宋志斌，孫 丹

1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南 開封 475004；2.洛陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，心血管外科獲得了快速發(fā)展，各種微創(chuàng)治療方法不斷在臨床中被采用并推廣。但是胸骨正中切口由于具有暴露充分、手術(shù)操作方便等優(yōu)點(diǎn)，依然是心血管外科最主要的手術(shù)入路。而切口感染是采用胸骨正中切口行心臟直視術(shù)后較常見的術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)報(bào)道，發(fā)生率高達(dá)10%［1］。輕者增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本，重者感染蔓延至胸骨、縱膈，形成胸骨切口深部感染（deep sternal wound in?fections，DSWI），影響患者心功能、呼吸功能，治療非常棘手，如果處理不當(dāng)，可直接危及生命［2］。因此，采取有效的防治措施降低心臟手術(shù)后切口感染有重要的臨床意義。河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院采取修剪切緣的方法，有效降低了心臟術(shù)后切口感染率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2016年3月—2019年3月采用胸骨正中切口實(shí)施心臟直視手術(shù)的患者526例，按是否修剪切緣分為觀察組和對(duì)照組。觀察組132例，其中男性73例，女性59例，平均年齡（46.7±7.5）歲；對(duì)照組394例，其中男性241例，女性153例，平均年齡（48.0±9.2）歲。觀察組BMI為（23.1±5.2），對(duì)照組為（22.7±5.9）；觀察組按心臟病種分為先心病27例，瓣膜病44例，冠心病36例，大血管病11例，其他3例，多病種11例，對(duì)照組分別為76例、145例、95例、29例、7例和42例。觀察組合并糖尿病31例，對(duì)照組合病糖尿病112例，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法與設(shè)備

選取的患者均為在百級(jí)凈化層流手術(shù)室實(shí)施心臟直視手術(shù)，術(shù)前常規(guī)備皮、抗生素預(yù)防應(yīng)用，在全麻下采用胸骨正中切口實(shí)施。如術(shù)中失血量大于1 500 ml或手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大于3小時(shí)，則予以抗生素追加應(yīng)用。手術(shù)過程使用一次性手控電極刀（臺(tái)灣越圣儀器廠生產(chǎn)的80307型），電刀功率均為80 W。觀察組于常規(guī)心臟手術(shù)主要步驟完成并充分止血后，用組織剪剪掉切口兩側(cè)皮下組織邊緣約2～3 mm，可根據(jù)皮下脂肪的厚度適當(dāng)調(diào)整，要盡可能超過“電刀化”組織厚度，以肉眼觀察修剪創(chuàng)面新鮮，或新鮮血液流出為標(biāo)準(zhǔn)［3］。以無菌紗布蘸取少量生理鹽水清洗創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面活動(dòng)性出血以電凝小范圍精確局部止血，并注意盡量減少電刀燒灼時(shí)間。再予以逐層縫合縫閉切口。術(shù)后均予以胸帶固定。對(duì)照組于常規(guī)心臟手術(shù)主要步驟完成并充分止血后，直接逐層縫合縫閉切口。術(shù)后均予以胸帶固定。

1.3 觀察指標(biāo)

選取的所有患者心臟術(shù)后胸部切口愈合情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外胸骨切口感染分型辦法［4］，分為：甲級(jí)愈合；乙級(jí)愈合，即術(shù)后切口欠佳，有切口滲液、脂肪液化等，無感染證據(jù)，可通過換藥、直接固定縫合治療；丙級(jí)愈合，即切口已感染，可伴有DSWI，有的伴有明顯全身癥狀，需行軟組織清創(chuàng)縫合或同時(shí)行胸肌瓣成形術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組患者臨床特征比較采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)；兩組結(jié)果情況比較用M-W U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、病種、BMI等基本臨床特征上相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在與切口愈合密切相關(guān)的糖尿病等基礎(chǔ)疾病上相比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

切口愈合情況結(jié)果為：觀察組共132例，其中切口甲級(jí)愈合128例（97.0%），乙級(jí)愈合3例，丙級(jí)愈合1例。乙級(jí)愈合者均通過換藥切口愈合；丙級(jí)愈合者為先天愚型患者，術(shù)后依從性差，進(jìn)食時(shí)污染未完全愈合切口，進(jìn)而導(dǎo)致切口感染，行軟組織清創(chuàng)縫合及胸肌瓣成形術(shù)后恢復(fù)。對(duì)照組共394例，其中甲級(jí)愈合359例（91.1%），乙級(jí)愈合23例，丙級(jí)愈合12例。乙級(jí)愈合者通過換藥及直接固定縫合切口愈合；丙級(jí)愈合者均采用行軟組織清創(chuàng)縫合及胸肌瓣成形術(shù)。兩組臨床觀察結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

3 討論

近年來，醫(yī)院感染管理不斷加強(qiáng)，控制外科術(shù)后切口感染是醫(yī)院感染管理的重要工作之一。心臟直視術(shù)后切口感染具有起病急，病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)DSWI，死亡率很高，可達(dá)到19%～29%［5］，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，臨床工作中更值得重視。

導(dǎo)致心臟直視術(shù)后切口感染的因素可分為醫(yī)護(hù)人員因素、患者因素兩種［6-7］。醫(yī)護(hù)人員因素包括術(shù)區(qū)皮膚消毒、手術(shù)器械消毒、手術(shù)間環(huán)境消毒、外科手消毒、無菌操作的規(guī)范性、外科縫合技術(shù)等方面?；颊咭蛩匕ɑ颉⒆陨砻庖咭蛩?、依從性、基礎(chǔ)疾病等方面?；颊叩幕A(chǔ)疾病，如Ⅱ型糖尿病、肥胖、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、惡病質(zhì)等是胸骨切口感染高危因素，這些已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)可。而術(shù)中電刀使用而造成切口感染的因素常被忽略。

自20世紀(jì)20年代電刀發(fā)明后，由于電刀具有良好而迅速的止血效果，已在外科手術(shù)中被常規(guī)使用。而心血管外科手術(shù)，尤其是采用胸骨正中切口的手術(shù)，由于創(chuàng)面大、術(shù)中肝素化等因素，造成創(chuàng)面出血較多，因此電刀的使用較其他外科手術(shù)更頻繁。相關(guān)研究表明［8］，電刀對(duì)切口愈合有以下幾方面影響：（1）局部產(chǎn)生高溫高熱：電刀溫度可高達(dá)200℃～1 000℃。反復(fù)電刀燒灼，可造成機(jī)體細(xì)胞的凝固性壞死，不利于肉芽組織生長(zhǎng)；（2）周圍組織缺血：電刀產(chǎn)生電流能量于切緣周圍分布，使切緣周圍“電刀化”組織內(nèi)毛細(xì)血管栓塞、血運(yùn)障礙，進(jìn)而變性、壞死，降低切口感染的閾值，影響愈合；（3）產(chǎn)生利于細(xì)菌繁殖壞死組織：胸骨正中切口的皮膚、脂肪、骨均為高電阻組織，電刀在局部產(chǎn)生的熱能相對(duì)也大，于骨骼周圍可產(chǎn)生“套袖式”壞死。而脂肪細(xì)胞對(duì)熱能也非常敏感，應(yīng)用電刀可使皮下脂肪細(xì)胞變性壞死、脂肪外溢，形成細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，而手術(shù)導(dǎo)致皮膚的屏障功能被破壞，一旦細(xì)菌入侵繁殖就可出現(xiàn)切口感染；（4）局部滲出較重：脂肪細(xì)胞被破壞后可形成小分子物質(zhì)，使切緣處于高滲狀態(tài)，可形成皮下積液而導(dǎo)致切口不愈。而心臟直視手術(shù)采用的胸骨正中切口部位，胸骨前組織相對(duì)較薄，出現(xiàn)皮下積液后，易影響胸骨穩(wěn)定性、出現(xiàn)胸骨哆開，與切口不愈形成惡性循環(huán)，致使切口感染率較高。

針對(duì)電刀對(duì)切口的影響，我們采用了術(shù)中修剪切緣的處理方式，去除“電刀化”組織，使胸壁富有活力的肉芽組織能更好地粘附生長(zhǎng)。本研究選取的兩組患者一般情況及相關(guān)基礎(chǔ)疾病之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而結(jié)果顯示修剪切緣的觀察組與對(duì)照組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組切口愈合情況較好。這也提示在手術(shù)操作過程不宜過度使用電刀，且應(yīng)正確切換電刀的切割、電凝功能。

此外，由于心臟直視手術(shù)存在其他諸多切口感染高危因素，除了在圍術(shù)期內(nèi)治療控制其他基礎(chǔ)疾病外，同時(shí)還應(yīng)特別注意心功能的改善，避免心包內(nèi)生成較大量積液，尤其在心包縱膈引流管拔除后。而患者術(shù)后如出現(xiàn)慢性咳嗽，可在加強(qiáng)胸部固定的情況下，積極治療相關(guān)原發(fā)病。術(shù)后還需注意觀察切口愈合情況，出現(xiàn)DSWI早期征象即應(yīng)盡快軟組織清創(chuàng)縫合或同時(shí)行胸肌瓣成形術(shù)，不可貽誤病情。