 保持家庭堅強項目建立在母親已經(jīng)接受抗抑郁癥治療并處于病情穩(wěn)定和康復(fù)階段的基礎(chǔ)上，由2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生組織孩子組和家長組進(jìn)行共計12次的多家庭小組會議。前10周每周舉行1次例會，孩子組和家長組分別開展，每次會議包括回顧指定的家庭項目、介紹和討論新的主題、分配新的家庭項目3個主要活動。家長組“以治療性討論”開始第1次會議，孩子組以“創(chuàng)造一種集體歸屬感”開始第1次討論。接下來的會議中兩組討論相同的主題：第2、3次會議學(xué)習(xí)困難的情緒和行為對個人及人際關(guān)系的影響；第4～6次會議的主題分別是“建立和加強家庭關(guān)系的積極家庭體驗和減少抑郁對家庭的消極影響”“溝通在加強家庭關(guān)系中的重要性”“適當(dāng)?shù)陌l(fā)展期望、持續(xù)的行為管理和有效的沖突解決”；第7、8次會議每個家庭籌備并組織1次有關(guān)家庭經(jīng)歷有意義的家庭溝通；第9次兩小組成員分享家庭會議組織的成功和挑戰(zhàn)；最后一次周會討論家庭會議的過程和結(jié)果，并反思會議期間所使用的技能。最后兩次會議每月舉行1次，分別通過小組會議和家庭會議的形式對先前的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行強化訓(xùn)練。在小組會議中，小組成員分享各自家庭取得的進(jìn)步，回顧各自的家庭目標(biāo)，討論新出現(xiàn)的家庭問題以及增強家庭抗逆力的策略；在家庭會議中，每個家庭回顧各自的優(yōu)勢、成長和對未來的希望。

2.1.2實施效果 父母和孩子的自我報告顯示，保持家庭堅強項目的開發(fā)降低了孩子危險行為的風(fēng)險，發(fā)展了家庭成員應(yīng)對壓力的技能，增強了家庭成員間的溝通和問題解決能力，繼而提高了家庭抗逆力水平。但研究者也指出，該項研究未設(shè)置對照組，且參與者接受干預(yù)的同時也在接受藥物治療，因此很難確定保持家庭堅強項目的獨特貢獻(xiàn)，其干預(yù)效果有待通過進(jìn)一步實驗進(jìn)行驗證，且尚未發(fā)現(xiàn)其他研究者使用此項目進(jìn)行家庭抗逆力的實踐干預(yù)。

2.2慢性病兒童家庭抗逆力干預(yù)項目

Hamall等[16]策劃的慢性病兒童家庭抗逆力干預(yù)項目(The Child Illness and Resilience Program, CHiRP)是基于家庭抗逆力理論[1]和行為改變模型[17]，旨在通過對患兒父母實施階梯式干預(yù)，提高患兒家庭的相關(guān)知識水平，增強患兒家庭的信心，促進(jìn)患兒家庭抗逆力的提升，繼而實現(xiàn)家庭的良好適應(yīng)。

2.2.1實踐干預(yù)內(nèi)容 慢性病患兒父母主要接受3個階段的干預(yù)：第一階段是在慢性病患兒出院時向患兒父母提供包括心理教育和家庭抗逆力構(gòu)架策略等內(nèi)容的專業(yè)知識,以及部分能夠提供幫助的社區(qū)組織的相關(guān)信息；第二階段對參加常規(guī)康復(fù)治療的患兒父母進(jìn)行目標(biāo)干預(yù)，通過向其提供由“如何構(gòu)建一個堅強的家庭”“如何構(gòu)建一個有抗逆力的家庭”以及“未來的準(zhǔn)備”三方面內(nèi)容構(gòu)成的家庭抗逆力和健康教育手冊，鼓勵慢性病患兒家庭認(rèn)清家庭優(yōu)勢，理解家庭抗逆力的特點，確定發(fā)展家庭技能和家庭優(yōu)勢的目標(biāo)，并鼓勵患兒父母聯(lián)合其他家庭成員共同實踐提高家庭抗逆力的具體策略；第三階段是在第二階段的基礎(chǔ)上對自我報告心理負(fù)擔(dān)較重的患兒家庭給予專業(yè)心理咨詢和指導(dǎo)，促進(jìn)其掌握提升家庭抗逆力的技能。在此期間，為參與者提供便利的、同輩支持的環(huán)境，可促進(jìn)相互間進(jìn)行溝通交流。CHiRP采用階梯設(shè)計的干預(yù)模式使得項目的設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)，既滿足研究對象的普遍需求，又能為有特殊需求者提供針對性指導(dǎo)。同輩支持環(huán)境的提供有利于不同家庭間進(jìn)行信息交流和分享育兒經(jīng)歷，有助于實踐干預(yù)效果的提升。

2.2.2實施效果 CHiRP通過改變患兒家庭對逆境的理解，建立并保持積極樂觀的心態(tài)，積極尋求外在的社會支持，促進(jìn)了家庭抗逆力的提升。研究者指出該項目使得患兒家庭不需要依賴高強度的心理專業(yè)咨詢便能獲取有效的信息，僅對心理壓力較大的家庭提供額外指導(dǎo)。此干預(yù)項目滿足了慢性病兒童家庭心理健康提升的潛在需求，顯著提升了慢性病患兒家庭的幸福感和家庭抗逆力水平。

2.3以家庭為中心的彈性訓(xùn)練項目

Lester等[18]基于以家庭為中心的預(yù)防干預(yù)模型構(gòu)建了家庭彈性訓(xùn)練項目(FOCUS Family Resilience Training)。該項目通過對處于困境中的軍人家庭提供有關(guān)壓力反應(yīng)、家庭溝通、家庭優(yōu)勢資源的識別與應(yīng)用以及應(yīng)激指導(dǎo)等家庭層面的教育和技能訓(xùn)練，促進(jìn)其掌握應(yīng)對心理壓力的方法，進(jìn)而提高家庭抗逆力水平[19-20]。

2.3.1實踐干預(yù)內(nèi)容 以家庭為中心的抗逆力訓(xùn)練項目由醫(yī)生或?qū)I(yè)的心理健康咨詢師提供8個周期的干預(yù)，第1、2個周期對父母進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)持續(xù)90 min，在此期間父母需要完成家庭抗逆力登記表、敘事時間表活動、心理教育以及抗逆力技能的學(xué)習(xí)與實踐；第3、4個周期主要針對6歲以上的兒童，根據(jù)兒童的發(fā)展水平將干預(yù)時間控制在30～60 min，干預(yù)期間兒童需要完成家庭抗逆力登記表、圖表敘事活動和抗逆力技能的學(xué)習(xí)與實踐3項活動；第5個周期主要是對父母進(jìn)行父母技能和家庭會議組織相關(guān)培訓(xùn)；第6～8個周期家庭成員進(jìn)行敘事分享并通過家庭溝通促進(jìn)家庭層面技能的掌握。該實踐項目考慮家庭成員需求水平不同，逐步引導(dǎo)家庭成員增強對家庭逆境的理解，重建家庭溝通繼而達(dá)到提高家庭抗逆力的目的。此外，結(jié)構(gòu)式敘事方法的使用進(jìn)一步促進(jìn)了家庭成員間的理解與溝通，增強了家庭聯(lián)接性。

2.3.2實施效果 研究表明干預(yù)后父母和兒童的心理健康狀態(tài)都得到顯著改善，父母的焦慮抑郁癥狀減輕，兒童的親社會行為和積極應(yīng)對技能得到提升[21]。研究對象還表示從該項目學(xué)習(xí)到的知識和技能可以幫助到家庭的每一位成員。此項目的開展顯著提升了軍人家庭的家庭抗逆力水平，目前已成為美國創(chuàng)傷后軍人家庭提供綜合服務(wù)的重要組成部分[22]。

2.4其他項目 芝加哥家庭健康中心開展的家庭抗逆力社區(qū)項目(CCFH)[23-24]基于Walsh[1]的家庭抗逆力模型，通過提供心理干預(yù)和社區(qū)支持重建家庭信念系統(tǒng)、組織模式與溝通過程，來協(xié)助家庭的運作和復(fù)原，幫助存在創(chuàng)傷、殘障與重大疾病變故的家庭成功適應(yīng)。Foster等[25]提出了以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)框架來促進(jìn)父母患有精神疾病的家庭通過識別家庭的優(yōu)勢和弱勢資源，用以應(yīng)對父母患病給家庭帶來的各種挑戰(zhàn)，進(jìn)而建立個體和家庭的抗逆力。

相比于國外，國內(nèi)在實踐干預(yù)方面的研究相對較少。趙西西[26]構(gòu)建了主要包括意義應(yīng)對、正向思考、尋求社會支持、建立強大的連接感、建立家庭一致感和合作性問題解決6個方面的腦癱患兒家庭抗逆力干預(yù)模型雛形。同雪莉[27]利用Walsh[1]提出的家庭信念、家庭組織方式和家庭溝通的家庭抗逆力三層次結(jié)構(gòu)作為理論框架，對長期患病家庭兩種抗逆力敘事模式進(jìn)行比較，根據(jù)適應(yīng)良好和適應(yīng)不良兩種家庭截然不同的表現(xiàn)提出外化、改寫和重構(gòu)長期患病家庭的困境，使其變得正?；⑷ゲB(tài)化、脈絡(luò)化，進(jìn)而提高家庭抗逆力水平以完成家庭調(diào)適。但上述2種方案僅停留在理論層面，尚未在實踐中實施應(yīng)用，其干預(yù)效果有待于進(jìn)一步驗證。

3 啟示

國外有關(guān)家庭抗逆力實踐干預(yù)的探索雖然取得一定的進(jìn)展，但多數(shù)尚未進(jìn)行推廣使用；國內(nèi)雖有提出家庭抗逆力的實踐干預(yù)方案，實施效果尚未經(jīng)過實踐檢驗。目前所開展的實踐干預(yù)項目多需要多學(xué)科團(tuán)隊的參與，且護(hù)士在家庭抗逆力的實踐干預(yù)中扮演著重要角色。護(hù)士是患者和家庭照顧者的第一接觸人，也是少數(shù)直接、頻繁、持續(xù)接觸患者和家庭的衛(wèi)生專業(yè)人員。由于家庭抗逆力具有文化特異性且對護(hù)理人員相關(guān)知識掌握要求較高，我國在進(jìn)行家庭抗逆力實踐干預(yù)的具體過程中，應(yīng)從以下幾點進(jìn)行考慮。

3.1形成與本土文化契合的家庭抗逆力實踐干預(yù)項目 目前我國已開展家庭抗逆力影響因素以及家庭干預(yù)的相關(guān)研究[28-29]，部分研究者提出相應(yīng)的實踐干預(yù)框架[26-27]，在此基礎(chǔ)上需借鑒國外家庭抗逆力實踐干預(yù)項目的成功經(jīng)驗發(fā)展適用于本土文化的家庭抗逆力的干預(yù)項目。由于家庭抗逆力具有文化特異性，不同文化背景下的人群對危機的理解不同，應(yīng)對方式也會有所差別[30]，在具體實踐過程中要考慮到不同文化、不同困境情境的影響。此外，還應(yīng)注意到我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式與國外的差別，國內(nèi)醫(yī)療資源配備不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展欠佳，這也成為家庭抗逆力實踐干預(yù)項目發(fā)展的又一阻礙因素。因此，在借鑒國外實踐干預(yù)項目的干預(yù)策略的同時，應(yīng)結(jié)合本土實際情況，加大我國家庭抗逆力本土化干預(yù)措施的研究力度，構(gòu)建干預(yù)框架并追蹤干預(yù)的遠(yuǎn)期效果，最終形成一套切實可行的家庭抗逆力實踐干預(yù)項目。

3.2加強護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn) 家庭抗逆力是家庭對抗危機的動態(tài)過程，準(zhǔn)確評估家庭抗逆力水平，找出相關(guān)影響因素并積極挖掘家庭優(yōu)勢力量對家庭抗逆力的實踐干預(yù)至關(guān)重要[31]，這也提高了對護(hù)理人員的要求。Lester等[19]提出的實踐干預(yù)項目中指出為確保干預(yù)效果，要對實施干預(yù)的人員進(jìn)行家庭抗逆力知識和心理技能培訓(xùn)。Foster等[25]也指出護(hù)理人員在評估家庭的保護(hù)因素和危險因素、促進(jìn)家庭溝通與提供社會支持方面起著重要的作用。此外，部分研究者還指出利用敘事方法可以增強家庭抗逆力干預(yù)措施的實施效果。因此，護(hù)理人員需具備較強的家庭抗逆力相關(guān)的專業(yè)知識和實踐技能，加強護(hù)理人員的相關(guān)專業(yè)知識技能的培訓(xùn)是確保實踐干預(yù)項目順利實施的前提保障。

綜上所述，國外開展的實踐干預(yù)項目已初見成效，促進(jìn)了家庭抗逆力的提升和家庭調(diào)適的完成，但國內(nèi)目前尚未開展家庭抗逆力實踐干預(yù)的實證研究。因此，應(yīng)借鑒國外成功經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，構(gòu)建與本土文化相契的家庭抗逆力實踐干預(yù)模型，并縱向追蹤遠(yuǎn)期的實踐干預(yù)效果。鑒于護(hù)理人員在家庭抗逆力實踐干預(yù)過程中扮演的重要角色，應(yīng)向其提供有關(guān)家庭抗逆力的針對性培訓(xùn)，促進(jìn)其對家庭抗逆力的理解和認(rèn)識，以更好地為逆境中的家庭提供針對性指導(dǎo)。