李玉杰，張百合，張民杰

1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000；

2.三峽大學(xué)科技學(xué)院，湖北 宜昌 443002

恙蟲病又被稱為叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體(立克次體科恙蟲病東方體屬)引起的自然疫源性傳染病，本病可導(dǎo)致各器官功能不同程度的損害，臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，容易漏診、誤診。本文報(bào)道一例因發(fā)熱伴氣促入院，伴發(fā)多器官功能損害，經(jīng)感染病原高通量基因檢測確診的恙蟲病，治療過程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害，經(jīng)過人血丙種球蛋白沖擊治療后周圍神經(jīng)損害癥狀好轉(zhuǎn)。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者女性，70歲。因“反復(fù)發(fā)熱一周，再發(fā)伴氣促2 d”于2018年9月1日入院?；颊咭恢芮盁o明顯誘因突然發(fā)熱，最高體溫為39.0℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量黃白痰，無胸悶。2 d前再次發(fā)熱伴有氣促，伴咽痛，于外院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)104 g/L，白細(xì)胞(WBC)17.33×109/L，血小板(PLT)70×109/L。轉(zhuǎn)至我院，擬“發(fā)熱查因”收入我院血液科。查體：神清，血氧飽和度(SpO2)94%，呼吸(RR)30次/min，四肢冰冷，全身皮膚、黏膜無黃染，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大。肺底可聞干、濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。入院后完善血生化、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能、降鈣素原、凝血功能、胸片等相關(guān)檢查。

1.2 檢查結(jié)果 2018年9月1日C反應(yīng)蛋白198.41 mg/L，降鈣素原4.742 ng/mL，血漿白蛋白23.0 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶385 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶1 143 U/L，結(jié)合膽紅素30.1μmol/L，總膽紅素46.6μmol/L，尿素28.78 mmol/L，膽堿酯酶3 801 U/L，血肌酐154μmol/L，γ_谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶303 U/L，乳酸脫氫酶630 U/L，尿酸881μmol/L，N-前B型鈉尿肽17 314 pg/mL，D-二聚體定量>20 000個/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物116.68μg/mL，纖維蛋白原1.29 g/L；尿常規(guī)：尿蛋白0.3 g/L；糞便常規(guī)+大便潛血試驗(yàn)(OB)未見異常；胸片：(1)雙側(cè)胸膜增厚黏連；(2)主動脈硬化。

1.3 治療過程 予吸氧、抗感染、激素免疫抑制等相關(guān)治療。入院第3天患者出現(xiàn)神志模糊，SpO289%，RR 40次/min，心率(HR)113次/min，血壓(BP)151/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四肢冰冷，雙肺可聞及滿肺哮鳴音和散在濕啰音，遂轉(zhuǎn)入重癥加護(hù)病房(ICU)。查體：神志模糊，SpO2波動在60%~80%，BP 67~70/47~60 mmHg，HR 90次/min，呈點(diǎn)頭樣張口呼吸，四肢冰冷，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性啰音。右側(cè)腹股溝區(qū)可見一個大小約0.5 cm×1.0 cm皮損，有血痂覆蓋。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及腫大，四肢肌力Ⅳ級。追問病史，患者發(fā)病前一周有野外勞動史，結(jié)合臨床發(fā)熱一周，查體見右側(cè)腹股溝焦痂，化驗(yàn)檢查提示多器官功能損害，考慮診斷為恙蟲病引起多器官功能衰竭(循環(huán)、呼吸、肝臟、腎功能等)可能性大。查血?dú)猓簆H 7.13，二氧化碳分壓(Pa-CO2)36.5 mmHg，氧分壓(PaO2)74 mmHg，堿剩余(BE-)15 mmol/L，轉(zhuǎn)入ICU后立即行氣管插管維持呼吸功能，接呼吸機(jī)后患者SpO2可維持在93%，去甲腎上腺素維持BP 110~120/50~70 mmHg，予糾酸、補(bǔ)液、抗感染等治療?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)昏迷，肺部感染加重，雙肺聞及大量濕啰音，可吸出大量黃白色黏痰，雙側(cè)巴氏征陰性，各項(xiàng)炎性指標(biāo)較前升高，血小板進(jìn)行性下降，出現(xiàn)無尿。血液標(biāo)本感染原高通量基因檢測標(biāo)本提示：恙蟲病東方體。遂予“多西環(huán)素+泰能”抗感染、機(jī)械通氣、輸血小板、營養(yǎng)支持等治療方案，4 d后患者各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，體溫正常。查體：神志模糊，自主睜眼，雙側(cè)瞳孔直徑大小約3 mm等大等圓，四肢肌力Ⅰ~Ⅱ級。腦脊液壓力160 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，未見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖(EMG)/誘發(fā)電位(EP)檢查：(1)雙側(cè)正中神經(jīng)輕中度軸索損害；(2)雙側(cè)腓總神經(jīng)輕度軸索損害?？紤]患者四肢肌力減退與周圍神經(jīng)病變相關(guān)，予丙種球蛋白、B族維生素治療，促神經(jīng)生長因子治療。計(jì)算體質(zhì)量按0.4 g/(kg·d)人血免疫球蛋白沖擊治療；并繼續(xù)予抗感染、康復(fù)理療等治療。丙球沖擊治療6 d后患者脫離氣管插管，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，查體：患者神志清楚，右上肢肌力Ⅱ級，左上肢、雙下肢肌力Ⅲ級。轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)康復(fù)治療，后續(xù)追蹤，20 d后患者各項(xiàng)器官功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，四肢肌力恢復(fù)至Ⅳ級出院。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) 恙蟲病是由恙蟲病東方立克次體感染引起的，因通過恙蟲幼蟲叮咬傳播而得名，在濕熱地區(qū)呈現(xiàn)高發(fā)病率，臨床表現(xiàn)為被叮咬部位呈現(xiàn)焦痂或形成潰瘍，臨床上患者多有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。有相關(guān)研究認(rèn)為，恙蟲病的病死率為4%~40%不等[1]。恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易造成漏診、誤診。

2.2 特殊癥狀 本病可使全身多臟器不同程度受損，造成輕癥的恙蟲病死亡率極低，一般多能康復(fù)，但伴有昏迷等神經(jīng)癥狀或合并有肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，若未能得到及時系統(tǒng)的治療，預(yù)后通常較差[2]。除此而外恙蟲病還可累及神經(jīng)系統(tǒng)病變；脊髓損害，周圍神經(jīng)炎，精神癥狀都可出現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是立克次體最常侵犯的部位[3]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)率為12.5%[4]，然而國內(nèi)外關(guān)于周圍神經(jīng)病變的病例卻少見報(bào)道。關(guān)于恙蟲病伴發(fā)的周圍神經(jīng)病變中有陳良義等[5]報(bào)道過一例恙蟲病合并格林-巴利綜合征(GBS)的病例。國外OH等[6]報(bào)道過一例經(jīng)電生理檢查確診的恙蟲病并發(fā)Bell’s麻痹的情況。還有LEE等[7]也曾報(bào)道過二例關(guān)于恙蟲病合并GBS的病例。

2.3 機(jī)制與治療 本例患者符合恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后快速出現(xiàn)多器官功能障礙，神志模糊合并腦神經(jīng)受累，伴發(fā)四肢肌力減退，肌電圖示周圍神經(jīng)損害?；颊呓?jīng)人血免疫球蛋白靜脈輸注、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充B族維生素、抗感染、改善微循環(huán)、康復(fù)訓(xùn)練等積極治療后，神志恢復(fù)清醒，四肢肌力恢復(fù)至Ⅲ~Ⅳ級。目前恙蟲病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機(jī)制中關(guān)于中樞神經(jīng)損害的相關(guān)研究認(rèn)為，神經(jīng)精神癥狀為患者的早期癥狀，當(dāng)被恙螨叮咬時毒素侵入機(jī)體，經(jīng)過淋巴循環(huán)，產(chǎn)生立克次體血癥，由恙蟲立克次體釋放出的有毒物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦內(nèi)循環(huán)障礙。因?yàn)槎舅氐那秩胧沟脵C(jī)體產(chǎn)生發(fā)熱并增加腦耗氧量，隨之引起繼發(fā)性腦細(xì)胞損害，因而出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)精神癥狀[8]。但是目前國內(nèi)外關(guān)于恙蟲病造成的周圍神經(jīng)損害的機(jī)制并未被闡明，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)推測，可能是恙蟲立克次體釋放的毒素導(dǎo)致周圍神經(jīng)的炎癥與變性，這與恙蟲病的毒素造成的血管周圍炎和血栓性血管炎特異性病理變化有關(guān)[3]。有關(guān)恙蟲病所致的周圍神經(jīng)病變的機(jī)制目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道都未詳細(xì)說明，隨著恙蟲病伴發(fā)周圍神經(jīng)癥狀的病例增加，關(guān)于周圍神經(jīng)病變的機(jī)制將是今后探究的方向。對于恙蟲病的治療，抗生素是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有研究顯示多西環(huán)素對恙蟲病的療效肯定[9]，一旦確診早期用藥。恙蟲病的臨床表現(xiàn)多樣性，早期容易誤診，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、生活史、外出活動史，仔細(xì)查體。目前臨床上對恙蟲病并發(fā)周圍神經(jīng)損害缺乏足夠認(rèn)識，當(dāng)確診為恙蟲病，伴有譫妄、神志淡漠、昏迷等神經(jīng)精神癥狀應(yīng)想到有神經(jīng)損害，早期行腦脊液、肌電圖等檢查，并予抗生素、免疫球蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等治療。臨床應(yīng)對恙蟲病神經(jīng)損害并發(fā)癥加深認(rèn)識，做到早診斷、早治療。