張含鳳，黃桂玉，方迎紅，阮禮鳳，白洪芳，張健，江慶華

生育力保護(hù)又稱(chēng)生育力保存，是指對(duì)受手術(shù)創(chuàng)傷、放化療、遺傳、年齡等因素影響預(yù)期或已經(jīng)出現(xiàn)生殖腺功能減退或喪失患者，通過(guò)手術(shù)、藥物或冷凍技術(shù)干預(yù)其精子、卵子或生殖腺體，保護(hù)其生殖內(nèi)分泌功能，并最終生育遺傳學(xué)后代的一種助孕技術(shù)[1]。隨著腫瘤治療的發(fā)展，腫瘤患者生存率提高，生育力作為衡量腫瘤患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的一個(gè)重要方面日益受到重視[2]。接受腫瘤治療后，男性患者可出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性無(wú)精子癥，而女性患者可能無(wú)法產(chǎn)生成熟的卵子或出現(xiàn)卵巢早衰，這都極大地影響患者的生育力[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，保留生育力的腫瘤患者能更積極地對(duì)抗癌癥，而喪失生育力的患者則會(huì)經(jīng)歷巨大的痛苦、悲傷等負(fù)性情緒，患者有保留生育能力的強(qiáng)烈愿望[4]。為了有效保護(hù)腫瘤患者的生育力，Woodruff[5]在2007年首次提出“腫瘤生育(Oncofertility)”整合醫(yī)學(xué)理念，即通過(guò)腫瘤學(xué)專(zhuān)家、生殖內(nèi)分泌學(xué)家、遺傳學(xué)家和心理學(xué)家等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員為腫瘤患者提供最權(quán)威、及時(shí)的生育力保護(hù)方案并實(shí)施。在我國(guó)，由于受傳宗接代文化影響，患者若失去生育力會(huì)承受來(lái)自家庭、社會(huì)的多重壓力。加之國(guó)內(nèi)二胎政策開(kāi)放，越來(lái)越多的患者希望可以再次生育，使得育齡腫瘤患者的生育力保護(hù)有更重要的現(xiàn)實(shí)意義[6]。然而，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)腫瘤患者的關(guān)注主要集中在治療效果和生存率上，對(duì)患者生育力風(fēng)險(xiǎn)及保護(hù)的重視程度整體偏低，亦缺少腫瘤患者生育力保護(hù)服務(wù)的相關(guān)臨床文獻(xiàn)。鑒此，筆者對(duì)國(guó)外腫瘤患者生育力保護(hù)服務(wù)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為我國(guó)開(kāi)展腫瘤患者生育力服務(wù)及建立生育力保護(hù)相關(guān)共識(shí)或指南提供參考。

1 腫瘤治療對(duì)生育力的影響

生育力損害是治療惡性腫瘤引起的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，研究表明，40%～80%的女性腫瘤患者和30%～75%的男性腫瘤患者會(huì)面臨不孕的風(fēng)險(xiǎn)[7]。腫瘤治療后患者生育力下降和永久性不孕發(fā)生率因多種因素而異，其中化療和放療對(duì)生育力的影響程度取決于化療藥物或放療靶區(qū)大小/位置、總劑量、單次劑量強(qiáng)度、給藥方法(口服和靜脈注射)、疾病類(lèi)型、年齡、性別等。對(duì)男性腫瘤患者，疾病本身(如睪丸癌和霍奇金淋巴瘤)、治療引起的解剖學(xué)問(wèn)題(如逆行射精或無(wú)射精)和生殖干細(xì)胞受損都會(huì)損害生育力。男性患者在化療或放療后可見(jiàn)精子數(shù)量、活力、形態(tài)變化和DNA完整性受損。對(duì)女性腫瘤患者，任何減少原始卵泡數(shù)量、影響激素平衡或干擾卵巢、輸卵管、子宮或子宮頸功能的腫瘤治療都可能損害生育能力，其中手術(shù)或放療引起的子宮、子宮頸、陰道解剖或血管變化會(huì)降低自然受孕的概率，因此需要輔助生殖技術(shù)[8]。免疫靶向治療、激素治療等治療方式也會(huì)影響患者的生育能力，但仍需更多的臨床證據(jù)。

2 腫瘤患者生育力保護(hù)技術(shù)與生育風(fēng)險(xiǎn)

2.1腫瘤患者生育力保護(hù)技術(shù) 對(duì)青春期后期和成年男性腫瘤患者，精子冷凍保存是一種常規(guī)、可靠和成熟的生育力保護(hù)方法。由于腫瘤治療后精子質(zhì)量和精子DNA完整性受到影響，因此美國(guó)臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)指南強(qiáng)烈建議患者在治療前盡快完成精子冷凍。而其他生育力保護(hù)方法，如睪丸組織冷凍保存、再植或移植，僅作為臨床試驗(yàn)或批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)方案的一部分進(jìn)行[9]。

對(duì)成年女性腫瘤患者，ASCO指南推薦胚胎或卵母細(xì)胞冷凍保存作為生育保存的標(biāo)準(zhǔn)策略[9]。其中，胚胎冷凍適合已有配偶的患者，卵母細(xì)胞冷凍適合不希望使用捐贈(zèng)精子的單身女性患者或?qū)ε咛ダ鋬鲇凶诮袒騻惱砼懦獾幕颊?。?duì)盆腔放療女性患者也可采用卵巢移位技術(shù)進(jìn)行生育力保護(hù)，但是由于放療散射仍可能影響卵巢功能，所以這項(xiàng)技術(shù)的妊娠成功率難以保障。其次，卵巢組織冷凍作為處于實(shí)驗(yàn)階段的保存生育能力的方法，具有不刺激卵巢、可隨時(shí)進(jìn)行、不受有無(wú)配偶限制的優(yōu)勢(shì)，是未來(lái)非常有前景的一項(xiàng)生育力保護(hù)技術(shù)。另外，指南指出卵巢抑制方法不能替代已經(jīng)被證實(shí)有效的胚胎或卵母細(xì)胞冷凍保存技術(shù)為患者進(jìn)行生育力保存[9-10]。

對(duì)兒童腫瘤患者，若為青春期后兒童，則推薦精子或卵母細(xì)胞冷凍保存；而對(duì)青春期前兒童，卵巢或睪丸組織冷凍保存是唯一的生育力保存選擇，但這兩項(xiàng)技術(shù)目前均處于實(shí)驗(yàn)階段[11]。

2.2腫瘤患者生育力保護(hù)后生育風(fēng)險(xiǎn) 由于采用生育力保護(hù)技術(shù)后患者或其配偶受孕受多方面的影響，目前沒(méi)有關(guān)于患者進(jìn)行生育力保護(hù)之后受孕和風(fēng)險(xiǎn)概率的明確數(shù)據(jù)。指南指出，大多數(shù)生育保存方法和患者懷孕并未導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，包括對(duì)激素敏感的腫瘤患者。同時(shí)，除遺傳性遺傳綜合征(Hereditary Genetic Syndromes)等特殊疾病外，沒(méi)有證據(jù)表明腫瘤史、腫瘤治療或生育力保護(hù)干預(yù)會(huì)增加子代癌癥或先天性異常的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，建議腫瘤醫(yī)生聯(lián)合生殖專(zhuān)家全面告知患者有關(guān)腫瘤治療、生育保存可選方案以及輔助生殖技術(shù)對(duì)后代可能產(chǎn)生的影響，讓患者在充分掌握這些信息的基礎(chǔ)上根據(jù)自身?xiàng)l件及生育愿望作出生育力保護(hù)決策。

3 腫瘤患者生育力保護(hù)指南

3.1國(guó)際腫瘤患者生育力保護(hù)指南 由于生育力風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤治療中需要涉及的問(wèn)題之一，國(guó)際組織紛紛制定生育力保護(hù)指南以規(guī)范臨床實(shí)踐。2005年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(American Society of Reproductive Medicine，ASRM)發(fā)表論文強(qiáng)調(diào)，腫瘤醫(yī)生應(yīng)在治療前告知患者生育力保存和未來(lái)生殖的選擇，并建議為避免有遺傳性癌癥高風(fēng)險(xiǎn)后代的出生，可以實(shí)施胚胎植入前的遺傳診斷[13]。2006年，ASCO正式發(fā)布第一個(gè)腫瘤患者生育力保護(hù)指南[8]。隨后，各大專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)，如美國(guó)兒科協(xié)會(huì)和歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等相繼發(fā)布指南。2007年，國(guó)際生育力保護(hù)協(xié)會(huì)(International Society for Fertility Preservation，ISFP)成立，并于2012年出臺(tái)淋巴瘤、白血病和乳腺癌患者生育力保護(hù)指南。雖然這些指南在內(nèi)容上有細(xì)微差別，但他們都具有相同的核心原則，即將腫瘤患者生育力保護(hù)納入臨床實(shí)踐。指南要求，衛(wèi)生保健提供者在患者治療前應(yīng)盡早告知，并與育齡腫瘤患者或兒童患者的父母/監(jiān)護(hù)人就生育風(fēng)險(xiǎn)和可選擇的生育保護(hù)策略展開(kāi)討論，及時(shí)將有生育愿望的患者轉(zhuǎn)介給生殖專(zhuān)家。

3.2亞洲國(guó)家生育力保護(hù)指南概況 2012年，日本率先成立生育力保護(hù)協(xié)會(huì)(Japan Society for Fertility Preservation，JSFP)。之后，韓國(guó)和印度分別于2013年和2014年成立生育力保護(hù)協(xié)會(huì)。2015年，亞洲生育力保護(hù)協(xié)會(huì)正式成立，協(xié)會(huì)包括亞洲14個(gè)國(guó)家，并于2016年在越南召開(kāi)第一屆亞洲生育力保護(hù)年會(huì)。我國(guó)在2017年成立中國(guó)婦幼保健生育力保存專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。

隨著生育力保護(hù)協(xié)會(huì)的相繼成立，亞洲各國(guó)的生育力保護(hù)指南相繼出臺(tái)。日本生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Japan Society of Reproductive Medicine，JSRM)和日本婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Japan Society of Obstetrics and Gynecology，JSOG)分別在2013年和2014年出臺(tái)女性患者生育力保護(hù)指南。2017年，日本臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Japan Society of Clinical Oncology，JSCO)出臺(tái)針對(duì)兒童、青少年和青年生育力保護(hù)的指南。同年，韓國(guó)生育力保護(hù)協(xié)會(huì)發(fā)布韓國(guó)生育力保護(hù)臨床指南，并隨后制定乳腺癌、血液腫瘤及婦科惡性腫瘤患者的生育力保護(hù)指南。目前印度和中國(guó)雖然有專(zhuān)業(yè)的生育力保護(hù)協(xié)會(huì)，但尚未出臺(tái)生育力保護(hù)相關(guān)指南或共識(shí)。

3.3指南中衛(wèi)生保健提供者的角色和職責(zé) 在2006年ASCO出版的腫瘤患者生育力保護(hù)指南中，腫瘤醫(yī)生作為唯一的主體被建議進(jìn)行腫瘤患者生育力保護(hù)的告知、討論和轉(zhuǎn)介等服務(wù)。但在2013年ASCO更新的指南中，則將討論、轉(zhuǎn)介育齡腫瘤患者的責(zé)任擴(kuò)展到所有衛(wèi)生保健提供者，包括護(hù)理人員[2]。衛(wèi)生保健提供者需要履行的角色和職責(zé)涵蓋四個(gè)方面。第一，應(yīng)做好告知、與患者開(kāi)展生育風(fēng)險(xiǎn)討論的各項(xiàng)準(zhǔn)備。一旦患者被診斷為惡性腫瘤，討論需盡快進(jìn)行。第二，鼓勵(lì)患者參與現(xiàn)有的臨床研究和登記，以進(jìn)一步明確開(kāi)展的干預(yù)措施和策略的安全性、有效性。第三，將有生育愿望或?qū)ιＷo(hù)猶豫的患者盡快轉(zhuǎn)介給生殖專(zhuān)家。第四，當(dāng)患者對(duì)潛在的生育風(fēng)險(xiǎn)存在負(fù)性情緒時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將其轉(zhuǎn)介給心理學(xué)或社會(huì)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行干預(yù)[9]。

自腫瘤患者生育力保護(hù)指南頒布以來(lái)，腫瘤醫(yī)生常被作為為患者提供生育力保護(hù)服務(wù)的主體，但由于護(hù)理人員是與患者接觸最多的人員，逐漸被認(rèn)為是與患者溝通生育力保護(hù)的最適宜人選[14]。2009年，美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心安排臨床專(zhuān)科護(hù)士專(zhuān)職負(fù)責(zé)患者生育力保護(hù)項(xiàng)目，包括為患者提供生育力保護(hù)教育、咨詢、轉(zhuǎn)診服務(wù)，并協(xié)調(diào)腫瘤科團(tuán)隊(duì)成員和生殖專(zhuān)家的工作進(jìn)度[15]。之后，針對(duì)護(hù)理人員的生育力保護(hù)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目也陸續(xù)開(kāi)展[16]。護(hù)理人員在腫瘤生育領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但具體角色職責(zé)和范疇尚未有明確的界定，還需要依據(jù)不同國(guó)家政策和文化背景進(jìn)行設(shè)置。

4 腫瘤患者生育力保護(hù)服務(wù)的研究趨勢(shì)

4.1各國(guó)橫斷面調(diào)查切入點(diǎn)及現(xiàn)狀 從近10年的文獻(xiàn)可以看出，日本、美國(guó)、英國(guó)、加拿大、瑞典和法國(guó)6個(gè)國(guó)家進(jìn)行了12項(xiàng)關(guān)于腫瘤患者生育力保護(hù)的全國(guó)性橫斷面調(diào)查。其中，8項(xiàng)研究的調(diào)查對(duì)象為醫(yī)療從業(yè)人員，包括腫瘤科醫(yī)生、兒科內(nèi)分泌專(zhuān)家和血液腫瘤專(zhuān)家；其他4項(xiàng)研究的調(diào)查對(duì)象是癌癥患者和生育機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)療從業(yè)者，側(cè)重于描述醫(yī)生對(duì)腫瘤患者生育力保護(hù)的知識(shí)、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)、感受和行為現(xiàn)狀；了解醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)介給生殖專(zhuān)家的現(xiàn)況以及探討醫(yī)生向育齡患者告知和討論生育力保存問(wèn)題的影響因素。另外有2項(xiàng)研究從癌癥患者的角度入手，調(diào)查患者生育力保存的意愿及影響因素。還有2項(xiàng)對(duì)生育機(jī)構(gòu)的研究則調(diào)查了加拿大生育診所為腫瘤患者提供的生育保護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀，包括生育力保護(hù)服務(wù)的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和利用率。縱觀這些全國(guó)性調(diào)查結(jié)果，除瑞典腫瘤醫(yī)生和血液腫瘤專(zhuān)家定期與腫瘤患者討論生育風(fēng)險(xiǎn)外，其他研究結(jié)果均提示目前為腫瘤患者提供的生育力保護(hù)服務(wù)不足，其中最為凸顯的是醫(yī)療從業(yè)人員對(duì)生育力保護(hù)知識(shí)儲(chǔ)存不足，未依照指南對(duì)患者進(jìn)行生育風(fēng)險(xiǎn)告知及轉(zhuǎn)介給生殖專(zhuān)家。需要指出的是，12項(xiàng)全國(guó)性橫斷面調(diào)查中有6項(xiàng)研究聚焦于女性腫瘤患者，2項(xiàng)研究關(guān)注青少年和青年腫瘤患者，而無(wú)以男性腫瘤患者為主要研究對(duì)象開(kāi)展的普查。

在我國(guó)，以醫(yī)護(hù)人員或腫瘤患者為對(duì)象的臨床研究很少，文獻(xiàn)多集中于生殖專(zhuān)家對(duì)生育力保護(hù)技術(shù)的探討，尚無(wú)全國(guó)性橫斷面普查，僅有的一項(xiàng)關(guān)于人類(lèi)精子庫(kù)的調(diào)查揭示了男性腫瘤患者生育力保存數(shù)量非常低的現(xiàn)況[17]。上海、江蘇人類(lèi)精子庫(kù)在6～7年分別只有12例和17例腫瘤患者冷凍精液，湖南人類(lèi)精子庫(kù)11年僅97例腫瘤患者進(jìn)行精液凍存。相較于男性腫瘤患者的生育力保存，女性腫瘤患者生育力保存技術(shù)更為復(fù)雜和耗時(shí)，因此保存比例更低。由此可見(jiàn)，我國(guó)腫瘤患者生育力保存的數(shù)量與大量育齡腫瘤患者的基數(shù)并不匹配。

4.2腫瘤患者生育力保護(hù)服務(wù)研究的熱點(diǎn)

4.2.1生育力保護(hù)的告知和討論 據(jù)文獻(xiàn)顯示，在沙特阿拉伯、日本和英國(guó)，與腫瘤患者討論生育問(wèn)題的腫瘤醫(yī)生比例分別為42%、42.7%和97%[18-20]。由此可見(jiàn)，雖然多項(xiàng)國(guó)際指南已出臺(tái)十余年，但目前腫瘤患者的生育力保護(hù)實(shí)踐仍不樂(lè)觀。為促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更好地完成生育力保護(hù)的告知和討論工作，學(xué)者圍繞告知和討論的時(shí)機(jī)、溝通形式等展開(kāi)研究。在討論時(shí)機(jī)方面，一致認(rèn)為腫瘤醫(yī)生應(yīng)在患者診斷后不久提供明確和客觀的生育力保護(hù)信息，并將患者轉(zhuǎn)介給生殖專(zhuān)家[21]。雖然40%的臨床醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)首先提出生育力保存的話題[22]，但也有不少腫瘤專(zhuān)科護(hù)士表示應(yīng)該由腫瘤醫(yī)生負(fù)責(zé)發(fā)起生育力保存的相關(guān)討論[23]。在溝通形式方面，有研究顯示，97%的醫(yī)生只使用語(yǔ)言交流[24]，而患者則希望從醫(yī)護(hù)人員、書(shū)面材料及互聯(lián)網(wǎng)多種途徑獲取生育力保護(hù)信息[25]。

4.2.2腫瘤患者的轉(zhuǎn)介服務(wù) 腫瘤醫(yī)生及時(shí)將育齡腫瘤患者轉(zhuǎn)介給生殖專(zhuān)家是腫瘤患者生育力保存中至關(guān)重要的一環(huán)。然而，研究表明，僅46.7%的腫瘤醫(yī)生總是或經(jīng)常轉(zhuǎn)介患者給生殖專(zhuān)家[26]。由此可見(jiàn)，腫瘤患者轉(zhuǎn)介到生殖專(zhuān)家的實(shí)際情況與指南要求有很大差距。為此，學(xué)者也積極尋找影響患者轉(zhuǎn)介的相關(guān)因素。首先是機(jī)構(gòu)因素，沒(méi)有轉(zhuǎn)診流程和轉(zhuǎn)診途徑，或者機(jī)構(gòu)無(wú)患者生育力保護(hù)的相關(guān)理念等因素會(huì)影響轉(zhuǎn)介[27]。其次是人為因素，具有豐富生育力保護(hù)知識(shí)的腫瘤醫(yī)生和獲取足夠生育力保護(hù)信息的患者更傾向于轉(zhuǎn)介；當(dāng)腫瘤醫(yī)生與生殖專(zhuān)家結(jié)成聯(lián)盟時(shí)，患者的轉(zhuǎn)介率會(huì)增加[28]。

4.2.3患者支持系統(tǒng) 研究證實(shí)，無(wú)論是男性還是女性腫瘤患者，暫時(shí)性或永久性不孕的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)為其帶來(lái)抑郁、焦慮等負(fù)性心理，而當(dāng)他們?nèi)狈ι畔⒑椭С謺r(shí)更容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。因此，患者希望獲得信息、服務(wù)、心理社會(huì)等多方面的支持，包括獲取生育風(fēng)險(xiǎn)、生育力保護(hù)的益處、不良反應(yīng)和成功率等信息，并與能夠提供情感和決策支持的同齡人、配偶和家人一同討論生育問(wèn)題[29]。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，為患者提供決策輔助能顯著增加其生育保護(hù)知識(shí)，減少?zèng)Q策沖突，進(jìn)而提高生育力保護(hù)率，并在治療后12個(gè)月表現(xiàn)出更低的后悔情緒[30]。但目前文獻(xiàn)中提及的9種患者決策輔助工具只有2種針對(duì)腫瘤患者，且處于開(kāi)發(fā)狀態(tài)，實(shí)際應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步確認(rèn)[31]。

4.2.4生育力保護(hù)知識(shí)培訓(xùn) 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤醫(yī)生缺乏生育力保護(hù)知識(shí)，且他們很少或從未接受過(guò)生育力保護(hù)相關(guān)培訓(xùn)，不具備足夠的能力與患者進(jìn)行生育力保護(hù)事宜的討論[17，32]。對(duì)非腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦科醫(yī)生具有良好的生育力保護(hù)知識(shí)并積極轉(zhuǎn)介患者[33]，但血液學(xué)醫(yī)生表示缺乏生育力保護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)[34]。對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員的調(diào)查顯示，21%接受過(guò)生育力保護(hù)培訓(xùn)，但其中醫(yī)生和護(hù)士比例僅為37%和31%[35]。由此可見(jiàn)，與腫瘤患者日常接觸的國(guó)外醫(yī)務(wù)人員在生育力保護(hù)知識(shí)層面均存在不同程度的匱乏，但目前關(guān)于生育力保護(hù)知識(shí)培訓(xùn)或教育類(lèi)干預(yù)項(xiàng)目的文獻(xiàn)很少。我國(guó)調(diào)查顯示，腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生的生育力保護(hù)知識(shí)偏低，且80%以上的醫(yī)生表示未參加過(guò)生育力保護(hù)相關(guān)培訓(xùn)[36]。

4.2.5生育力保護(hù)服務(wù)的影響因素 整體而言，目前為腫瘤患者提供的生育支持服務(wù)尚未達(dá)到指南的標(biāo)準(zhǔn)，許多臨床醫(yī)生沒(méi)有向符合條件的患者提供生育力保護(hù)服務(wù)，患者也缺乏腫瘤生育支持[37]。究其原因，從機(jī)構(gòu)層面，第一，機(jī)構(gòu)缺乏生育力保護(hù)政策或指導(dǎo)意見(jiàn)。美國(guó)30個(gè)機(jī)構(gòu)中只有4個(gè)機(jī)構(gòu)(13.3%)有政策要求醫(yī)護(hù)人員為患者提供生育力保護(hù)服務(wù)[38]。75%的臨床醫(yī)生表示所在機(jī)構(gòu)缺乏生育力保護(hù)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)[39]。第二，生育力保護(hù)費(fèi)用未被保險(xiǎn)或機(jī)構(gòu)覆蓋。ASCO在2017年調(diào)查28個(gè)國(guó)家的40家機(jī)構(gòu)，僅11個(gè)機(jī)構(gòu)表示患者的生育力保護(hù)費(fèi)用由保險(xiǎn)或國(guó)家保健系統(tǒng)支付，但超過(guò)70%的機(jī)構(gòu)需要患者自行支付費(fèi)用[40]。

從醫(yī)護(hù)人員層面，生育力知識(shí)和信息不足是提供生育力保護(hù)服務(wù)最大的阻礙因素[32]。其次，有的醫(yī)生因?yàn)槲幕蛩貙?duì)討論生育問(wèn)題很抵觸或有明顯的不舒適感，特別是對(duì)兒童和青少年患者[40]。再者，有的醫(yī)生因生育力保護(hù)會(huì)延遲腫瘤治療或因患者疾病分期晚或因患者已經(jīng)有子女等原因未向患者告知生育風(fēng)險(xiǎn)和生育力保護(hù)相關(guān)信息。另外，生育力保護(hù)涉及倫理問(wèn)題以及患者缺乏足夠的信息來(lái)作出明智的生育決策等也是影響因素[41-42]。

5 展望

5.1亟待出臺(tái)生育力保護(hù)專(zhuān)家共識(shí)或者指南 考慮到我國(guó)特殊的文化背景和醫(yī)患關(guān)系，迫切需要在借鑒已頒布的國(guó)際指南基礎(chǔ)上，因地制宜地制定我國(guó)腫瘤患者生育力保護(hù)專(zhuān)家共識(shí)或指南，在行業(yè)內(nèi)建立規(guī)范，保證醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行充分的生育風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)策略告知，提供及時(shí)的生育力保護(hù)服務(wù)，避免因告知不全帶來(lái)潛在的糾紛隱患。同時(shí)專(zhuān)家共識(shí)或指南應(yīng)有可操作性，明確多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成，清晰界定不同成員的工作角色、工作范疇和具體職責(zé)，細(xì)化生育力保護(hù)服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的具體要求，建立安全可靠的轉(zhuǎn)介途徑。另外，由于費(fèi)用是影響患者進(jìn)行生育力保護(hù)的首要阻礙因素[38]，因此有必要從國(guó)家層面考慮是否將此費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條目或增設(shè)其他資助扶持項(xiàng)目以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.2在校教育聯(lián)合繼續(xù)教育，拓寬專(zhuān)業(yè)能力寬度和深度 建議我國(guó)醫(yī)學(xué)院在課程設(shè)置上拓寬生育力保護(hù)知識(shí)的寬度和深度，除常規(guī)講授腫瘤治療對(duì)生育力的損害機(jī)制外，還需納入生育力保護(hù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、保護(hù)方法及策略等知識(shí)，加大對(duì)醫(yī)學(xué)生生育力保護(hù)意識(shí)的培養(yǎng)力度，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到腫瘤患者生育力的潛在風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行生育力保護(hù)的重要意義。強(qiáng)化在崗腫瘤專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，可通過(guò)腫瘤專(zhuān)科會(huì)議、專(zhuān)題培訓(xùn)或院內(nèi)教育等多種形式進(jìn)行生育力保護(hù)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)觀念，正確認(rèn)識(shí)腫瘤患者生育力保護(hù)的重要性和必要性，聯(lián)合生殖專(zhuān)家、心理專(zhuān)家為患者提供詳細(xì)的生育力保護(hù)信息及需要的心理支持，進(jìn)而協(xié)助患者作出理性的生育力保護(hù)決策。醫(yī)護(hù)人員為腫瘤患者提供生育力保存服務(wù)需要的能力框架已經(jīng)制定[43]，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)內(nèi)容可借鑒這個(gè)框架進(jìn)行設(shè)置。除專(zhuān)科能力培養(yǎng)外，還建議設(shè)置提升溝通技能的課程。希望通過(guò)在校教育和繼續(xù)教育，讓腫瘤專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員增加生殖專(zhuān)科知識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，為患者提供個(gè)性化、適齡化、高質(zhì)量的生育力保護(hù)服務(wù)。

5.3開(kāi)發(fā)決策輔助工具 目前國(guó)內(nèi)外尚未有成熟的決策輔助工具，因此有必要開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情并有助于腫瘤患者理解和權(quán)衡生育力保護(hù)選項(xiàng)的決策輔助工具，或開(kāi)展協(xié)助患者進(jìn)行決策的干預(yù)項(xiàng)目，為患者提供足夠的決策支撐；同時(shí)也能緩解醫(yī)生告知和討論生育力保護(hù)問(wèn)題的壓力。

綜上所述，腫瘤患者生育力保護(hù)的告知和轉(zhuǎn)介不足是目前國(guó)際上存在的共性問(wèn)題，而目前國(guó)內(nèi)對(duì)腫瘤患者生育力保護(hù)的關(guān)注甚少。有必要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)情和病種特點(diǎn)，制定腫瘤患者生育力保護(hù)相關(guān)政策或指南，明確醫(yī)護(hù)人員在生育力保護(hù)中的角色和職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員生育力保護(hù)培訓(xùn)，從而為不同腫瘤患者或家屬提供專(zhuān)業(yè)的生育力保護(hù)服務(wù)，保障患者決策知情同意和自主選擇權(quán)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。