李玉杰，張百合，張民杰

1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000；

2.三峽大學(xué)科技學(xué)院，湖北 宜昌 443002

恙蟲(chóng)病又被稱為叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病東方體(立克次體科恙蟲(chóng)病東方體屬)引起的自然疫源性傳染病，本病可導(dǎo)致各器官功能不同程度的損害，臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，容易漏診、誤診。本文報(bào)道一例因發(fā)熱伴氣促入院，伴發(fā)多器官功能損害，經(jīng)感染病原高通量基因檢測(cè)確診的恙蟲(chóng)病，治療過(guò)程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害，經(jīng)過(guò)人血丙種球蛋白沖擊治療后周圍神經(jīng)損害癥狀好轉(zhuǎn)。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般資料 患者女性，70歲。因“反復(fù)發(fā)熱一周，再發(fā)伴氣促2 d”于2018年9月1日入院。患者一周前無(wú)明顯誘因突然發(fā)熱，最高體溫為39.0℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量黃白痰，無(wú)胸悶。2 d前再次發(fā)熱伴有氣促，伴咽痛，于外院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)104 g/L，白細(xì)胞(WBC)17.33×109/L，血小板(PLT)70×109/L。轉(zhuǎn)至我院，擬“發(fā)熱查因”收入我院血液科。查體：神清，血氧飽和度(SpO2)94%，呼吸(RR)30次/min，四肢冰冷，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大。肺底可聞干、濕啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞病理性雜音，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)水腫。入院后完善血生化、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能、降鈣素原、凝血功能、胸片等相關(guān)檢查。

1.2 檢查結(jié)果 2018年9月1日C反應(yīng)蛋白198.41 mg/L，降鈣素原4.742 ng/mL，血漿白蛋白23.0 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶385 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶1 143 U/L，結(jié)合膽紅素30.1μmol/L，總膽紅素46.6μmol/L，尿素28.78 mmol/L，膽堿酯酶3 801 U/L，血肌酐154μmol/L，γ_谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶303 U/L，乳酸脫氫酶630 U/L，尿酸881μmol/L，N-前B型鈉尿肽17 314 pg/mL，D-二聚體定量>20 000個(gè)/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物116.68μg/mL，纖維蛋白原1.29 g/L；尿常規(guī)：尿蛋白0.3 g/L；糞便常規(guī)+大便潛血試驗(yàn)(OB)未見(jiàn)異常；胸片：(1)雙側(cè)胸膜增厚黏連；(2)主動(dòng)脈硬化。

1.3 治療過(guò)程 予吸氧、抗感染、激素免疫抑制等相關(guān)治療。入院第3天患者出現(xiàn)神志模糊，SpO289%，RR 40次/min，心率(HR)113次/min，血壓(BP)151/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四肢冰冷，雙肺可聞及滿肺哮鳴音和散在濕啰音，遂轉(zhuǎn)入重癥加護(hù)病房(ICU)。查體：神志模糊，SpO2波動(dòng)在60%~80%，BP 67~70/47~60 mmHg，HR 90次/min，呈點(diǎn)頭樣張口呼吸，四肢冰冷，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性啰音。右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一個(gè)大小約0.5 cm×1.0 cm皮損，有血痂覆蓋。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及腫大，四肢肌力Ⅳ級(jí)。追問(wèn)病史，患者發(fā)病前一周有野外勞動(dòng)史，結(jié)合臨床發(fā)熱一周，查體見(jiàn)右側(cè)腹股溝焦痂，化驗(yàn)檢查提示多器官功能損害，考慮診斷為恙蟲(chóng)病引起多器官功能衰竭(循環(huán)、呼吸、肝臟、腎功能等)可能性大。查血?dú)猓簆H 7.13，二氧化碳分壓(Pa-CO2)36.5 mmHg，氧分壓(PaO2)74 mmHg，堿剩余(BE-)15 mmol/L，轉(zhuǎn)入ICU后立即行氣管插管維持呼吸功能，接呼吸機(jī)后患者SpO2可維持在93%，去甲腎上腺素維持BP 110~120/50~70 mmHg，予糾酸、補(bǔ)液、抗感染等治療。患者入院第4天出現(xiàn)昏迷，肺部感染加重，雙肺聞及大量濕啰音，可吸出大量黃白色黏痰，雙側(cè)巴氏征陰性，各項(xiàng)炎性指標(biāo)較前升高，血小板進(jìn)行性下降，出現(xiàn)無(wú)尿。血液標(biāo)本感染原高通量基因檢測(cè)標(biāo)本提示：恙蟲(chóng)病東方體。遂予“多西環(huán)素+泰能”抗感染、機(jī)械通氣、輸血小板、營(yíng)養(yǎng)支持等治療方案，4 d后患者各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，體溫正常。查體：神志模糊，自主睜眼，雙側(cè)瞳孔直徑大小約3 mm等大等圓，四肢肌力Ⅰ~Ⅱ級(jí)。腦脊液壓力160 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，未見(jiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖(EMG)/誘發(fā)電位(EP)檢查：(1)雙側(cè)正中神經(jīng)輕中度軸索損害；(2)雙側(cè)腓總神經(jīng)輕度軸索損害。考慮患者四肢肌力減退與周圍神經(jīng)病變相關(guān)，予丙種球蛋白、B族維生素治療，促神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療。計(jì)算體質(zhì)量按0.4 g/(kg·d)人血免疫球蛋白沖擊治療；并繼續(xù)予抗感染、康復(fù)理療等治療。丙球沖擊治療6 d后患者脫離氣管插管，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，查體：患者神志清楚，右上肢肌力Ⅱ級(jí)，左上肢、雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)康復(fù)治療，后續(xù)追蹤，20 d后患者各項(xiàng)器官功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，四肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)出院。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) 恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病東方立克次體感染引起的，因通過(guò)恙蟲(chóng)幼蟲(chóng)叮咬傳播而得名，在濕熱地區(qū)呈現(xiàn)高發(fā)病率，臨床表現(xiàn)為被叮咬部位呈現(xiàn)焦痂或形成潰瘍，臨床上患者多有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。有相關(guān)研究認(rèn)為，恙蟲(chóng)病的病死率為4%~40%不等[1]。恙蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易造成漏診、誤診。

2.2 特殊癥狀 本病可使全身多臟器不同程度受損，造成輕癥的恙蟲(chóng)病死亡率極低，一般多能康復(fù)，但伴有昏迷等神經(jīng)癥狀或合并有肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，若未能得到及時(shí)系統(tǒng)的治療，預(yù)后通常較差[2]。除此而外恙蟲(chóng)病還可累及神經(jīng)系統(tǒng)病變；脊髓損害，周圍神經(jīng)炎，精神癥狀都可出現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是立克次體最常侵犯的部位[3]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)率為12.5%[4]，然而國(guó)內(nèi)外關(guān)于周圍神經(jīng)病變的病例卻少見(jiàn)報(bào)道。關(guān)于恙蟲(chóng)病伴發(fā)的周圍神經(jīng)病變中有陳良義等[5]報(bào)道過(guò)一例恙蟲(chóng)病合并格林-巴利綜合征(GBS)的病例。國(guó)外OH等[6]報(bào)道過(guò)一例經(jīng)電生理檢查確診的恙蟲(chóng)病并發(fā)Bell’s麻痹的情況。還有LEE等[7]也曾報(bào)道過(guò)二例關(guān)于恙蟲(chóng)病合并GBS的病例。

2.3 機(jī)制與治療 本例患者符合恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后快速出現(xiàn)多器官功能障礙，神志模糊合并腦神經(jīng)受累，伴發(fā)四肢肌力減退，肌電圖示周圍神經(jīng)損害?；颊呓?jīng)人血免疫球蛋白靜脈輸注、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充B族維生素、抗感染、改善微循環(huán)、康復(fù)訓(xùn)練等積極治療后，神志恢復(fù)清醒，四肢肌力恢復(fù)至Ⅲ~Ⅳ級(jí)。目前恙蟲(chóng)病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機(jī)制中關(guān)于中樞神經(jīng)損害的相關(guān)研究認(rèn)為，神經(jīng)精神癥狀為患者的早期癥狀，當(dāng)被恙螨叮咬時(shí)毒素侵入機(jī)體，經(jīng)過(guò)淋巴循環(huán)，產(chǎn)生立克次體血癥，由恙蟲(chóng)立克次體釋放出的有毒物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦內(nèi)循環(huán)障礙。因?yàn)槎舅氐那秩胧沟脵C(jī)體產(chǎn)生發(fā)熱并增加腦耗氧量，隨之引起繼發(fā)性腦細(xì)胞損害，因而出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)精神癥狀[8]。但是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于恙蟲(chóng)病造成的周圍神經(jīng)損害的機(jī)制并未被闡明，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)推測(cè)，可能是恙蟲(chóng)立克次體釋放的毒素導(dǎo)致周圍神經(jīng)的炎癥與變性，這與恙蟲(chóng)病的毒素造成的血管周圍炎和血栓性血管炎特異性病理變化有關(guān)[3]。有關(guān)恙蟲(chóng)病所致的周圍神經(jīng)病變的機(jī)制目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道都未詳細(xì)說(shuō)明，隨著恙蟲(chóng)病伴發(fā)周圍神經(jīng)癥狀的病例增加，關(guān)于周圍神經(jīng)病變的機(jī)制將是今后探究的方向。對(duì)于恙蟲(chóng)病的治療，抗生素是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有研究顯示多西環(huán)素對(duì)恙蟲(chóng)病的療效肯定[9]，一旦確診早期用藥。恙蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)多樣性，早期容易誤診，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、生活史、外出活動(dòng)史，仔細(xì)查體。目前臨床上對(duì)恙蟲(chóng)病并發(fā)周圍神經(jīng)損害缺乏足夠認(rèn)識(shí)，當(dāng)確診為恙蟲(chóng)病，伴有譫妄、神志淡漠、昏迷等神經(jīng)精神癥狀應(yīng)想到有神經(jīng)損害，早期行腦脊液、肌電圖等檢查，并予抗生素、免疫球蛋白、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等治療。臨床應(yīng)對(duì)恙蟲(chóng)病神經(jīng)損害并發(fā)癥加深認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療。