林 博，周文琴，張 帆

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200030）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是由各種原因引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低的疾病，而終末期腎臟病病人血尿素氮、肌酐等毒素持續(xù)升高，需要通過(guò)透析治療或腎移植以維持生命。據(jù)報(bào)道，我國(guó)約有1.2 億例慢性腎臟病病人[1]，隨著病情的發(fā)展，治療方式越來(lái)越復(fù)雜，疾病帶來(lái)的各種不適癥狀嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2-3]。在慢性腎臟病病人所經(jīng)歷的眾多癥狀中，疲乏是最常見的癥狀之一[4]，可削弱病人的活動(dòng)能力，降低其生活質(zhì)量，增加心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率[2,4]。作為一種非特異性癥狀，慢性腎臟病病人的疲乏經(jīng)常會(huì)被忽視[5]，而運(yùn)動(dòng)缺乏、睡眠障礙、抑郁、貧血和慢性炎癥等許多因素可能會(huì)使疲乏持續(xù)存在[3,6]。

1 定義

疲乏是一種無(wú)法抵御的、多維度的、主觀上的虛弱體驗(yàn)[7]。據(jù)估計(jì)，疲乏癥狀在慢性腎臟病病人中發(fā)生率高達(dá)42%～97%，在透析人群中更加明顯[3,8]。研究表明，疲乏是由生理過(guò)程、心理社會(huì)現(xiàn)象和行為表現(xiàn)的復(fù)雜機(jī)制作用引起的[9]。Lee 等[10]質(zhì)性研究中探討了慢性腎臟病病人的疲乏體驗(yàn)，并將其區(qū)分為身體疲乏、認(rèn)知疲乏和情感疲乏。提醒臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)疲乏的類型和程度，以制定合理的干預(yù)措施。

2 疲乏的評(píng)估工具

2.1 單維度評(píng)估工具

2.1.1 健康調(diào)查量表-活力量表（The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey，SF 36-vitality，SF 36-VT） 該量表是健康調(diào)查量表（SF-36）的其中一個(gè)維度。有學(xué)者認(rèn)為活力是一個(gè)能量概念，可被認(rèn)為是與疲乏相反的表現(xiàn)，因此可以從疲乏的對(duì)立面出發(fā)評(píng)估其癥狀[8]。SF 36-VT 共4 個(gè)條目，可測(cè)量個(gè)體對(duì)自身活力和疲乏程度的主觀感受?？偡譃?～100分，得分越高，反映個(gè)體的活力水平越高，疲乏程度越低。該量表對(duì)慢性腎臟病病人的重測(cè)信度為0.80，內(nèi)部一致性為0.89[11]。盡管該量表被廣泛使用，但也有人認(rèn)為它沒有評(píng)估到疲乏相關(guān)癥狀[12]，如缺乏動(dòng)力和虛弱、難以集中注意力等。

2.1.2 疲乏嚴(yán)重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）該量表是由美國(guó)學(xué)者Krupp 等[13]研制，將之應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性硬化病人疲乏的評(píng)估，并證實(shí)了其較高的內(nèi)部一致性。FSS 現(xiàn)專門用來(lái)評(píng)估可感知到的功能性疲乏影響，由9 個(gè)條目的問(wèn)題組成，包括疲乏的感受、對(duì)活動(dòng)工作造成的影響等，每個(gè)條目評(píng)分為1～7 分，分?jǐn)?shù)越高，表示疲乏程度越重。有研究表明，該量表評(píng)價(jià)慢性腎臟病病人疲乏程度的Cronbach's α 系數(shù)為0.88，適用性良好[14]。

2.1.3 視 覺 模 擬 量 表（Visual Analog Scale，VAS）該量表是單維度疲乏評(píng)估工具，類似疼痛評(píng)估中的視覺模擬評(píng)分法。在刻度100 mm 的線段做好標(biāo)識(shí)，起點(diǎn)端表示一點(diǎn)也不疲乏，而在另一端則表示完全疲乏。疲乏強(qiáng)度以距離起點(diǎn)刻度的數(shù)值為單位計(jì)算，分?jǐn)?shù)越高，疲乏程度越強(qiáng)。該量表簡(jiǎn)單易行，有研究顯示其用于評(píng)估慢性腎臟病病人疲乏的內(nèi)部一致性為0.90，適用性良好[15]，但也有研究指出該量表無(wú)法區(qū)分嗜睡和疲乏[16]。

2.1.4 疲乏評(píng)估工具（Fatigue Assessment Tool，F(xiàn)AT） 該量表由Michielsen 等[17]研制，并證實(shí)其應(yīng)用于一般人群的疲乏測(cè)量具有良好的信效度。FAT 主要收集與疲乏感知相關(guān)的信息，由10 個(gè)與身體和心理疲乏的問(wèn)題組成?？偡譃?0～50 分，＜22 分為沒有疲乏，≥22 分即為存在疲乏，≥35 分則為極度疲乏，該量表用于測(cè)量慢性腎臟病病人疲乏時(shí)內(nèi)部一致性為0.76[18]。

2.2 多維度評(píng)估工具

2.2.1 Piper 疲乏評(píng)估修訂量表（Piper Fatigue Scale-Revised，PFS-R） 該量表是Piper 等[19]在1998 年對(duì)乳腺癌婦女的研究中于原量表的基礎(chǔ)上修改提出，其Cronbach's α 系數(shù)為0.97。包括1 個(gè)評(píng)估疲乏持續(xù)時(shí)間的條目、4 個(gè)維度（包括行為/嚴(yán)重程度、情感意義、感覺和認(rèn)知/情緒，共22 個(gè)條目）和4 個(gè)關(guān)于疲乏的開放式問(wèn)題（引起疲乏的原因、緩解疲乏的措施、疲乏癥狀的描述、有無(wú)其他癥狀），共27 項(xiàng)。每個(gè)條目根據(jù)癥狀發(fā)生的程度計(jì)0～10 分，所得總分除以條目數(shù)即為所測(cè)得分?jǐn)?shù)，得分越高疲乏程度越重。該量表可應(yīng)用于慢性腎臟病等慢性疾病病人的疲乏程度評(píng)估[8]。

2.2.2 多維疲乏量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20） 該量表是荷蘭研究小組于1995 年研制，用于評(píng)估慢性疲乏癥狀，內(nèi)部一致性信度為0.84，信效度良好[20]。MFI-20 包括總體疲乏、軀體疲乏、腦力疲乏、活力下降、動(dòng)機(jī)缺乏5 個(gè)維度，每個(gè)維度有4 個(gè)條目，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5 分計(jì)分法，分值越高疲乏程度越重。但有學(xué)者指出該量表在評(píng)估慢性腎臟病透析人群疲乏的有效性并不確切，未來(lái)仍需更多研究來(lái)證實(shí)其應(yīng)用于慢性腎臟病病人的信效度[21]。

2.2.3 慢性病治療功能評(píng)估-疲乏量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F）該量表是慢性病治療功能評(píng)估量表的一部分，共13個(gè)條目，評(píng)估病人過(guò)去1 周疲乏的程度及其對(duì)認(rèn)知、生理、心理、社交方面的影響[22]。每個(gè)條目采用0～4 分評(píng)分法，總分0～52 分，分?jǐn)?shù)越高，表明病人的疲乏程度越輕。中文版FACIT 疲乏量表用于評(píng)估我國(guó)維持性血液透析病人疲乏狀況時(shí)具有良好的內(nèi)部一致性[23]。該評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)在于不易受到當(dāng)天飲食、睡眠、情緒等因素的影響，缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)回憶偏差，以及無(wú)法反映病人疲乏情況的短期變化[8]。

2.2.4 病人報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)-疲乏量表（Patient-Reported Outcomes Measurement Information Systems，PROMIS Fatigue Scale） 該量表是美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)中心（NIH）推出的自我報(bào)告工具，可以評(píng)估病人過(guò)去1周的疲乏情況，涵蓋疲乏體驗(yàn)及其對(duì)精神、社會(huì)和身體活動(dòng)的影響等內(nèi)容，包括可形成計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)驗(yàn)的條目池及簡(jiǎn)表[24]。PROMIS-疲乏量表由95 個(gè)評(píng)估疲乏強(qiáng)度、頻率和影響的項(xiàng)目組成，經(jīng)美國(guó)學(xué)者Cella等[25]測(cè)量其信度大于0.91[25]，同時(shí)也指出測(cè)量結(jié)果可能會(huì)有回憶偏差，因?yàn)樗髠€(gè)體回憶過(guò)去1 周的癥狀時(shí)可能會(huì)有偏倚；另一個(gè)缺點(diǎn)是沒有考慮到癥狀的每日變化情況。目前該量表尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其可適性仍需進(jìn)一步探討。

3 疲乏的非藥物干預(yù)

慢性腎臟病是一種慢性疾病，疲乏癥狀長(zhǎng)期伴隨病人。疲乏的藥物治療效果有限且副作用大，目前尚無(wú)特效藥物被推薦用于預(yù)防和治療慢性腎臟病病人的疲乏。因此，非藥物干預(yù)的使用顯得至關(guān)重要。

3.1 行為策略 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是基于認(rèn)知改變行為理論，引導(dǎo)病人改變?cè)械牟缓侠碚J(rèn)知，為病人提供解決心理困擾的方式和手段的治療方法[26]。有研究顯示，認(rèn)知功能下降廣泛存在慢性腎臟病人群中，涉及疲乏的認(rèn)知改變會(huì)加重或使疲乏持續(xù)[27-28]。一項(xiàng)納入16 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta 分析顯示，包括社會(huì)心理支持、壓力管理/放松技術(shù)在內(nèi)的CBT 能夠改善終末期腎臟病病人的疲乏癥狀[29]。值得關(guān)注的是，CBT 減輕慢性腎臟病病人疲乏的機(jī)制可能還與改善抑郁情緒和失眠狀況有關(guān)。抑郁和睡眠障礙是慢性腎臟病病人疲乏的相關(guān)因素[5,30]，抑郁導(dǎo)致病人情緒低落、夜間睡眠質(zhì)量降低，使其在白天覺得無(wú)精打采、不想活動(dòng)，因而病人覺得疲憊不堪、乏力[30]。Chen 等[31]研究表明，CBT 可有效改善睡眠質(zhì)量，減輕疲乏狀況。王新歌等[32]研究中對(duì)血液透析病人進(jìn)行為期3 個(gè)月的CBT 治療后，病人抑郁評(píng)分降低、負(fù)性情緒減輕。提示基于CBT 的疲乏干預(yù)需要針對(duì)病人疲乏相關(guān)的特定信念，關(guān)注病人的情緒和行為因素，給予病人社會(huì)心理支持。此外正念減壓療法也被證明在改善癌癥病人疲乏癥狀中的積極作用[33]，未來(lái)可推廣至慢性腎臟病病人疲乏的應(yīng)用以評(píng)價(jià)其效益性。

3.2 營(yíng)養(yǎng)管理 營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在于慢性腎臟病病人中，包括貧血、低蛋白血癥等會(huì)造成機(jī)體代謝障礙、肌肉含量減少、炎癥反應(yīng)增高等危害[34]，并且是慢性腎臟病病人疲乏的獨(dú)立影響因素[2,35-36]。有研究表明，貧血會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病病人疲乏，原因可能是血紅蛋白為細(xì)胞組織提供能量，貧血時(shí)血紅蛋白減少，細(xì)胞供氧不足，進(jìn)而產(chǎn)生疲乏[2,35]。對(duì)于貧血病人，除了定期促紅細(xì)胞生成素的使用外，還應(yīng)該適當(dāng)增加飲食中含鐵食物攝入，將血紅蛋白控制在110～120 g/L[37]。由于慢性腎臟病病人限制蛋白質(zhì)、水分和鈉鹽攝入，易造成低蛋白血癥和蛋白質(zhì)能量消耗[38]。研究表明，血清白蛋白水平與慢性腎臟病病人疲乏相關(guān)[36]；血清白蛋白能夠維持血液膠體滲透壓、清除自由基，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)起著重要作用[39]；血清白蛋白降低可引起肌肉質(zhì)量下降、炎癥反應(yīng)增高，使病人產(chǎn)生疲乏。因此在合理限制蛋白質(zhì)的情況下，應(yīng)盡量避免造成慢性腎臟病病人發(fā)生蛋白質(zhì)能量消耗，適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸，供應(yīng)每日必需營(yíng)養(yǎng)、保存能量，增加病人的活力[40]。因此，營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)改善慢性腎臟病病人疲乏癥狀非常重要。

3.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉 慢性腎臟病病人普遍存在體力活動(dòng)缺乏，研究顯示，3～5 期慢性腎臟病病人耗氧量峰值（VO2peak）為健康水平的50%～80%[41]。長(zhǎng)期活動(dòng)能力下降，體力活動(dòng)減少會(huì)造成肌肉反應(yīng)性降低、食欲降低、肥胖，導(dǎo)致疲乏癥狀產(chǎn)生[14,42]。Zhao 等[43]系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)可以改善慢性腎臟病病人疲乏、焦慮、抑郁癥狀，并提高生活質(zhì)量，這可能與運(yùn)動(dòng)提高病人肌肉狀態(tài)有關(guān)。Bohm 等[44]研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可改善有氧運(yùn)動(dòng)能力和身體狀況，改善肌肉毛細(xì)血管化和靜息血壓，增加運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間并改善尿素清除率，從而減輕疲乏和焦慮。Rossi 等[45]的一項(xiàng)研究中，由康復(fù)治療師評(píng)估慢性腎臟病病人的運(yùn)動(dòng)能力后為病人制定合適的運(yùn)動(dòng)方案，通過(guò)為期12 周的康復(fù)訓(xùn)練，病人的疲乏癥狀顯著減輕。張紅梅等[46]研究中給予40 例透析病人太極拳運(yùn)動(dòng)的干預(yù)措施，6個(gè)月后病人疲乏癥狀減輕，說(shuō)明中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可能也是改善慢性腎臟病病人疲乏癥狀的一種鍛煉方式。值得注意的是，Downey 等[47]認(rèn)為慢性腎臟病病人在較劇烈的體力活動(dòng)時(shí)可能有較高的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，過(guò)度的運(yùn)動(dòng)壓力反應(yīng)可能會(huì)增加病人心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)方案不一定適用于慢性腎臟病病人，有關(guān)慢性腎臟病病人疲乏狀況改善的最佳運(yùn)動(dòng)建議仍需逐步完善。

3.4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)已被應(yīng)用于改善腎功能、控制多種并發(fā)癥，如尿毒癥瘙癢、失眠和疲乏。穴位按摩、艾灸等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)改善疲乏的機(jī)制可能與交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)和生物活性物質(zhì)的激活有關(guān)[48]。Tsay 等[49]研究中將106 例慢性腎臟病病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組給予穴位按摩足三里、三陰交、陽(yáng)陵等穴位，每周3 次，每次12 min；對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，3 個(gè)月后干預(yù)組減疲乏程度減輕。張衛(wèi)紅等[50]研究中予慢性腎臟病病人艾灸腎腧、足三里等穴位，每次15 min，3 周后病人的血清白蛋白提升，這可能間接改善病人的疲乏癥狀。在藥物治療疲乏有限的情況下，針刺、艾灸、穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單且副作用小，不失為慢性腎臟病病人疲乏管理的非藥物干預(yù)措施。

4 小結(jié)

疲乏是慢性腎臟病病人普遍存在的癥狀，由此帶來(lái)的并發(fā)癥也將帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量。不可否認(rèn)的是，慢性腎臟病病人的疲乏癥狀可能與炎癥狀態(tài)、睡眠障礙、抑郁、貧血和久坐不動(dòng)的生活方式等因素相關(guān)，但疲乏并不是慢性腎臟病不可避免的組成部分。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用合適的工具有效評(píng)估病人的疲乏程度，了解其相關(guān)因素，制定合理的干預(yù)措施，可以改善慢性腎臟病病人疲乏狀況，提高慢性腎臟病病人的生活質(zhì)量。