王 辰，劉常清，安晶晶，譚永瓊，廖安鵲，羅艷麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610041）

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，深靜脈血栓(DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)是VTE 在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式，其中DVT 是術(shù)后常見并發(fā)癥[1]。而且DVT 最主要的危害是肺栓塞，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克，甚至猝死，是靜脈血栓的重要死亡原因。有報(bào)道指出，美國(guó)每年有2 萬(wàn)人死于肺栓塞，其中11%在發(fā)病1 h 后死亡[2]。全球VTE發(fā)病率存在地區(qū)差異，2017 年有研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群VTE 發(fā)病率是歐美國(guó)家VTE 發(fā)病率的15%～20%[3]，但是有上升趨勢(shì)。我國(guó)靜脈血栓研究組對(duì)國(guó)內(nèi)90 所醫(yī)院10 年內(nèi)的105 723 例住院病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，VTE 病人住院率從3.2/10 萬(wàn)上升至17.5/10 萬(wàn)[4]。VTE 也是住院病人中比較常見的疾病，有研究報(bào)道，在沒有任何預(yù)防措施的前提下，內(nèi)科及外科住院病人中VTE 的發(fā)生率高達(dá)10%～40%[5]。且VTE 的發(fā)病受多種因素的影響，其臨床表現(xiàn)常常難以識(shí)別，易被漏診或治療不當(dāng)，導(dǎo)致病死率升高。如果長(zhǎng)期無(wú)法治愈，會(huì)發(fā)展為慢性血栓性疾病,如血栓形成后綜合征、慢性肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。VTE 是一個(gè)可以被預(yù)防的疾病，準(zhǔn)確評(píng)估病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)是采取預(yù)防措施的重要環(huán)節(jié)，是為病人提供精準(zhǔn)預(yù)防措施的關(guān)鍵[6-7]。隨著對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的深入研究，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研發(fā)出了多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1 國(guó)內(nèi)外團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展

團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是將病人從總體上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類，依據(jù)病人群體主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，是一種粗略的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，忽略了病人的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素特征及其變化，對(duì)于不同疾病病人的評(píng)估應(yīng)用存在一定局限性，建議采用能夠評(píng)估病人個(gè)體特征的工具，更準(zhǔn)確地進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。為采取適宜的預(yù)防措施，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南建議也逐漸從團(tuán)體評(píng)估方法轉(zhuǎn)向病人個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估。

1.1 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)相關(guān)指南 2001 版美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)預(yù)防指南提出，以病人年齡為基礎(chǔ)，綜合考慮病人的手術(shù)大小及有無(wú)其他危險(xiǎn)因素，將病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)劃分為低危、中危、高危和超高危4 個(gè)危險(xiǎn)分層[8]。2008 版ACCP 臨床實(shí)踐指南中，依據(jù)活動(dòng)程度、手術(shù)類別和出血的風(fēng)險(xiǎn)，將病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)劃分為低危、中危、高危3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層次[9]。2001 版與2008 版ACCP 臨床實(shí)踐指南均只考慮到主要危險(xiǎn)因素，忽略了病人的個(gè)體差異，同時(shí)受評(píng)估者自身經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷等主觀因素的影響，很難提供科學(xué)有效的個(gè)體化VTE 預(yù)防措施。有研究認(rèn)為，該評(píng)估方法缺少對(duì)個(gè)體特征的評(píng)估，不能對(duì)病人的VTE 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷[10]。2012 年ACCP 實(shí)踐指南執(zhí)行概要中建議對(duì)VTE 的預(yù)防更加個(gè)體化，評(píng)估病人VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)病人風(fēng)險(xiǎn)分層，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，降低VTE 的發(fā)生率[11]。

1.2 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所相關(guān)指南2010 年3 月英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布的《靜脈血栓栓塞癥：降低住院病人深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)指南》[12]適用于所有住院成年病人。指南中指出內(nèi)科病人的高危風(fēng)險(xiǎn)包括已經(jīng)或預(yù)期需制動(dòng)≥3 d、病人預(yù)期與平時(shí)相比活動(dòng)減少；外科病人高危風(fēng)險(xiǎn)包括全身麻醉外科手術(shù)時(shí)間＞90 min、盆腔及下肢全身麻醉手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min、預(yù)期需要制動(dòng)者。同時(shí)要求對(duì)所有入院病人進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)病人發(fā)生病情變化時(shí)，需要重新評(píng)估，并且強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)估判斷病人的血栓風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施是否恰當(dāng)及其出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2009 年6 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)在參考ACCP 預(yù)防指南[9]及2005 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[13]的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[14]，指南中依據(jù)骨科病人手術(shù)時(shí)間、年齡及有無(wú)危險(xiǎn)因素等，將骨科手術(shù)病人發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)度分為低度、中度、高度、極高度4 個(gè)層次。2016 年新版指南[15]推薦使用2010 版Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估骨科大手術(shù)后的VTE 風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)價(jià)該評(píng)估方式是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計(jì)的一個(gè)有效且簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

2 國(guó)外個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究進(jìn)展

2.1 深靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1.1 Wells DVT 評(píng)分法 由加拿大學(xué)者Wells 等[16]在1995 年設(shè)計(jì)應(yīng)用于門診病人的評(píng)分量表，是一種DVT 臨床預(yù)測(cè)方法，隨著研究的不斷深入及臨床實(shí)際應(yīng)用的探索，Wells 將其簡(jiǎn)化，最終形成Wells DVT 評(píng)分法和Wells PTE 評(píng)分法兩個(gè)獨(dú)立的量表[17]，Wells DVT 評(píng)分量表包括9 個(gè)陽(yáng)性危險(xiǎn)因素和1 個(gè)陰性危險(xiǎn)因素，存在陽(yáng)性因素計(jì)1 分，存在陰性因素計(jì)-2 分，根據(jù)總分情況將病人分為2 組，＜2 分為不太可能發(fā)生DVT，≥2 分為非?？赡馨l(fā)生DVT，主要應(yīng)用于門診病人，亦可用于住院病人[18]。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南第9 版（ACCP-9）[19]建議用DVT 臨床可能性來(lái)指導(dǎo)其診斷過(guò)程，而Wells DVT 評(píng)分研究最為充分。Wells 評(píng)分法主要針對(duì)疑似DVT 或PTE 病人，用于VTE 的早期診斷和排除，特點(diǎn)是內(nèi)容簡(jiǎn)單明了，操作易行，對(duì)臨床技能培訓(xùn)要求較低，但是受主觀因素影響較大，對(duì)DVT 的預(yù)測(cè)或診斷效能較低，單純依靠臨床的癥狀和體征診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，建議結(jié)合血漿D-二聚體、多普勒超聲血流檢查等輔助檢查結(jié)果使用。

2.1.2 Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 該量表由英格蘭德蒙特福特大學(xué)學(xué)者Autar[20]于1996 年設(shè)計(jì)，量表包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、肢體活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)類（服用避孕藥、懷孕）、創(chuàng)傷等7 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～7 分。根據(jù)總分情況將病人分為3 組，7～10 分為低危，11～14 分為中危，≥15 分為高危，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)不同推薦了相關(guān)的預(yù)防措施，應(yīng)用于所有住院病人DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有研究證明，該量表中的危險(xiǎn)因素是由最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析得出的，具有良好的可靠性、敏感性和特異性[21]。Desouky 等[22]將該量表用于血管外科病人中，報(bào)道顯示具有較好的敏感度和特異度。王穎等[23]將該量表應(yīng)用于骨科大手術(shù)病人圍術(shù)期DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示該量表有利于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別高危病人，采取預(yù)見性治療與干預(yù)措施，降低骨科大手術(shù)病人圍術(shù)期DVT 的發(fā)生率。該量表所包含的風(fēng)險(xiǎn)因素與ACCP-9 指南中提到的DVT 風(fēng)險(xiǎn)因素一致，評(píng)估內(nèi)容比較全面，針對(duì)個(gè)體化評(píng)價(jià)效果較好，但是由于條目較多，在臨床運(yùn)用中比較煩瑣，花費(fèi)時(shí)間較多，對(duì)于評(píng)估急危重癥病人來(lái)說(shuō)不夠便捷。

2.2 肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.2.1 Geneva 評(píng)分量表 該量表由Wicki 等[24]在2001年通過(guò)對(duì)急診科1 090 個(gè)連續(xù)病例資料做回顧性分析研究，篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素制定而成。2006 年，Le Gal等[25]對(duì)該量表進(jìn)行了修訂，制定了修正版Geneva 評(píng)分量表，包括年齡、心率、1 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、活動(dòng)的惡性腫瘤等9 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5 分，根據(jù)總分情況將病人分為3 組，0～3 分為低度可能性，4～10 分為中度可能性，≥11 分為高度可能性，用于評(píng)估肺栓塞臨床可能性。修正版Geneva 評(píng)分量表采用完全客觀的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，具有方法簡(jiǎn)單且不易受主觀因素影響的優(yōu)點(diǎn)，但是該量表更側(cè)重于PTE 的早期診斷，而非對(duì)PTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)測(cè)評(píng)估，所以不適合指導(dǎo)臨床預(yù)防措施的實(shí)施。

2.2.2 Wells PTE 量 表[26]Wells PTE 量 表 包 括7 個(gè)危險(xiǎn)因素，關(guān)于總分分組有兩種情況：一種是分為3組，＜2 分為低度可能，2～6 分為中度可能，＞6 分為高度可能，便于PTE 的早期診斷；另一種是需要與血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)合使用，分為2組，≤4分為低度可疑，≥5 分為高度可疑，便于PTE 的排除診斷，避免不必要的影像學(xué)檢查。而對(duì)于疑似急性PTE 的病人，常使用簡(jiǎn)化Wells PTE 評(píng)分量表，該量表包括6 個(gè)陽(yáng)性危險(xiǎn)因素和1 個(gè)陰性危險(xiǎn)因素，將病人劃分為2 組，＜2 分為不太可能，≥2 分為非?？赡躘27]。

2.2.3 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI） 該指數(shù)由Aujesky等[28]設(shè)計(jì)而成，包括年齡、男性、心力衰竭、慢性肺部疾病等11 個(gè)條目，除年齡外，其余條目計(jì)10～60 分，總分≤65 分為Ⅰ級(jí)，66～85 分為Ⅱ級(jí)，86～105 分為Ⅲ級(jí)，106～125 分為Ⅳ級(jí)，＞125 分為Ⅴ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為低危，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為中危，Ⅴ級(jí)為高危。Jiménez等[29]在PESI 的基礎(chǔ)上于2010 年設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)化版的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI），包括6 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～1分，＜1 分為低危，≥1 分為高危，其與原量表相比有相似的預(yù)后準(zhǔn)確性和臨床實(shí)用價(jià)值[30]，2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于無(wú)休克臨床特征的病人的急性肺栓塞的診斷和管理中，推薦使用PESI 及sPESI 量表評(píng)估[31]。

2.3 靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.3.1 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 該評(píng)估模型由美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者Caprini[13]研究開發(fā)，于1991 年最初應(yīng)用于所有住院病人，經(jīng)過(guò)不斷研究于2005 年形成了較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該量表包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE 病史等40 個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別計(jì)1～5 分，根據(jù)總分將病人分為4 組，0～1 分為低危，2～＜3 分為中危，3～4 分為高危，≥5 分為極高危，主要用于外科病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。ACCP-9 指南推薦應(yīng)用于非骨科手術(shù)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。國(guó)內(nèi)亦有研究表明，其可有效篩選VTE 高危人群，尤其適合手術(shù)病人DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[32]。2010 年，Caprini[33]在2005 版的基礎(chǔ)上增加了新的風(fēng)險(xiǎn)因素（如既往淺靜脈血栓病史），并對(duì)部分老的風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重進(jìn)行了更改，形成新版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但是其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施未改變。有研究認(rèn)為，2005 版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能更有效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，而2010 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可能過(guò)高地估計(jì)了VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為2010 版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在推廣使用前還需要廣泛驗(yàn)證[34]。2015 年我國(guó)《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家指南》[35]將2005版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型列為我國(guó)腫瘤病人的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法之一，但是《胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家專家共識(shí)》[36]指出，如果按照2005版Caprini 模型風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，幾乎所有住院的胸部惡性腫瘤病人都是高危風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，所以并不適合胸部惡性腫瘤病人，國(guó)外有胸外科醫(yī)師使用改良版的Caprini 模型[37]，將風(fēng)險(xiǎn)分為3 個(gè)級(jí)別（0～4 分為低危，5～8 分為中危，≥9 分為高危），認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤病人，《胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家專家共識(shí)》推薦使用改良Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)胸部惡性腫瘤住院病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。而且有國(guó)外學(xué)者使用改良版模型評(píng)估肺癌手術(shù)病人VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)以總分9 分為高危組的分界線時(shí)，其預(yù)測(cè)的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確性均在60%以上[38]，目前國(guó)內(nèi)改良版Caprini模型的研究報(bào)道較少。2005 版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括多種危險(xiǎn)因素，涉及廣泛，而且當(dāng)危險(xiǎn)因素變化時(shí)，能夠及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并根據(jù)分級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，達(dá)到了動(dòng)態(tài)評(píng)估、針對(duì)性預(yù)防的效果。

2.3.2 Rogers 評(píng)估量表 該量表由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院教學(xué)附屬醫(yī)院布列根和婦女醫(yī)院的Rogers 等[39]在2007 年通過(guò)對(duì)183 069 例血管外科和普通外科手術(shù)的病人使用多元Logistic 回歸分析方法確定病人術(shù)后VTE 的高危獨(dú)立因素建立的。包括性別、身體狀況分級(jí)、呼吸機(jī)依賴、傷口類型（清潔/污染）、癌癥擴(kuò)散等26 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～9 分，根據(jù)總分將病人分為3組，＜7 分為低危，7～10 分為中危，＞10 分為高危，主要適用于外科病人。ACCP-9 指南推薦外科病人使用該模型，并指出其不夠簡(jiǎn)單易用，具有局限性。我國(guó)有研究報(bào)道聯(lián)合使用Caprini 和Rogers 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在胸外科手術(shù)后病人中篩選VTE 是有效的，但是單獨(dú)使用Rogers 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可能不太適用于胸外科手術(shù)病人，聯(lián)合使用評(píng)估的準(zhǔn)確性均高于單獨(dú)使用任一模型[40]。亦有研究表明，Rogers 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)胸外科肺癌病人圍術(shù)期VTE 風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)評(píng)估有效性尚顯不足，可能需要對(duì)評(píng)分量表納入更細(xì)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及診斷截?cái)嘀挡拍苡兄谔岣吡勘淼奶禺愋?，并提議建立符合我國(guó)人群特質(zhì)的肺癌外科病人血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表體系[41]。由此可見該模型是否適合胸外科病人可能需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3.3 Kucher 風(fēng)險(xiǎn)電子評(píng)估模型與Padua 預(yù)測(cè)評(píng)分表 Kucher 風(fēng)險(xiǎn)電子評(píng)估模型是由Kucher 等[42]研發(fā)的VTE 風(fēng)險(xiǎn)電子評(píng)估模型，包括惡性腫瘤、VTE 疾病史、肥胖、臥床休息及使用激素替代療法或口服避孕藥等8 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～3 分，當(dāng)總分≥4 分時(shí)提示VTE 風(fēng)險(xiǎn)增加。病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案是將計(jì)算機(jī)預(yù)警程序與醫(yī)院病人數(shù)據(jù)庫(kù)相鏈接，以4 分作為臨界點(diǎn)，該預(yù)警程序中VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Kucher 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，有利于提高醫(yī)生對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力。Padua 預(yù)測(cè)評(píng)分表由意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心專家Barbar 等[43]2010 年在Kucher 模型的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)開發(fā)，包括活躍癌癥、VTE 病史、活動(dòng)度降低、血栓形成傾向的病情、創(chuàng)傷手術(shù)（1 個(gè)月內(nèi)）、高齡（≥70 歲）、正在進(jìn)行激素治療等11 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～3 分，根據(jù)總分將病人分為兩組，＜4 分為低危，≥4 分為高危，主要用于評(píng)估內(nèi)科住院病人的VTE 風(fēng)險(xiǎn)。該量表具有良好信效度，被認(rèn)為是最適合內(nèi)科住院病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[44]，我國(guó)2015 年版《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》[45]推薦該量表可用于內(nèi)科住院病人。國(guó)內(nèi)有研究用回顧性病例對(duì)照的方法驗(yàn)證了Padua 評(píng)分表可有效評(píng)估ICU 病人發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)[46]；亦有研究報(bào)道Padua 量表比Autar 量表更適用于評(píng)估和篩查癌癥住院的VTE 高危病人[47]。ACCP-9指南中推薦該評(píng)分表用于內(nèi)科病人，但是指南中也提及該工具相關(guān)驗(yàn)證研究樣本量小，屬于次優(yōu)的驗(yàn)證研究。且有研究發(fā)現(xiàn)，該量表評(píng)估內(nèi)科住院病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)分層特異度低，多項(xiàng)危險(xiǎn)因素及其權(quán)重分布不合理，臨床價(jià)值有限[48]，提示該量表用于內(nèi)科病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還需要大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證。

2.3.4 Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 該模型是由美國(guó)羅徹斯特大學(xué)Khorana 等[49]根據(jù)腫瘤化療病人的特點(diǎn)于2008 年研制，包括腫瘤部位、化療前血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)5 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～2 分，依據(jù)總分將病人分為3 組，0 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危，用于評(píng)估門診癌癥化療病人VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是相關(guān)研究指出，Khorana 評(píng)估模型靈敏度、特異度均較低[50-51]，需要進(jìn)一步確認(rèn)模型的適用人群；國(guó)內(nèi)亦有研究證明該模型對(duì)住院腫瘤病人并不適用，未顯示出確切的評(píng)估價(jià)值[52]。有研究通過(guò)對(duì)納入的9 篇文獻(xiàn)進(jìn)行腫瘤病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效能的Meta 分析，結(jié)果顯示，Khorana 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)腫瘤病人VTE 高危病人的篩查效能處于中等水平，提示慎用該評(píng)估模型對(duì)腫瘤VTE 高危病人的篩查，建議聯(lián)合其他評(píng)估工具，提高評(píng)估準(zhǔn)確性[53]。

2.3.5 其他評(píng)估工具 McCaffrey 等[54]于2007 年在JFK 醫(yī)療中心制定了JFK 醫(yī)療中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，有9 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～3 分，可應(yīng)用于所有住院病人。目前該量表相關(guān)的應(yīng)用報(bào)道極少。陳亞萍等[55]結(jié)果顯示，JFK 量表對(duì)所有病人尤其是手術(shù)病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值較弱。密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、利哈伊谷醫(yī)院和辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者于1997 年設(shè)計(jì)的簡(jiǎn)明血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RAP 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）[56]包括4 個(gè)維度、19 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)2～4 分，主要用于評(píng)估創(chuàng)傷病人的VTE 風(fēng)險(xiǎn)。但目前對(duì)于RAP 評(píng)分法在對(duì)創(chuàng)傷病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層方面的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，有相關(guān)研究報(bào)道RAP 評(píng)分法與創(chuàng)傷病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)呈高度相關(guān)，是一種有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[57]；但是有研究認(rèn)為，低高危風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的臨界值設(shè)置不恰當(dāng)，不能完全依靠RAP 進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)分層及采取相應(yīng)措施[58]。該評(píng)分法能否作為創(chuàng)傷病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍需更多的研究進(jìn)行論證。

3 國(guó)內(nèi)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究進(jìn)展

3.1 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 該量表由詹燕等[59]參考國(guó)外的Wells DVT 量表、修正的Geneva 量表及ACCP-9 指南推薦的DVT危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于2015 年設(shè)計(jì)而成，包括10 個(gè)條目、53 個(gè)選項(xiàng)，各選項(xiàng)計(jì)1～3 分，依據(jù)總分將病人分為4組，0～4 分為低危，5～8 分為中危，9～12 分為高危，＞12 分為極危，主要適用于外科病人術(shù)后下肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該量表還包括標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防方案，目前未見有相關(guān)應(yīng)用研究報(bào)道。雖然該量表制訂后經(jīng)過(guò)了專家論證，但是其有效性并沒有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格驗(yàn)證，因此后續(xù)需要進(jìn)行該量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)度分級(jí)的準(zhǔn)確性及預(yù)防方案有效性的實(shí)證研究。

3.2 內(nèi)科住院病人深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表該量表由周亞婷[60]以Virchow 血栓形成三要素為理論基礎(chǔ)，廣泛查閱文獻(xiàn)，結(jié)合內(nèi)科住院病人特點(diǎn)及臨床實(shí)際工作需求，經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢于2018 年設(shè)計(jì)而成，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、高脂血癥、糖尿病、下肢腫脹、活動(dòng)嚴(yán)重受限等34 個(gè)條目，各條目計(jì)1～5 分，依據(jù)總分將病人分為3組，8～10分為低危，11～15分為中危，≥16 分為高危，主要適用于內(nèi)科住院病人。該量表的驗(yàn)證性研究結(jié)果顯示可以有效地對(duì)內(nèi)科病人的DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分及危險(xiǎn)分層，但是未制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，而且是病例回顧性研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，建議在后續(xù)的研究中進(jìn)一步開展多中心的前瞻性研究，探索其在內(nèi)科住院病人DVT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

3.3 G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 我國(guó)婦產(chǎn)科專家團(tuán)隊(duì)于2017 年撰寫了《婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)》[61]，并且基于Caprini 評(píng)分，結(jié)合我國(guó)的研究結(jié)果[62]，制定了G-Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，包括年齡≥50 歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h、開腹手術(shù)6 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1 分，依據(jù)總分將病人分為4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，0 分為低危，1 分為中危，2 分為高危，≥3 分為極高危，依據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，該模型中的各個(gè)危險(xiǎn)因素比較符合我國(guó)婦科手術(shù)人群特點(diǎn)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估快速、簡(jiǎn)便，易于臨床推廣應(yīng)用。

3.4 其他評(píng)估工具 國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)國(guó)外評(píng)估工具進(jìn)行修訂改良，應(yīng)用于病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防中。莊偉清等[63]根據(jù)Autar DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單與護(hù)理文書管理規(guī)范中的DVT 觀察護(hù)理單制定成改良Autar DVT 量表，涵蓋了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及評(píng)估日期等內(nèi)容，將其應(yīng)用于腦卒中病人中，結(jié)果證實(shí)其能預(yù)警腦卒中病人DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取一系列規(guī)范的預(yù)防和護(hù)理措施，有助于減少DVT 的發(fā)生。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開始對(duì)評(píng)估工具探索，初步確定了ICU 病人深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)[64]，具有較高的可信度，但是量表未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及推薦預(yù)防措施，還需要進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)

國(guó)外關(guān)于VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具種類較多，越來(lái)越向?qū)？苹?、精?xì)化方向發(fā)展，逐漸形成體系，可根據(jù)評(píng)估對(duì)象特點(diǎn)選擇適用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，而且部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已被指南推薦使用。但評(píng)估工具質(zhì)量參差不齊，雖然大部分評(píng)估工具經(jīng)過(guò)了驗(yàn)證研究，但是有些工具卻未經(jīng)過(guò)大樣本前瞻性研究的驗(yàn)證[43,56]，量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的準(zhǔn)確性可能還有優(yōu)化的空間。提示在制訂評(píng)估工具過(guò)程中有必要進(jìn)行前瞻性研究驗(yàn)證，如有不合適的條目，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。有評(píng)估工具[39]在研發(fā)過(guò)程中建立模型的數(shù)據(jù)來(lái)源本身就有缺陷，影響量表的信效度，而且建立后未得到充分驗(yàn)證，其評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性值得商榷。我國(guó)在該方面的研究雖然起步較晚，應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具大部分是國(guó)外研發(fā)或者在此基礎(chǔ)上改良修訂的，但是隨著不斷深入研究，國(guó)內(nèi)學(xué)者也在嘗試研發(fā)應(yīng)用于不同領(lǐng)域的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由于部分評(píng)估工具中的危險(xiǎn)因素是參考國(guó)外VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具確定的，能否準(zhǔn)確評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，制定符合我國(guó)人群特點(diǎn)及文化背景的評(píng)估工具，可能更有助于臨床醫(yī)務(wù)人員早期篩查并及時(shí)給予個(gè)體化、分級(jí)化的預(yù)防措施。從VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)機(jī)來(lái)看，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究大部分都集中在外科手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后，或者是對(duì)內(nèi)科病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而針對(duì)手術(shù)病人術(shù)中的危險(xiǎn)因素探索較少，手術(shù)是病人靜脈血栓發(fā)生的重要原因[65]，對(duì)于術(shù)中的危險(xiǎn)因素，如術(shù)中低體溫、體位、麻醉藥的使用、血流動(dòng)力學(xué)變化等因素對(duì)于病人VTE 發(fā)生的影響研究比較少，缺少針對(duì)術(shù)中病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估及術(shù)中預(yù)防措施的實(shí)施指導(dǎo)、規(guī)范或指南推薦，未來(lái)研究中可以研發(fā)病人術(shù)中VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，根據(jù)病人風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，制定預(yù)防術(shù)中VTE 的針對(duì)性措施；在病人圍術(shù)期各階段全方面地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)體化預(yù)防、治療，精準(zhǔn)護(hù)理，早篩查、早預(yù)防、早干預(yù)，盡可能地降低病人圍術(shù)期VTE 發(fā)生率與死亡率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。