陳國順， 張煥玲， 劉瑞貞， 谷桂珍， 余善法

(1.舞鋼勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所，河南 舞鋼 462500；2.舞鋼公司總醫(yī)院,河南 舞鋼 462500；3.河南省職業(yè)病防治研究院，鄭州 450052；4.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州 451191)

純音聽閾測(cè)試是國際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)聽覺功能最基本、最重要的聽力檢查法，是噪聲作業(yè)人員上崗前、在崗期間、離崗時(shí)和應(yīng)急性職業(yè)健康檢查的必檢項(xiàng)目。純音氣導(dǎo)檢查作為臨床聽力測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅是判斷職業(yè)性噪聲作業(yè)人員是否適合噪聲作業(yè)、有無噪聲作業(yè)職業(yè)禁忌證、是否為噪聲作業(yè)敏感者的重要判定依據(jù)，連續(xù)的、系統(tǒng)性的純音聽閾測(cè)試結(jié)果更是判定勞動(dòng)者是否患有職業(yè)性噪聲聾及職業(yè)性爆震聾的主要診斷證據(jù)和分級(jí)依據(jù)，同時(shí)還是職業(yè)性噪聲聽力損傷科研的主要指標(biāo)和動(dòng)態(tài)觀察參數(shù)。

本文參考耳科學(xué)和臨床聽力學(xué)文獻(xiàn)[1-12]，依據(jù)純音聽閾測(cè)試相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13-18]，以噪聲作業(yè)人員純音測(cè)試工作流程為主線，對(duì)檢查中使用的聽力計(jì)、測(cè)試環(huán)境、純音聽閾測(cè)試過程、受檢人員和測(cè)聽醫(yī)師的溝通與配合、規(guī)范記錄與評(píng)價(jià)等關(guān)鍵要素的質(zhì)量控制進(jìn)行討論，以確保噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查結(jié)論的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。

1 純音測(cè)聽設(shè)備的選擇、校檢與維護(hù)

1.1 純音聽閾測(cè)試設(shè)備的基本要求和選擇要點(diǎn) 純音測(cè)聽是一項(xiàng)測(cè)試聽敏度的標(biāo)準(zhǔn)化、主觀行為反應(yīng)測(cè)試技術(shù)，被認(rèn)為是聽力學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。擁有經(jīng)檢定合格的測(cè)聽設(shè)備—純音聽力計(jì)和測(cè)聽室是開展純音測(cè)聽的前提條件之一。

從事噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果同時(shí)具有職業(yè)性噪聲聾、職業(yè)性爆震聾等職業(yè)病診斷資質(zhì)或者承擔(dān)傷殘?jiān)u定工作，應(yīng)選擇I型純音聽力計(jì)(高級(jí)診斷型)或Ⅱ型純音聽力計(jì)(診斷型)，如僅從事噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查，可選擇Ⅲ型純音聽力計(jì)(簡(jiǎn)單診斷型)，不推薦使用Ⅳ型純音聽力計(jì)(篩查型)、Ⅴ型純音聽力計(jì)(氣導(dǎo)型)。

診斷用純音聽力計(jì)發(fā)出的測(cè)試音頻范圍必須涵蓋：氣導(dǎo)為125 Hz～10 kHz(亦可選擇上限為12 kHz),骨導(dǎo)為250 Hz～6 kHz(亦可選擇上限為8 kHz)。

診斷用純音聽力計(jì)的聽力計(jì)零級(jí)需滿足ISO389《校準(zhǔn)測(cè)聽設(shè)備的基準(zhǔn)零級(jí)》系列標(biāo)準(zhǔn)或GB 4854《校準(zhǔn)純音聽力計(jì)用的標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)》和GB 11669 《聲學(xué)校準(zhǔn)純音骨導(dǎo)聽力計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)》；聽力計(jì)的最大輸出和衰減分檔應(yīng)在隨機(jī)資料和說明書中予以說明或在主機(jī)面板上明顯標(biāo)志，各純音頻率和輸出聽力級(jí)應(yīng)符合IEC 645-1或?qū)?yīng)國家等效標(biāo)準(zhǔn)。

診斷用純音聽力計(jì)的噪聲發(fā)生器應(yīng)具備寬帶白噪聲和窄帶噪聲兩種噪聲，以提高測(cè)試過程中的掩蔽效果；具有言語測(cè)聽的聽力計(jì)，應(yīng)具有可掩蔽言語的言語噪聲。聽力計(jì)的最大掩蔽聲級(jí)應(yīng)≥100 dB SPL。

1.2 診斷用純音聽力計(jì)的維護(hù) 診斷用純音聽力計(jì)是精密的聽力檢查診斷計(jì)量工具，熟練掌握聽力計(jì)的正確使用方法和合理維護(hù)是從事臨床測(cè)聽醫(yī)務(wù)人員日常工作的基本職責(zé)。

詳細(xì)閱讀學(xué)習(xí)隨機(jī)說明書，熟悉聽力計(jì)的主要組成部件、基本參數(shù)、操作步驟(包括聽力計(jì)安裝、接電、開機(jī)、預(yù)熱及核查每個(gè)換能器即氣導(dǎo)耳機(jī)、骨導(dǎo)耳機(jī)試聽不同條件下的信號(hào))、校準(zhǔn)指南是做好聽力計(jì)正確使用和維護(hù)的基本要求。

按照質(zhì)量管理體系要求制定規(guī)范化的操作規(guī)程是通行的做法。一般依據(jù)說明書、純音測(cè)試規(guī)范與噪聲聽力損傷性職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)編制。

1.3 診斷用純音聽力計(jì)的校準(zhǔn)

1.3.1 首次檢定新購置的聽力計(jì) 在投用前須進(jìn)行檢定并確認(rèn)合格。

1.3.2 使用自檢 檢定合格的聽力計(jì)，要根據(jù)說明書、操作規(guī)程正確使用和維護(hù)。每次使用前應(yīng)行基本信號(hào)檢查，定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。維護(hù)校準(zhǔn)要求按照《聲學(xué) 測(cè)聽方法 純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)聽法》(GB/T 16296,1-2018)12測(cè)聽設(shè)備的維護(hù)和校準(zhǔn)所限定的A級(jí)(常規(guī)檢查及主觀校驗(yàn))、B級(jí)(定期客觀校驗(yàn))、C級(jí)(基本校準(zhǔn)測(cè)試)要求進(jìn)行。

1.3.3 強(qiáng)制檢定 診斷用純音聽力計(jì)屬于《中華人民共和國依法管理的計(jì)量器具目錄》實(shí)施強(qiáng)制檢定管理醫(yī)用精密測(cè)量?jī)x器。每年至少進(jìn)行一次強(qiáng)制檢定(包括壓耳式、插入式等全部氣導(dǎo)耳機(jī)和骨導(dǎo)耳機(jī))；發(fā)生異常時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行維修并進(jìn)行強(qiáng)檢，并根據(jù)出廠檢定記錄和檢定證書載明的頻率精度(應(yīng)優(yōu)于3%，在最大輸出范圍內(nèi)失真度≯3%)、衰減精度(以5 dB分檔者每檔誤差不超過±1 dB)、零級(jí)等關(guān)鍵參數(shù)確定聽力計(jì)是否可以正常使用。

需要特別說明的是，測(cè)聽隔音室是保證測(cè)試結(jié)果準(zhǔn)確可靠的重要設(shè)施，對(duì)隔聲效果和電磁干擾屏蔽效果的檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)通常與聽力計(jì)同步實(shí)施。

1.4 關(guān)于純音氣導(dǎo)測(cè)聽耳機(jī)的選擇與使用說明 耳機(jī)作為聽力計(jì)的重要部件，每位受檢者進(jìn)行純音聽閾測(cè)試時(shí)必須佩戴，使用頻率高，損壞概率大，長(zhǎng)久使用墊圈易變形、導(dǎo)線常發(fā)生接觸不良或斷離，影響測(cè)試結(jié)果的精確性。購買聽力計(jì)時(shí)適當(dāng)多配置與主機(jī)匹配的氣導(dǎo)耳機(jī)(包括壓耳/耳罩式耳機(jī)和插入式耳機(jī))。

測(cè)聽工作在隔音室中進(jìn)行，壓耳式耳機(jī)是最簡(jiǎn)便、最通用的選項(xiàng)。如果患者有外耳道塌陷或測(cè)試環(huán)境存在噪聲且>30 dB，則建議使用插入式耳機(jī)。

對(duì)于壓耳式耳機(jī)的使用，要經(jīng)常檢查耳罩、耳墊與受檢者耳周部位的適配性、密合性，并注意不同受檢者使用同一耳機(jī)時(shí)的清潔消毒。

對(duì)插入式耳機(jī)的使用應(yīng)采取預(yù)防措施，保證受檢者衛(wèi)生和安全：耳塞為一次性使用，使用后按照醫(yī)療廢物處置；受檢者耳道內(nèi)的耵聹很可能阻塞聲管口，從而降低耳機(jī)測(cè)量純音的輸出，影響測(cè)試結(jié)果準(zhǔn)確性；如果受檢者有耳漏，也不能使用插入式耳機(jī)。

2 符合要求的測(cè)試環(huán)境——測(cè)聽環(huán)境背景噪聲控制與評(píng)估

為保證純音測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須對(duì)測(cè)聽環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格要求：首先，聽力測(cè)試所用測(cè)試室應(yīng)當(dāng)有效降低或隔絕來自外界的背景噪聲；其次，應(yīng)對(duì)來自測(cè)試室內(nèi)部的背景噪聲水平進(jìn)行限定和控制；再次，測(cè)聽室要進(jìn)行聲場(chǎng)測(cè)聽時(shí)至少要滿足準(zhǔn)自由聲場(chǎng)的要求。

2.1 建立符合要求的專用測(cè)聽室是保證純音測(cè)聽結(jié)果準(zhǔn)確可靠的基本保障 為確保受檢者免受測(cè)試信號(hào)以外的各種噪聲即背景噪聲或本底噪聲的干擾與掩蔽，提高純音測(cè)聽結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)要求的測(cè)聽室。為節(jié)省空間和造價(jià)車載移動(dòng)式可選擇單室設(shè)計(jì)，但固定式則以雙室結(jié)構(gòu)測(cè)聽室為好。

2.2 測(cè)聽室純音測(cè)試環(huán)境要求 使用移動(dòng)式綜合體檢車進(jìn)行體檢時(shí)，遠(yuǎn)離高噪聲環(huán)境是噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查地點(diǎn)選擇的首要因素。固定場(chǎng)所進(jìn)行純音聽力檢查時(shí)必須在隔聲良好的專用測(cè)聽室(一般要求至少能容納3人、室內(nèi)面積≥6 m2、空間容積≥15 m3、室溫18～25 ℃、相對(duì)濕度40%～70%、換氣量10次/h、無噪聲且色彩柔和的LED光源照明、保證2～3人在室內(nèi)連續(xù)測(cè)試20～30 min無不適感)內(nèi)進(jìn)行，測(cè)試環(huán)境噪聲符合性評(píng)估符合《聲學(xué) 純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定 聽力保護(hù)用》(GB 7583-1987)4.1.1最大允許環(huán)境噪聲聲壓級(jí)的規(guī)定：當(dāng)受檢者不在場(chǎng)時(shí)，在室內(nèi)相當(dāng)于受檢者接受純音測(cè)試時(shí)(舒適座位)頭部位處測(cè)得的最大允許環(huán)境噪聲級(jí)Lmax=k+A(k為不帶耳機(jī)時(shí)的聲壓級(jí)常數(shù)，A為測(cè)聽用耳機(jī)的平均聲衰減值)。

如果不具備環(huán)境噪聲聲壓級(jí)測(cè)試條件，則應(yīng)按照《聲學(xué) 純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定 聽力保護(hù)用》(GB 7583-1987)4.1.2的規(guī)定進(jìn)行測(cè)聽室環(huán)境噪聲的心理聲學(xué)檢定，并確認(rèn)符合測(cè)試要求，以最大限度地提高測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

一個(gè)良好的純音測(cè)聽隔音室不僅要保證具有符合標(biāo)準(zhǔn)要求的隔聲效果，還要有適宜的溫度、濕度、照明和通風(fēng)，測(cè)聽室內(nèi)的氣味應(yīng)令人感到舒適，不能有容易轉(zhuǎn)移受檢者注意力的物品，以避受檢者在測(cè)試過程中產(chǎn)生各種動(dòng)作而發(fā)出聲音。

2.3 關(guān)于隔音室隔聲效果測(cè)量用聲級(jí)計(jì) 用于檢查測(cè)聽室最大允許環(huán)境噪聲聲壓級(jí)的聲級(jí)計(jì)應(yīng)具有CMC標(biāo)志、有足夠的靈敏度(≤5 dB)且可以測(cè)量低至8 dB SPL，并定期檢定合格。每次測(cè)量結(jié)果都應(yīng)規(guī)范記錄(可與測(cè)聽室溫度、濕度等工作條件管控參數(shù)日常檢測(cè)記錄在一起，并進(jìn)行符合性判定)。

2.4 關(guān)于隔音室電磁屏蔽 隔音室建設(shè)時(shí)要考慮聽覺生理測(cè)試需求，在保證隔聲效果的同時(shí)，采取適宜的屏蔽措施解決電磁干擾問題。這些工作通常由具備設(shè)計(jì)、制造、安裝資質(zhì)的專業(yè)公司承擔(dān)，但作為使用方須做到基本要求：用雙層銅網(wǎng)沿房間六個(gè)面(包括門、窗、轉(zhuǎn)換插孔板部位等)連續(xù)鋪設(shè)屏蔽層，保證形成一個(gè)封閉的六面屏蔽體，以屏蔽日益普及的各類電子醫(yī)療器械、個(gè)人信息通訊終端等的電磁干擾。單獨(dú)埋設(shè)性能良好可靠的接地線，接地電阻應(yīng)<1 Ω。保證室內(nèi)供測(cè)試設(shè)備用的電源要經(jīng)過穩(wěn)壓和濾波。

3 測(cè)聽醫(yī)師——能力水平

合格的測(cè)試人員是開展純音測(cè)聽的前提條件之一。一名合格的測(cè)試醫(yī)師應(yīng)具有耳科學(xué)及臨床聽力學(xué)專業(yè)背景、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師任職資格、接受過全面系統(tǒng)的測(cè)聽檢查理論和實(shí)際操作教學(xué)課程培訓(xùn)。

噪聲作業(yè)人員純音聽閾測(cè)試檢查必須由合格的測(cè)試人員親自進(jìn)行，或在其指導(dǎo)監(jiān)督下由得到授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員共同完成。

4 受檢者準(zhǔn)備與配合

4.1 測(cè)試前測(cè)聽醫(yī)師、受檢者的溝通、交流與準(zhǔn)備 受檢者脫離噪聲環(huán)境 >48 h，測(cè)試前已完成基本信息、職業(yè)史、既往病史的填報(bào)與確認(rèn)，并應(yīng)完成耳科檢查，測(cè)聽醫(yī)師認(rèn)真閱讀并與受檢者確認(rèn)上述檢診結(jié)果對(duì)測(cè)試前技術(shù)準(zhǔn)備意義重大。

4.1.1 為避免過度緊張導(dǎo)致錯(cuò)誤，受檢者應(yīng)提前5 min到達(dá)檢查室候檢。受檢者和測(cè)試者均應(yīng)關(guān)閉隨身攜帶的手機(jī)及其他電子產(chǎn)品，以免影響測(cè)試結(jié)果。

4.1.2 病史和直接交流有助于對(duì)受檢者聽力情況進(jìn)行預(yù)判，確定和選擇講解測(cè)試要求的方式、測(cè)試時(shí)的初始給聲強(qiáng)度以及優(yōu)先測(cè)試耳，并為選用恰當(dāng)耳機(jī)提供幫助。如受檢者頭顱畸形將無法使用壓耳式耳機(jī)，外耳道閉鎖者無法使用插入式耳機(jī)，外耳道塌陷者則需要使用插入式耳機(jī)進(jìn)行測(cè)試，有乳突異?；颊呖赡軣o法放置骨導(dǎo)耳機(jī)等。

4.1.3 受檢者佩戴眼鏡、頭飾(發(fā)夾、頭箍、耳環(huán)、耳墜等)或者助聽器，影響測(cè)聽耳機(jī)正確放置，均應(yīng)在測(cè)試前予以摘除。需特別提醒的是，要確保受檢者在測(cè)試時(shí)嘴里沒有口香糖或其他咀嚼食物。

4.1.4 受檢者和測(cè)試者都應(yīng)坐得舒適，座椅要穩(wěn)定安全，但不能有靠背或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)而發(fā)出響聲，也不能過于柔軟令人疲倦或產(chǎn)生睡意。在測(cè)聽檢查中做到受檢者和測(cè)試者不受任何不相關(guān)的事物或人員干擾或分散注意力。

4.1.5 受檢者與測(cè)試醫(yī)師的位置也是影響測(cè)聽結(jié)果準(zhǔn)確性的因素之一。最好讓受檢者側(cè)身坐，確保測(cè)試醫(yī)師可以看到其的表情、動(dòng)作，但受檢者看不到測(cè)試者的操作。如果面對(duì)面測(cè)試，雖有利于觀察受檢者的反應(yīng)及表情，但要采取措施遮蔽受檢者對(duì)聽力計(jì)鍵鈕測(cè)試操作的觀察，以避免受檢者看到測(cè)試者操作而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.2 測(cè)試前受檢者訓(xùn)練—因人而異的操作指導(dǎo)語 受檢者對(duì)測(cè)試過程、操作要求的理解在很大程度上影響測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。在測(cè)試前應(yīng)進(jìn)行必要的講解，使其清楚檢查程序、方法和注意事項(xiàng)。講解力求簡(jiǎn)單明了、因人而異、準(zhǔn)確有效，盡量用適合于受檢者的語言，必要時(shí)可請(qǐng)其工友或家屬幫助解釋。

4.2.1 對(duì)于健康狀況良好、文化程度較高、反應(yīng)敏捷、語言交流順暢或曾經(jīng)接受過純音聽閾測(cè)試者，可予簡(jiǎn)要說明：測(cè)試時(shí)您將聽到一系列的聲音，有一些聲音非常小，不管聲音多么微弱，只要聽到了就按一下按鈕，有什么問題嗎？

4.2.2 對(duì)于首次普通受檢者，應(yīng)作詳細(xì)指導(dǎo)。說明如下：這個(gè)測(cè)試您能夠聽到的最小聲音是多少？測(cè)試時(shí)，您將從耳機(jī)里聽到一個(gè)聲音，每次聽到的聲音可能會(huì)不同，如“嘟嘟”“嘀嘀”“吱吱”聲。有時(shí)聲音比較大，多數(shù)時(shí)候聲音比較小，請(qǐng)您務(wù)必專心傾聽。只要聽到一次就要按一下應(yīng)答器，沒有聽到不要按。您有沒有什么問題？——現(xiàn)在先測(cè)左耳(或右耳)，在測(cè)試中請(qǐng)保持安靜，但您有任何不適請(qǐng)立即告訴我。

4.2.3 遇到受檢者對(duì)操作指導(dǎo)語理解有困難時(shí)，先進(jìn)行幾次練習(xí)，確認(rèn)其完全掌握測(cè)試要求后再開始正式測(cè)試。一般先測(cè)較好耳，這對(duì)受檢者來說會(huì)更容易些。

5 純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)試質(zhì)量控制——做好每步操作，結(jié)果真實(shí)可靠

純音氣導(dǎo)測(cè)試工作流程可分為耳機(jī)放置、測(cè)試熟悉階段、聽閾測(cè)定階段、計(jì)算確認(rèn)聽閾值、結(jié)果記錄與評(píng)價(jià)等基本過程。

5.1 氣導(dǎo)耳機(jī)放置 放置氣導(dǎo)耳機(jī)時(shí)，要撩開耳廓附近的頭發(fā)，調(diào)整耳機(jī)頭帶，將左右耳機(jī)的聲孔中心分別對(duì)準(zhǔn)受檢者的左、右耳外耳道口并確認(rèn)與耳周皮膚密合，使耳機(jī)頭帶緊貼于受檢者頭部并有適當(dāng)?shù)膲毫?。?biāo)記為藍(lán)色的是左耳耳機(jī)，標(biāo)記為紅色的是右耳耳機(jī)。

5.2 氣導(dǎo)聽閾測(cè)試熟悉階段 在聽閾測(cè)試前先用一個(gè)持續(xù)1～2 s的初始強(qiáng)度純音信號(hào)檢查受檢者反應(yīng)。如受檢者為聽力正常人，通常予以1 kHz 40 dB HL的初始純音；如受檢者為聽力障礙者，則從70 dB HL開始。給聲后，如受檢者對(duì)聲音有反應(yīng)，則以每20 dB 一檔降低純音強(qiáng)度，直至受檢者不再作出反應(yīng)；如受檢者對(duì)聲音無反應(yīng)，則以每10 dB 一檔升高純音強(qiáng)度，直至受檢者作出反應(yīng)。如果受檢者在純音強(qiáng)度上升過程中，在同一強(qiáng)度至少有2次反應(yīng)，則完成熟悉步驟并得到了受檢者聽閾的大致范圍。

對(duì)于接受過純音測(cè)聽有經(jīng)驗(yàn)的受檢者和極重度耳聾患者可省略這一步驟。

5.3 氣導(dǎo)聽閾測(cè)試階段 測(cè)聽方法國家標(biāo)準(zhǔn)推薦了上升法和升降法兩種純音氣導(dǎo)檢查方法。本文以目前臨床最常用的手控聽閾測(cè)試——簡(jiǎn)化五步上升法為例，對(duì)噪聲作業(yè)人員純音氣導(dǎo)測(cè)試具體檢查步驟和質(zhì)控要點(diǎn)進(jìn)行說明。

第一步：從受檢者在熟悉階段作出反應(yīng)的最低聲級(jí)以下10 dB測(cè)試音開始檢查(如該強(qiáng)度給聲時(shí)，受檢者能聽到，則再下降10 dB)，每次給聲而未得到反應(yīng)時(shí)，以5 dB一檔逐步增加測(cè)試音強(qiáng)度，直至得到反應(yīng)。

第二步：在得到反應(yīng)后，以每10 dB一檔逐步降低測(cè)試音強(qiáng)度，直至不再作出反應(yīng)為止，然后以5 dB一檔上升至得到反應(yīng)。如此反復(fù)，直至3次上升中有2次是在同一強(qiáng)度開始作出反應(yīng)。3次上升中有2次以上的最低反應(yīng)級(jí)相同的聽力級(jí)即為該頻率的聽閾級(jí)。上升法是臨床最常用的純音氣導(dǎo)測(cè)試方法，也被稱為“升5降10法”，即測(cè)試者從受檢者閾下給聲，每遇到受檢者表示“聽到”就在下次給聲時(shí)下降10 dB，每遇到受檢者表示“沒聽到”則在下次給聲時(shí)升高5 dB。

第三步：確認(rèn)聽閾值。簡(jiǎn)化上升法測(cè)試中3次上升中有2次以上的最低反應(yīng)級(jí)相同的聽力級(jí)即為該頻率的聽閾。聽閾測(cè)試結(jié)果用國際通用標(biāo)志(符號(hào)和顏色)實(shí)時(shí)記錄在專用聽力圖上，并填寫在《純音聽閾檢查結(jié)果年齡性別修正及診斷使用值對(duì)照表》實(shí)測(cè)值對(duì)應(yīng)的頻率項(xiàng)下，用以計(jì)算診斷用聽閾值(某頻率診斷用聽閾值dB HL=對(duì)應(yīng)頻率實(shí)測(cè)純音聽閾值-對(duì)應(yīng)的性別年齡修正偏差值)。

第四步：測(cè)試下一個(gè)頻率的純音聽閾，可在比剛剛測(cè)過的頻率能引出反應(yīng)的聲級(jí)低10 dB處開始，如有必要，也可再低一些。如此測(cè)試完一耳所有頻率的聽閾。如果在首先測(cè)試的一耳最后重復(fù)測(cè)試1 kHz聽閾時(shí)，其結(jié)果與第一次的數(shù)值相差≤5 dB時(shí)，可以測(cè)試另一耳。如兩次測(cè)試結(jié)果相差≥10 dB時(shí)，則應(yīng)順序重復(fù)測(cè)試所有的頻率，直到滿足上述要求。測(cè)試過程不宜過長(zhǎng)(<20 min)，以保證結(jié)果可靠。

第五步：用同樣的方法完成另一耳的純音聽閾測(cè)試和聽閾結(jié)果記錄。繪制完整的聽力圖。

5.4 測(cè)試頻率次序選擇 通常按照以下頻率次序進(jìn)行，1 kHz、2 kHz、3 kHz、4 kHz、6 kHz、8 kHz、1 kHz、125 Hz、250 Hz、500 Hz。在復(fù)測(cè)1 kHz時(shí)，如果2次測(cè)試閾值相差10 dB以上，說明結(jié)果準(zhǔn)確性差，應(yīng)重新測(cè)試。如果相鄰的倍頻程之間的聽閾差值≥20 dB，應(yīng)加測(cè)其間的半倍頻程聽閾(750 Hz、1.5 kHz、3 kHz、6 kHz等)。

5.5 手控測(cè)試給聲 通常手控給聲時(shí)間為1～2 s，但實(shí)際工作中并無嚴(yán)格限定，一般給聲時(shí)間不超過200 ms。對(duì)于有高調(diào)耳鳴的受檢者，有經(jīng)驗(yàn)的測(cè)試者會(huì)使用脈沖聲來區(qū)分信號(hào)聲和內(nèi)源性噪聲。在測(cè)試中要避免節(jié)律給聲，以防受檢者產(chǎn)生節(jié)律反應(yīng)。對(duì)于年齡較大、反應(yīng)較慢的受檢者需要適當(dāng)放慢給聲頻率。

5.6 受檢者反應(yīng)傾向?qū)y(cè)試結(jié)果的影響 盡管測(cè)試者用同樣的指導(dǎo)語對(duì)受檢者進(jìn)行訓(xùn)導(dǎo)，對(duì)受檢者測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性起到了積極作用，但由于受檢者的測(cè)試動(dòng)機(jī)和內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)不同，從而使其反應(yīng)方式即反應(yīng)傾向產(chǎn)生差別。比較保守者，一般不會(huì)在沒有聽到聲音時(shí)按應(yīng)答器，持續(xù)等待，直到很確切地聽到聲音才做出反應(yīng)，其反應(yīng)閾高于真實(shí)聽閾(當(dāng)受檢者睜大眼睛、反應(yīng)猶豫時(shí)，多為閾值反應(yīng))；與此相反，一些人擔(dān)心聽得不好，常常放寬反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)而做出假陽性反應(yīng)，即在沒有給聲或根本沒聽到聲音時(shí)就作出反應(yīng)。有經(jīng)驗(yàn)的測(cè)試者會(huì)根據(jù)對(duì)受檢者的觀察，以最大限度地保證受檢者測(cè)聽結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

5.7 氣導(dǎo)測(cè)試時(shí)間 恰當(dāng)控制純音測(cè)試時(shí)間是得到受檢者準(zhǔn)確檢查結(jié)果不可忽略的因素。對(duì)單一受檢者來說，整個(gè)測(cè)試時(shí)間一般不宜超過20 min 。

5.8 終止測(cè)試的選擇 測(cè)聽醫(yī)師及其助手在測(cè)試過程中要注意觀察受檢者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)受檢者有厭煩、疲勞等現(xiàn)象或焦躁、脫掉測(cè)聽耳機(jī)、不能安坐配合測(cè)試時(shí)要立刻終止測(cè)試。對(duì)不能完成純音測(cè)試的受檢者，要查明原因，采取包括聲場(chǎng)測(cè)聽在內(nèi)的恰當(dāng)措施予以處理。

6 純音骨導(dǎo)測(cè)試質(zhì)量控制——與氣導(dǎo)結(jié)果共同構(gòu)成噪聲性聽力損傷診斷的重要證據(jù)

骨導(dǎo)測(cè)試在完成氣導(dǎo)測(cè)試后進(jìn)行，需更換骨導(dǎo)耳機(jī)(通常放置在受檢者測(cè)試耳的乳突部，撥開耳后頭發(fā)，不可與耳廓接觸。不易固定者可選擇在前額)，非測(cè)試耳用氣導(dǎo)耳機(jī)蓋住并加以掩蔽，以防“偷聽”；但測(cè)試耳不能蓋住，以免產(chǎn)生“堵耳效應(yīng)”。骨導(dǎo)測(cè)試步驟與氣導(dǎo)類似，所不同的是骨導(dǎo)測(cè)試頻率較窄，僅為250 Hz～4 kHz,且各頻率的最大輸出比氣導(dǎo)小。測(cè)試結(jié)果依國標(biāo)規(guī)定實(shí)時(shí)記錄在聽力圖上。

7 測(cè)試結(jié)果的記錄、修正與測(cè)聽結(jié)果判斷——遵循國標(biāo)，準(zhǔn)確無誤

7.1 記錄表式選擇 衛(wèi)健委推薦的《職業(yè)健康檢查表》中無標(biāo)準(zhǔn)的噪聲作業(yè)人員純音聽閾測(cè)試記錄表，建議增加或單獨(dú)出具《純音聽閾檢查報(bào)告單》，推薦使用陳國順等設(shè)計(jì)的左、右耳分別記錄雙聽力圖模式對(duì)純音測(cè)試結(jié)果進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)。該報(bào)告單格式包括受檢者基本信息、純音聽閾測(cè)試聽力圖、純音聽力檢查結(jié)果年齡性別修正表、純音聽力檢查評(píng)價(jià)參數(shù)計(jì)算、檢查結(jié)果判定與表述、檢診醫(yī)師簽名、報(bào)告時(shí)間、聲明等10項(xiàng)內(nèi)容，簡(jiǎn)潔明了、準(zhǔn)確直觀，符合GB 7583-87《聲學(xué) 純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定 聽力保護(hù)用》、GB/T16296,1-2018《聲學(xué) 測(cè)聽方法 純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)聽法》對(duì)聽力圖部分的各項(xiàng)原則規(guī)定。

7.2 測(cè)聽結(jié)果判定 由經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的、獲得噪聲性職業(yè)病診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對(duì)噪聲作業(yè)人員進(jìn)行雙耳高頻平均聽閾BHFTA(dB)、左右耳單耳閾加權(quán)值MTMV(dB)計(jì)算評(píng)定；對(duì)爆震性聽力損傷人員則需分別對(duì)左右耳計(jì)算單耳平均聽閾并進(jìn)行判定。并在純音聽閾檢查報(bào)告單上記錄，作為噪聲作業(yè)人員是否有聽力損傷的依據(jù)。

7.3 正確使用測(cè)試結(jié)果 純音聽閾檢查結(jié)果這一聽力學(xué)檢查最具代表性的噪聲聾診斷依據(jù)與噪聲作業(yè)這一職業(yè)性聽力損傷病因之間的關(guān)系必須得到職業(yè)史、既往病史、系統(tǒng)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料、耳科檢查等相關(guān)證據(jù)的支持和印證，主檢醫(yī)師和職業(yè)病診斷醫(yī)師要依據(jù)全部職業(yè)健康檢查結(jié)果，對(duì)照職業(yè)性噪聲聾等診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷[19]，以全程質(zhì)控保證噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查結(jié)論的準(zhǔn)確性、同質(zhì)性、重現(xiàn)性與可溯源。