高 霓，廖喜琳，黃夢(mèng)秋，顏圓圓

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校）

腦卒中已成為我國(guó)居民的第一大死亡原因，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1-2]，約75%的腦卒中幸存病人存在多種功能障礙,日?；顒?dòng)能力受到限制，需要長(zhǎng)期照護(hù)[3-4]。由于人力資源缺乏，90%的腦卒中病人將會(huì)回歸家庭，使照護(hù)重?fù)?dān)落到了主要照顧者身上，而長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)地照顧腦卒中病人會(huì)導(dǎo)致照顧者的壓力越來越大，常處于身心疲勞的狀態(tài)[5-6]。研究顯示，照顧者中度及重度疲勞感的發(fā)生率分別為47.26%、44.18%，疲勞會(huì)導(dǎo)致照顧者身體失能，引起疾病，甚至猝死，降低腦卒中病人痊愈率,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[7-9]。近年來,腦卒中病人照顧者疲勞感的情況受到了國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注。本研究旨在闡述國(guó)內(nèi)外腦卒中病人主要照顧者疲勞感的研究現(xiàn)狀,為臨床制定針對(duì)性的干預(yù)方案,預(yù)防腦卒中病人照顧者疲勞感的發(fā)生提供幫助。

1 疲勞感的定義及內(nèi)涵

疲勞（fatigue）一詞起源于拉丁語和法語。疲勞的定義根據(jù)不同的指標(biāo)和效果而有所不同，但身體和精神上的疲憊是不變的。疲勞感是照顧者長(zhǎng)期照護(hù)病人過程中產(chǎn)生壓力、過度工作或身體疾病而自我感知的一種強(qiáng)烈且持久的倦怠感及照顧病人時(shí)的無力感[10-11]?？偠灾?疲勞感是照顧者軀體、認(rèn)知和情感等多維度的主觀感覺，能夠干擾機(jī)體對(duì)外界刺激做出反應(yīng)的持續(xù)性表現(xiàn)[12]。主要表現(xiàn)為警惕性下降、注意力下降、反應(yīng)遲鈍、睡眠障礙、體力不足，另外還面臨心血管風(fēng)險(xiǎn)，并改變自身情緒管理等。

2 腦卒中病人照顧者疲勞感現(xiàn)狀

國(guó)外學(xué)者對(duì)腦卒中病人主要照顧者的疲勞感做了很多研究。Nilsson 等[13]針對(duì)10 名腦卒中病人主要照顧者的心理一致感、幸福感和疲勞感進(jìn)行了調(diào)查和訪談，結(jié)果顯示，照顧者的疲勞感程度較高。Ko 等[14]對(duì)132 名腦卒中病人主要照顧者的工作情況進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，大多數(shù)有工作的照顧者因照顧病人減少了他們的工作時(shí)間，缺勤1～150 d，兼顧工作與照顧病人使得照顧者感到非常疲勞,而有無工作對(duì)照顧者的疲勞感影響不明顯。Pierce 等[15]對(duì)73 名腦卒中病人照顧者進(jìn)行為期1 年的訪談，結(jié)果顯示，照顧者感到焦慮、空虛及迷失自我，部分照顧者表示繁重的工作使他們身體很疲勞，另一些照顧者也表示情感感受加重了他們的疲勞感。Oliva-Moreno 等[5]采用CONOCES 的研究方法，分別調(diào)查腦卒中3 個(gè)月后(224 名)、12 個(gè)月后（202 名）照顧者疲勞感的程度，調(diào)查發(fā)現(xiàn)照顧者每天照顧病人的時(shí)間＞10 h，疲勞感風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

3 腦卒中病人照顧者疲勞感的影響因素

3.1 照顧者因素

3.1.1 人口社會(huì)學(xué)因素 腦卒中病人主要照顧者疲勞感的影響因素主要包括照顧者性別、照顧者年齡、照顧者收入等[16]。Torabi Chafjiri 等[17]對(duì)老年腦卒中病人家庭照顧者進(jìn)行精神狀態(tài)與照顧負(fù)擔(dān)的調(diào)查，結(jié)果顯示女性照顧者的比例高達(dá)88.9%。且多項(xiàng)研究顯示，相同年齡段女性照顧者疲勞感的程度高于男性，可能由于女性情感較豐富、細(xì)膩,且需要承擔(dān)更多照顧責(zé)任,長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)使她們更加身心疲憊，因此出現(xiàn)比男性更嚴(yán)重的疲勞感受[9,18-19]。隨著年齡的增加，照顧者身體機(jī)能開始出現(xiàn)退化、睡眠不足，還承擔(dān)著各種社會(huì)角色，因此疲勞感狀況會(huì)增加[20-21]。有研究顯示，經(jīng)濟(jì)收入是引起照顧者疲勞感的影響因素之一[8]。腦卒中病人需要持久的康復(fù)，而康復(fù)需要照顧者持續(xù)的陪伴，可能使照顧者不得不辭職；再者，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出較高，家庭經(jīng)濟(jì)來源減少，致使照顧者心理壓力逐漸增加，從而引起疲勞感，良好的身心健康、保持良好的心態(tài)會(huì)減輕照顧者的疲勞感。另外，文化程度、職業(yè)狀況、居住情況等對(duì)照顧者疲勞感的影響研究尚缺乏有力的證據(jù),仍需進(jìn)一步證實(shí)。

3.1.2 心理因素 影響腦卒中病人主要照顧者疲勞感的心理因素包括焦慮、抑郁、積極感受等。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM-5）重度抑郁癥（MDD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是疲勞感[22]。照顧者的疲勞感體現(xiàn)在軀體與心理兩方面，疲勞感與抑郁可同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。研究顯示，腦卒中幸存者的照顧者中抑郁發(fā)生率為40.2%[23]；另有研究報(bào)道，照顧者抑郁發(fā)病率為12.0%～25.5%[24-25]。這可能是地域及調(diào)查對(duì)象的不同或其他干擾因素的原因。Blanton 等[6]對(duì)32 例腦卒中病人照顧者抑郁癥狀的相關(guān)因素分析調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人照顧者的疲勞感與抑郁癥狀存在顯著相關(guān)，但該研究沒有明確抑郁癥狀是由高度緊張和疲勞感引起的，還是抑郁癥狀影響了照顧者對(duì)疲勞感的感知。Pierce 等[15]對(duì)73 名腦卒中病人照顧者進(jìn)行深度訪談,結(jié)果顯示不僅是照顧病人的體力活動(dòng)導(dǎo)致了疲勞，情感上的感受也會(huì)加重疲勞感。有研究顯示，腦卒中病人照顧者疲勞感或抑郁同時(shí)出現(xiàn)的比例比單獨(dú)出現(xiàn)的比例增加了2 倍[26]。具有疲勞感的個(gè)體其抑郁癥狀和患病率顯著增加，因此，出現(xiàn)疲勞感，特別是失眠和注意力不集中的癥狀，應(yīng)被視為抑郁的信號(hào)。有研究發(fā)現(xiàn),照顧者在照顧病人的過程中積極體驗(yàn)越高,個(gè)體疲勞感受會(huì)越低,能更好地應(yīng)對(duì)照顧病人的各種壓力[7]。因此,臨床護(hù)理人員需注重腦卒中病人主要照顧者的抑郁與疲勞感的癥狀管理,應(yīng)保持積極的態(tài)度，提高照顧者的生活質(zhì)量，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施,減輕照顧者的疲勞感。

3.2 病人因素 病人因素包括患病時(shí)間、照顧人數(shù)、病人的肢體功能情況、病人的認(rèn)知狀況、對(duì)照顧者的依賴程度、腦卒中的嚴(yán)重程度等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中病人病程與其照顧者的疲勞感程度無相關(guān)性[27]。鄭躍等[16]研究顯示，病人的照顧人數(shù)與照顧者的疲勞感相關(guān)，共同照顧病人的人數(shù)增多，個(gè)體照顧者的照顧壓力也就會(huì)相對(duì)降低。腦卒中后病人的肢體功能很差，行走能力受到失去平衡和步行距離縮短以及運(yùn)動(dòng)控制、認(rèn)知等損害，因此，照顧者承擔(dān)照顧內(nèi)容越繁重，時(shí)間越多，疲勞感程度也隨之增加[28-29]。研究顯示，照顧者的疲勞感與腦卒中病人上肢功能顯著相關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，43.2%的腦卒中病人有認(rèn)知障礙，患有認(rèn)知障礙的腦卒中病人感知、記憶、思維等下降，不能準(zhǔn)確表達(dá)自我意愿，與照顧者缺乏有效的溝通與互動(dòng)，使照顧者產(chǎn)生疲勞等感受[25]。

4 疲勞感的評(píng)估

4.1 疲勞感量表

4.1.1 疲乏評(píng)定量表（Fatigue Assessment Instrument，F(xiàn)AI） FAI 可用于評(píng)價(jià)個(gè)體最近2 周疲勞感狀況，由美國(guó)學(xué)者Schwartz 等[30]編制，共29 個(gè)條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.762,具有較好的內(nèi)部一致性。2000年，王天芳等[31]將其漢化，包含疲乏嚴(yán)重程度、環(huán)境特異性、心理的影響、休息和睡眠4 個(gè)因子，采用1～7 分評(píng)分法，得分越高代表疲勞程度越高，＜4 分為無疲勞感，4～＜5分為輕度疲勞感，5～＜6分為中度疲勞感，≥6 分 為 重 度 疲 勞 感[32]。

4.1.2 簡(jiǎn)明心境量表(Profile of Mood States,POMS) POMS 可評(píng)價(jià)過去1 周內(nèi)的心理狀況,用于壓力情緒以及心理干預(yù)效果的評(píng)定,Cronbach's α 系數(shù)為0.63～0.84[33]。量表包含5 個(gè)負(fù)性量表（緊張、抑郁、憤怒、疲乏、迷惑）和1 個(gè)積極量表（精力），共65 個(gè)條目，采用0～4 分評(píng)分法。Franchini 等[34]在家庭照顧者中的研究證實(shí)了其有效性。

4.1.3 Piper 疲乏量表（Revised Piper Fatigue Scale,RPFS） Piper 于2006 年在原量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，并將其在腦卒中病人照顧者中進(jìn)行檢測(cè)，分量表和總量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可靠性均較好[35]。量表包括行為、情感、軀體、認(rèn)知4 個(gè)維度，共22 個(gè)條目。采用0～10 分計(jì)分法，0 分無疲勞感；≤3 分為輕度疲勞感；4～6 分為中度疲勞感；≥7分為重度疲勞感。呂桂蘭等[36]研究證實(shí)了該量表在國(guó)內(nèi)照顧者中的有效性。

4.1.4 疲勞量表-14(Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14) FS-14可用于識(shí)別疲勞個(gè)體、檢測(cè)個(gè)體疲勞感的嚴(yán)重程度，以及臨床疲勞感干預(yù)研究的療效判斷等，由Chalder等[37]于1993 年編制，Cronbach's α 系數(shù)為0.900。該量表包括軀體疲勞和心理疲勞2 個(gè)維度，共14 個(gè)條目，調(diào)查對(duì)象可根據(jù)自己的情況進(jìn)行選擇，選“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0分，量表采用正向與反向計(jì)分方式?？偡譃檐|體疲勞與心理疲勞得分之和，得分越高，代表個(gè)體疲勞感程度越嚴(yán)重，反之亦然。張作記[38]對(duì)FS-14 進(jìn)行漢化修訂，隨后在國(guó)內(nèi)照顧者中得到廣泛使用。

4.2 腦電圖（electroencephalogram,EEG)檢測(cè)法 近年來，EEG 檢測(cè)被譽(yù)為疲勞檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。人體在疲勞與非疲勞狀態(tài)下腦電波有不同頻帶的頻譜，而EEG 正是借此對(duì)比來判斷疲勞程度[39]。根據(jù)其頻率的不同分為δ 波、θ 波、α 波、β 波4 種波形，其中α 波形不僅可以判斷個(gè)體是否疲勞，還可以判斷疲勞的程度，且將4 種波形組合在一起時(shí)效果更加準(zhǔn)確[40]。但EEG 需要使用的設(shè)備價(jià)格較高，且采集數(shù)據(jù)并處理的過程復(fù)雜。陳澤龍等[41]開發(fā)了基于Android 平臺(tái)的精神疲勞檢測(cè)系統(tǒng)，可在任何時(shí)間檢測(cè)疲勞感狀況,具有精準(zhǔn)性、易用性和便攜性的優(yōu)點(diǎn)。EEG 檢測(cè)法在駕駛、體育、軍事等領(lǐng)域已經(jīng)有了較廣泛的應(yīng)用，未來可擴(kuò)展到病人或者照顧者中，提高疲勞感的檢出率。

5 腦卒中病人主要照顧者疲勞干預(yù)

5.1 綜合健康教育 健康教育是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)腦卒中疾病的特點(diǎn)及主要照顧者的需求，進(jìn)行有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的教育，使照顧者自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響疲勞感的一種干預(yù)方式。Oupra 等[42]通過說教式的教育課程結(jié)合主要照顧者的動(dòng)手訓(xùn)練，進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪電話綜合干預(yù)，結(jié)果顯示，主要照顧者的疲勞感顯著下降，生活質(zhì)量得到提高。研究表明,對(duì)腦卒中病人主要照顧者健康教育能夠降低照顧者的疲勞感[43]。Ugur 等[44]為腦卒中病人提供5 次（2 周1 次）的家庭護(hù)理，同時(shí)，為腦卒中家庭照顧者進(jìn)行了5 次（2 周1 次）的教育和咨詢服務(wù)，時(shí)間30 min，內(nèi)容包括積極的情緒、疲勞感和社會(huì)孤立等，并且提供腦卒中病人護(hù)理指南的小冊(cè)子，研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，健康教育組主要照顧者的疲勞感癥狀有所減輕。腦卒中病人主要照顧者由于角色的轉(zhuǎn)變，使得非專業(yè)人士缺乏腦卒中的日常康復(fù)基本知識(shí)及處理吞咽困難的策略,建立系統(tǒng)的干預(yù)措施有助于減輕腦卒中病人主要照顧者的疲勞感,促進(jìn)身心健康。因此，護(hù)理人員應(yīng)將健康教育、家庭訪視和電話隨訪作為腦卒中病人出院后的首選，更有效地預(yù)防或減輕腦卒中病人主要照顧者的疲勞感以及不良情緒。

5.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為療法(CBT)是一種能夠改善心理健康的心理-社會(huì)干預(yù)療法。CBT 側(cè)重于提高腦卒中病人照顧者的應(yīng)對(duì)策略，解決照顧者面對(duì)照顧壓力、不良情緒等問題，改變其不正確的想法和態(tài)度，從而緩解照顧者疲勞感等不良情緒。Wilz 等[45]在出院后為腦卒中病人照顧者提供115 h 的認(rèn)知行為技術(shù)（問題解決訓(xùn)練、認(rèn)知重建以及與腦卒中相關(guān)的知識(shí)教育的培訓(xùn)項(xiàng)目）培訓(xùn)，結(jié)果顯示，培訓(xùn)組照顧者的生活質(zhì)量、不良情緒得到顯著改善。

6 小結(jié)

疲勞感與照顧者的生活質(zhì)量息息相關(guān)，疲勞感受照顧者疾病、心理、社會(huì)、病人等多種因素的影響，照顧者疲勞感不僅影響自身的生活質(zhì)量，同時(shí)也降低對(duì)病人的照顧質(zhì)量，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)進(jìn)程，早期識(shí)別照顧者的疲勞狀況是維持和促進(jìn)腦卒中病人照顧者身心健康的重要方法。國(guó)外針對(duì)照顧者疲勞的干預(yù)主要包括健康教育、電話隨訪、家庭訪視、認(rèn)知行為干預(yù)等。國(guó)內(nèi)應(yīng)針對(duì)照顧者疲勞感的癥狀，建立規(guī)范的流程，當(dāng)腦卒中病人入院以后，對(duì)病人進(jìn)行治療的同時(shí)應(yīng)掌握照顧者年齡、職業(yè)、婚育、腦卒中康復(fù)知識(shí)等基本情況，出院前，使用疲勞感評(píng)估量表結(jié)合疲勞感檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)照顧者進(jìn)行評(píng)估，精準(zhǔn)篩查出具有疲勞感風(fēng)險(xiǎn)的照顧者，并了解影響其疲勞感的因素，根據(jù)影響因素選擇合適的干預(yù)措施，如中醫(yī)穴位按摩、漸進(jìn)性肌肉放松療法、冥想及出院后的電話隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)教學(xué)等，對(duì)照顧者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，預(yù)防或消除疲勞，從而改善腦卒中病人的生活質(zhì)量。