陳亞楠，王一妃，蘇立苓，姜倩倩，林翠霞

2型糖尿病是以胰島素抵抗為發(fā)病基礎(chǔ)的慢性病，其發(fā)病率、病死率、致殘率僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤[1]，給全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2017年全球有4.51億成年人患有糖尿病[2]，其中約90%為2型糖尿病，且2型糖尿病在老年人群中發(fā)病率最高[3]。運(yùn)動(dòng)療法是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，在患者的綜合管理中占重要地位。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4-8]支持抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4的數(shù)量，提高對(duì)葡萄糖的攝取和利用率；能夠促使肌肉收縮，改善胰島素抵抗；可以增強(qiáng)骨骼肌質(zhì)量，提高全身胰島素敏感性，從而有效改善血糖水平，控制慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。但傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)(啞鈴、杠鈴、俯臥撐等)的強(qiáng)度、動(dòng)作難度等對(duì)運(yùn)動(dòng)者的身體素質(zhì)要求較高。大多數(shù)2型糖尿病患者因并發(fā)癥等導(dǎo)致行動(dòng)障礙，身體基礎(chǔ)較差，且2型糖尿病患者中老年人、肥胖者居多。傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病患者中實(shí)施有困難，患者依從性較低。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)是一種柔性抗阻運(yùn)動(dòng)。利用彈力帶自身彈性阻力作用，可以使全身大部分肌肉得到鍛煉，解決傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)(啞鈴、杠鈴等)存在肌群運(yùn)動(dòng)較為單一的問題。不同顏色的彈力帶拉伸時(shí)，彈力帶阻力的增加是持續(xù)、線性并可預(yù)測(cè)的。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)因操作性強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，更適合在2型糖尿病患者中推廣。本文綜述彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的研究現(xiàn)狀，分析在2型糖尿病患者中實(shí)施的有效性、依從性、安全性等，為2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)方式提供新的思路。

1 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

1.1運(yùn)動(dòng)工具 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)多以Thera-Band為運(yùn)動(dòng)工具，患者需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。根據(jù)美國物理治療協(xié)會(huì)關(guān)于Thera-Band彈力帶的操作指南：不同顏色代表不同的阻力[9]。Thera-Band阻力由弱到強(qiáng)排列順序?yàn)辄S褐色、黃色、紅色、綠色、藍(lán)色、黑色、銀色和金色。每更換一種顏色的彈力帶，彈性阻力增加25%(銀色和金色為40%)。使用者可根據(jù)自身情況選擇不同顏色的彈力帶。

1.2時(shí)間和頻率 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和頻率并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國糖尿病協(xié)會(huì)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)等將抗阻運(yùn)動(dòng)列為2型糖尿病(嚴(yán)重并發(fā)癥患者除外)的常規(guī)治療方案，但沒有給出明確的運(yùn)動(dòng)處方[10]?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017版)》[11]指出，如無禁忌證，建議患者每周進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)(每次運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間≥48 h)。《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》[12]指出，對(duì)2型糖尿病患者，建議每周在非連續(xù)天進(jìn)行3次抗阻運(yùn)動(dòng)，每次針對(duì)主要肌群進(jìn)行3組訓(xùn)練，每組重復(fù)動(dòng)作8～10次;對(duì)老年患者，每周進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，每次針對(duì)主要肌群進(jìn)行3組訓(xùn)練，每組重復(fù)動(dòng)作10～15次。根據(jù)ASCM的建議，每次運(yùn)動(dòng)60 min，其中包括熱身(10 min)，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)(40 min)和運(yùn)動(dòng)后放松(10 min)。大多數(shù)彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)相關(guān)研究參照上述指南。但應(yīng)充分考慮患者年齡、性別、身體狀況和耐受能力、并發(fā)癥等特點(diǎn)，在醫(yī)生指導(dǎo)下，靈活調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，使運(yùn)動(dòng)方案更有針對(duì)性和可操作性。目前對(duì)不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間或頻率對(duì)2型糖尿病患者癥狀的改善效果仍缺乏有效證據(jù)[13]，有待進(jìn)一步研究。

1.3運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 彈性阻力與伸長百分比(而不是伸長長度)成對(duì)應(yīng)關(guān)系。參考國內(nèi)外指南[11-12]，2型糖尿病老年患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的推薦量為中等強(qiáng)度(50%～70% 1RM)。1RM代表一次最大負(fù)荷重量[14]。每隔4周需重復(fù)進(jìn)行1RM測(cè)試[15]，重新評(píng)估運(yùn)動(dòng)效果，并依據(jù)運(yùn)動(dòng)能力或健康狀況改善情況調(diào)節(jié)強(qiáng)度，調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)性進(jìn)階抗阻運(yùn)動(dòng)。有研究報(bào)道，低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高患者肌肉力量和耐力，中高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著提高患者的力量[16]。2型糖尿病患者可以運(yùn)用Borg主觀疲勞感分級(jí)量表[17]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的自我監(jiān)測(cè)。Borg主觀疲勞感分級(jí)量表通過患者主觀感覺疲勞程度衡量相對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，是反映身體負(fù)荷強(qiáng)度的一種常用監(jiān)測(cè)方法。分值范圍6～20分(從無疲勞到極度疲勞)，評(píng)分12～13對(duì)應(yīng)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。對(duì)運(yùn)動(dòng)能力未達(dá)到推薦強(qiáng)度的患者，可通過增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)增加運(yùn)動(dòng)量。還應(yīng)鼓勵(lì)患者定期進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。制定、調(diào)整計(jì)劃時(shí)應(yīng)充分考慮患者的身體狀況和耐受能力，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?？梢酝ㄟ^增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、重復(fù)次數(shù)、縮短休息時(shí)間以漸進(jìn)提高耐力。

1.4動(dòng)作類型 骨骼肌是人體最重要的運(yùn)動(dòng)器官和能量代謝組織，在維持血糖平衡過程中起關(guān)鍵作用。Peterson等[18]研究證明，攝入的85%以上葡萄糖由骨骼肌進(jìn)行代謝。以降低糖脂為直接目的，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)首選上肢、下肢、軀干等主要大肌肉群[19]，特別是股四頭肌、臀大肌、股直肌等，兼顧三角肌、肱二頭肌等。動(dòng)作包括彈力帶下的肘屈曲、肘外推、髖關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、半蹲、站姿前抬腿、踝關(guān)節(jié)抬高、三頭肌伸展、肩關(guān)節(jié)上舉等動(dòng)作[20]。對(duì)因疾病(如關(guān)節(jié)炎、周圍血管疾病、神經(jīng)病變等)限制全身運(yùn)動(dòng)或有并發(fā)癥的患者，可以根據(jù)自身情況進(jìn)行局部彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)。如患者下肢受限，可選擇上肢肌群進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)，少數(shù)肌肉群獨(dú)立、短暫的活動(dòng)可能是另一種可行方法，從而達(dá)到改善胰島素抵抗和胰島素敏感性，降低血糖的目的。

2 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)效果

2.1彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能改善血糖指標(biāo) 長期高血糖狀態(tài)是加速2型糖尿病病情進(jìn)展和其微血管并發(fā)癥，如眼部、腎臟病變發(fā)生及發(fā)展的主要原因。控制血糖水平穩(wěn)定對(duì)2型糖尿病患者至關(guān)重要。周春霞[21]研究證明，18周彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能明顯改善2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖等指標(biāo)。汪亞男等[17]對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行12周漸進(jìn)性彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)，明顯改善了空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。國外研究同樣表明，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善糖代謝、血糖顯著下降[19，22]。Park等[15]對(duì)短病程和長病程2型糖尿病患者分別進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)，無論病程長短，干預(yù)后糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后2 h血糖均明顯改善。

2.2彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能降低總脂肪量 脂代謝異常是誘發(fā)2型糖尿病患者心、腦血管并發(fā)癥的重要因素。Kwon等[5]研究發(fā)現(xiàn)，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)可以減少2型糖尿病患者總腹部脂肪、內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，盡管內(nèi)臟脂肪的減少?zèng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但確實(shí)有減少的趨勢(shì)。Lee等[23]研究發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)2型糖尿病女性患者進(jìn)行彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)，身體總膽固醇水平顯著下降?？梢酝茢鄰椓Э棺柽\(yùn)動(dòng)是減少2型糖尿病患者總脂肪量，延緩心、腦等并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的有效運(yùn)動(dòng)。

2.3彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能改善胰島素水平 Liu等[24]研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)會(huì)顯著降低胰島素，而低、中等強(qiáng)度則無作用。Dunstan等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在老年2型糖尿病患者中，即使經(jīng)過6個(gè)月高強(qiáng)度(1RM的75%～85%)抗阻運(yùn)動(dòng)，胰島素水平仍保持不變。這表明抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病患者胰島素水平改善效果似乎與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、患者的身體適應(yīng)性等因素相關(guān)。但對(duì)改善胰島素抵抗所需的最小強(qiáng)度尚無共識(shí)，抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與胰島素變化之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

2.4彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)效果的累積作用 有研究顯示，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)停止3 d后，胰島素敏感性增強(qiáng)作用會(huì)逐漸消失，運(yùn)動(dòng)效果及累積作用相應(yīng)減少[26]。Lee等[27]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)至少持續(xù)8周，糖化血紅蛋白、肌肉力量等才得到改善。6個(gè)月抗阻運(yùn)動(dòng)可改善長病程2型糖尿病患者的血糖、血脂水平[28]。因此，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉功能、血糖水平的改善不是一蹴而就的，應(yīng)考慮患者機(jī)體的長期適應(yīng)性變化。運(yùn)用彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)逐漸增加負(fù)荷，實(shí)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)的累積效果，從而實(shí)現(xiàn)改善肌肉功能、穩(wěn)定血糖水平的目標(biāo)。

3 2型糖尿病患者對(duì)彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的依從性

對(duì)2型糖尿病患者，規(guī)律運(yùn)動(dòng)是重要的治療措施。在傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)中，即使在嚴(yán)格監(jiān)督下，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的依從性也很低[29]。只有約22%的患者每周進(jìn)行2次以上運(yùn)動(dòng)，且患者的積極性隨著年齡的增長會(huì)逐漸降低[30]。接受傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)的人中有50%在運(yùn)動(dòng)第1年就放棄了[31-32]?；颊吖δ芟陆怠⒔?jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動(dòng)引起的疲勞和損傷等為2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)的障礙。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)因價(jià)格便宜、功能要求低、便攜、簡單易學(xué)、方便患者家中練習(xí)等優(yōu)勢(shì)，可提高患者的依從性。Chen等[33]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者認(rèn)為彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)是可以接受的，研究期間未報(bào)告不良事件，且患者運(yùn)動(dòng)依從性高，只有1名參加彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的患者中途放棄。Yang等[34]報(bào)道，彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)可以減少老年人鍛煉的障礙。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)在有監(jiān)督的情況下有較好的依從性。為研究有監(jiān)督的彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)停止后，患者自行運(yùn)用彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的效果，Oh等[20]對(duì)患者先進(jìn)行8周有監(jiān)督的彈性帶抗阻運(yùn)動(dòng)，在進(jìn)行相關(guān)健康教育后，患者進(jìn)行10周的自我彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18周后有效改善了肌肉力量和質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者的健康宣教，可能會(huì)提高患者在無監(jiān)督狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)的依從性和積極性。

4 彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的安全性

《2型糖尿病綜合管理策略》[35]強(qiáng)調(diào)，在制定2型糖尿病運(yùn)動(dòng)方案時(shí)應(yīng)把患者的安全放在首位。隨著年齡增長，2型糖尿病患者認(rèn)知能力和自我管理能力降低，并發(fā)癥、合并癥等更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傷及跌倒等不良事件。安全有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)貫穿糖尿病治療全程。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)進(jìn)行必要的心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，運(yùn)動(dòng)前后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)?？崭寡歉哂?6.7 mmol/L、血糖波動(dòng)較大、已出現(xiàn)急性并發(fā)癥、合并急性感染、嚴(yán)重腎病等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[4]。目前并沒有證據(jù)支持運(yùn)動(dòng)干預(yù)增加2型糖尿病惡性事件的發(fā)生[36]，但是應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督，以保證安全，并保證其能完成運(yùn)動(dòng)任務(wù)。

5 小結(jié)

彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能夠有效增強(qiáng)肌肉功能，提高對(duì)葡萄糖攝取和利用率，促使肌肉收縮，改善胰島素抵抗，提高全身胰島素敏感性，從而有效改善血糖水平，控制2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。且彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)安全可靠，可提高患者的依從性。由于我國臨床醫(yī)護(hù)工作者對(duì)彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)的干預(yù)研究較少，缺乏相關(guān)理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，彈力帶抗阻力運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病患者中知曉度不高，推廣不足。缺乏針對(duì)不同持續(xù)時(shí)間或強(qiáng)度的彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病患者改善效果的研究，缺乏針對(duì)不同年齡、性別、并發(fā)癥的個(gè)體化彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)研究。建議開展大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，完善彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，確保有效性、合理性和安全性，從而促進(jìn)彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病患者中的開展。