楊 敏，尤 敏，王 婷

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽230000）

為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，各醫(yī)院均嚴(yán)控病人平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，加速病人出院進(jìn)程[1]。腦卒中為我國常見慢性病之一,不僅具有高發(fā)病率、高致死率，還具有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率。腦卒中病人康復(fù)期較長，在達(dá)到出院時(shí)間要求時(shí),常遺留不同程度的語言障礙、吞咽障礙和肢體功能障礙等，為病人的居家生活帶來困難[2]。2018 年《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[3]提出，需對(duì)出院需求高的病人提供有效的延續(xù)性指導(dǎo)。在此形勢(shì)下，護(hù)理人員在出院前對(duì)病人出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行正確評(píng)估，提高病人的自理生活能力、家屬的院外護(hù)理技能、協(xié)助康復(fù)鍛煉能力顯得尤為重要。研究表明，病人出院準(zhǔn)備度得分越高,病人并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及病死率越低[4-5]。出院準(zhǔn)備度作為幫助病人從醫(yī)院生活過渡到居家生活的中介變量，越來越引起國內(nèi)外研究者的重視。

1 出院準(zhǔn)備度概念

1979 年，F(xiàn)enwick[6]首次提出出院準(zhǔn)備度概念，指醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)病人的心理狀態(tài)、生理情況及社會(huì)支持多方面狀況，評(píng)估判斷病人回歸家庭社會(huì)、離開醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)的能力。出院準(zhǔn)備度的概念是多重性的，包括病人、家屬對(duì)是否做好出院準(zhǔn)備的一種感知[7]。Steele 等[8]提出，出院準(zhǔn)備度是病人及其家屬從醫(yī)院生活過渡到社區(qū)生活的一種應(yīng)對(duì)能力。Meleis等[9]過渡期理論提出，出院準(zhǔn)備度包含住院期間、出院時(shí)和出院后3 個(gè)連續(xù)的過程，分別為準(zhǔn)備階段、出院評(píng)估階段和出院準(zhǔn)備度的感知階段。Galvin 等[10]通過相關(guān)研究報(bào)道總結(jié)出出院準(zhǔn)備度具有自我身體穩(wěn)定性、自我照顧勝任性、充分的支持、心理應(yīng)對(duì)能力及具有足夠的信息和知識(shí)應(yīng)對(duì)常見問題的屬性。

2 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

詹慧等[11]認(rèn)為，出院指導(dǎo)質(zhì)量、感知智力能力的下降、長期規(guī)律服藥、家庭人均月收入、Barthel 指數(shù)評(píng)分及合并癥種類等是老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的重要因素。Coffey 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年人的出院準(zhǔn)備情況是多維的，包括其自身感知的出院準(zhǔn)備情況。黃阿美等[13]研究表明，病人出院準(zhǔn)備度與殘疾程度呈負(fù)相關(guān)。徐娟娟[14]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度良好，出院準(zhǔn)備度情況可預(yù)測(cè)病人的非計(jì)劃再入院情況。有研究顯示，腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度水平處于中等，與出院的指導(dǎo)質(zhì)量及社會(huì)支持呈正相關(guān)[15]。

3 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度影響因素

3.1 年齡 年齡是病人出院準(zhǔn)備度的影響因素[16]。詹慧等[11]指出，老年腦卒中病人因年齡大、記憶力差導(dǎo)致忘服和漏服藥為出院準(zhǔn)備度重要的影響因素。老年病人由于其特殊的生理機(jī)能衰退，記憶力降低等，疾病恢復(fù)較慢。Christina 等[17]研究表明，聽力是影響老年病人參與出院的一個(gè)重要因素。對(duì)老年病人出院指導(dǎo)采取“一刀切”的方式很可能會(huì)忽視老年病人特殊的信息需求[18]。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人年齡的特殊方面，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，在與老年腦卒中病人溝通出院情況時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)有效溝通技巧，根據(jù)病人身體狀況適當(dāng)提高音量或提前準(zhǔn)備老花鏡等，有效的溝通可以提高病人的參與度。

3.2 心理因素 腦卒中病人多數(shù)都會(huì)遺留不同程度的偏癱、吞咽困難等后遺癥[19]，會(huì)導(dǎo)致病人不同程度的自理能力缺陷，影響病人的心理自我認(rèn)同感及積極的情緒。良好的心理素質(zhì)可提高病人的遵醫(yī)行為，遵醫(yī)行為依從性高的病人會(huì)主動(dòng)積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉、規(guī)律服藥等，提高病人出院準(zhǔn)備度并降低非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員需注重病人的情緒波動(dòng)變化，為病人提供及時(shí)積極的心理干預(yù)措施，消除其消極悲觀情緒，減輕其心理壓力。

3.3 社會(huì)支持度 腦卒中病人在出院轉(zhuǎn)入居家康復(fù)時(shí)往往遺留不同程度的健康問題，后期的康復(fù)任務(wù)往往就落在照顧者身上[20]。照顧者準(zhǔn)備度是病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素[21]。楊屹嶸等[22]對(duì)家庭照顧者實(shí)施出院計(jì)劃，提高了病人出院準(zhǔn)備度，改善了病人生活質(zhì)量。照顧者是病人出院后的主要社會(huì)支持系統(tǒng)，照顧者準(zhǔn)備是否充分直接影響病人的照顧質(zhì)量。此外，經(jīng)濟(jì)狀況、家與醫(yī)院的距離及社區(qū)支持情況也是病人主要的社會(huì)支持因素。護(hù)理人員在與病人及家屬的溝通過程中要充分掌握影響病人出院準(zhǔn)備度有利及不利的因素，結(jié)合病人自身情況，加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的相關(guān)知識(shí)宣教，增加病人的社會(huì)支持度。

3.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量 高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能提高病人自我護(hù)理的能力，提高病人出院準(zhǔn)備度的自我感知[23]。汪暉等[24]研究指出，護(hù)患雙方對(duì)病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估存在差異性。護(hù)理人員在病人入院時(shí)應(yīng)提供有計(jì)劃、有目的的健康教育及相關(guān)干預(yù)措施，使病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉有比較系統(tǒng)的知識(shí)儲(chǔ)備。針對(duì)老年腦卒中病人，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)其年齡的特殊性，提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，反復(fù)進(jìn)行相關(guān)宣教。

4 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度測(cè)評(píng)工具

4.1 出院準(zhǔn)備度量表 Weiss 等[25]根據(jù)Meleis 的過渡理論于2006 年開發(fā)設(shè)計(jì)了出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），使病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估具有了可具體量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)工具。該量表包括病人自身狀況、相關(guān)知識(shí)、出院后的應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期得到的支持4 個(gè)維度，共23 個(gè)條目，Cronbach's α系數(shù)為0.84～0.92[26-27]。2014 年我國學(xué)者林佑樺等[28]翻譯、修訂了中文版RHDS，將原量表4 個(gè)維度整合為個(gè)人狀態(tài)（3 個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5 個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目。中文版RHDS計(jì)分方法和原量表相同，各條目得分之和為量表總分（0～120 分），得分越高的病人出院準(zhǔn)備度越高。中文版RHDS 的內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach's α 系數(shù)為0.89，具有良好的信度。

4.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 該量表由Weiss 等[29]研制而出，包括出院前需要（6 個(gè)條目）、實(shí)際獲得（6 個(gè)條目）、指導(dǎo)技巧和效果（12 個(gè)條目）3 個(gè)維度。前兩個(gè)維度出院前所需內(nèi)容的6 個(gè)條目與實(shí)際獲得內(nèi)容的6 個(gè)條目組成配對(duì)的6 組條目，通過比較獲得需要的內(nèi)容與實(shí)際所得內(nèi)容的“內(nèi)容差”，從而了解病人需求的滿足程度。采用0～10 分計(jì)分法，得分越高說明病人出院時(shí)獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好[30]。中文版QDTS 由王冰花等[31]翻譯并修訂，其Cronbach's α 系數(shù)為0.942，具有較高的信效度，適合在國內(nèi)使用。

4.3 腦卒中病人出院準(zhǔn)備度調(diào)查表 董玉靜等[32]研究認(rèn)為，腦卒中病人一般年齡較大，服藥種類及危險(xiǎn)因素多且復(fù)發(fā)率高，應(yīng)關(guān)注腦卒中病人需求，拓展護(hù)理工作至社區(qū)和家庭延伸，其在King 等[33]研究基礎(chǔ)上改編自制了腦卒中病人出院準(zhǔn)備度調(diào)查量表。包括對(duì)治療、疾病、藥物的了解及生活需求被滿足情況4 個(gè)維度，共13 個(gè)條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86。該量表是通過病人的自我感知評(píng)價(jià)各維度需求得到滿足的情況，共5 個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～5 分，≥4 分說明準(zhǔn)備較好，總分越高的病人表明出院準(zhǔn)備度越好。

5 老年腦卒中病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)

5.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)是指醫(yī)護(hù)人員在掌握腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的基本情況后，通過一系列干預(yù)措施，使老年腦卒中病人認(rèn)知水平得到改善，從而提高病人出院準(zhǔn)備度，使病人更好地從醫(yī)院過渡到居家生活。李玲等[34]通過多學(xué)科合作模式，對(duì)病人的認(rèn)知行為進(jìn)行全面評(píng)估，提高了病人的自主動(dòng)機(jī)，從而提高了病人的自我管理能力。腦卒中病人康復(fù)期鍛煉自主能動(dòng)性十分關(guān)鍵，積極主動(dòng)的鍛煉及對(duì)生活的參與可加快病人恢復(fù)的進(jìn)程。因此，護(hù)士需結(jié)合病人的認(rèn)知行為，結(jié)合多學(xué)科管理模式，與相應(yīng)的學(xué)科加強(qiáng)溝通，制定合適的干預(yù)措施，從而提高老年腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度。

5.2 改善社會(huì)支持度 社會(huì)支持是指來自家庭及社區(qū)等精神和物質(zhì)上的幫助與支持，老年腦卒中病人照顧者的支持是其社會(huì)支持的主要影響因素。因此，提高照顧者出院準(zhǔn)備度水平是提高其社會(huì)支持度的一個(gè)重要方面。朱倩等[35]研究表明，賦權(quán)指導(dǎo)計(jì)劃可提高腦卒中病人家庭主要照顧者的照顧準(zhǔn)備度和綜合照顧能力，對(duì)腦卒中病人長期的家庭護(hù)理有積極意義。在病人出院前對(duì)其進(jìn)行提高出院準(zhǔn)備度干預(yù)措施的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)其照顧者的相關(guān)健康知識(shí)宣教，提高照顧者出院準(zhǔn)備度，從而為病人平穩(wěn)地從醫(yī)院過渡到家庭提高可靠的保障。此外，護(hù)理人員可加強(qiáng)與病人所在的社區(qū)的溝通，協(xié)助社區(qū)護(hù)理人員為病人的院外康復(fù)鍛煉制定專業(yè)的指導(dǎo)計(jì)劃。

6 小結(jié)

國外目前關(guān)于出院準(zhǔn)備度的研究較成熟，我國尚處于探索階段。出院準(zhǔn)備度的提高可以提升病人居家技能的能力，是護(hù)理質(zhì)量提升的一個(gè)體現(xiàn)。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015 年)》[36]提出，我國護(hù)理工作領(lǐng)域向家庭、社區(qū)和社會(huì)延伸。在目前我國出院準(zhǔn)備度研究中已有不少學(xué)者關(guān)于病人和照顧者出院準(zhǔn)備度的研究[37-39]，體現(xiàn)了護(hù)理工作向家庭領(lǐng)域的延伸。老年腦卒中病人出院時(shí)自理能力缺陷者生活護(hù)理和康復(fù)工作往往由主要照顧者承擔(dān)，因此，提升照顧者出院準(zhǔn)備度，對(duì)其進(jìn)行賦權(quán)指導(dǎo)，提高其參與度可以成為今后病人出院準(zhǔn)備度的一個(gè)評(píng)估內(nèi)容，納入病人出院準(zhǔn)備度的研究工作。在此基礎(chǔ)上，更多病人的出院準(zhǔn)備度干預(yù)研究，建立以家庭為中心的干預(yù)方案，可以更好地促進(jìn)臨床護(hù)理工作提升，促進(jìn)病人從醫(yī)院平穩(wěn)過渡到居家生活，減少其院外并發(fā)癥并降低再入院率。此外，不同年齡階段腦卒中病人出院準(zhǔn)備度的橫向分析，比較其差異性有助于改善出院指導(dǎo)內(nèi)容，從而為臨床更好地服務(wù)于病人提供更多針對(duì)性的實(shí)施方法。