楊高怡 張 瑩 于天琢 張文智 李 軍 趙 丹

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）楔形切除肺周?chē)〗Y(jié)節(jié)已廣泛應(yīng)用于臨床，包括已確診的良惡性腫瘤及不確定病變。然而，VATS 楔形切除的臨床挑戰(zhàn)之一是結(jié)節(jié)的實(shí)時(shí)精確定位，尤其是對(duì)于小的、不可見(jiàn)的病灶，未能定位病灶可能導(dǎo)致更大的切除或轉(zhuǎn)向開(kāi)胸[1-2]。本研究旨在評(píng)估超聲造影在胸腔鏡切除術(shù)中定位肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

前瞻性入選2016 年7 月—2018 年7 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科行VATS 的患者11 例，男6 例，女5 例，年齡32～62（48.3±11.7）歲。所有患者CT 顯示肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，且距胸膜最短距離不大于3cm；無(wú)慢阻肺部疾病、彌漫性肺氣腫等可能導(dǎo)致肺萎陷不佳的因素；無(wú)過(guò)敏史，符合超聲造影劑適應(yīng)證，且自愿加入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，所有患者均簽署術(shù)中超聲引導(dǎo)及超聲造影知情同意書(shū)。

2 儀器與方法

2.1 儀 器 使用百勝超聲診斷儀，配備術(shù)中IOE323 線陣探頭，頻率4～13MHz。

2.2 檢查方法 VAST 術(shù)中，探頭以耦合劑厚涂，使用一次性消毒套隔離，從位于胸壁的主、副操作孔或觀察孔進(jìn)入胸腔，根據(jù)CT 圖像，超聲探頭貼于目標(biāo)區(qū)域表面逐步掃查尋找結(jié)節(jié)。取結(jié)節(jié)最大切面，進(jìn)入造影條件，造影劑為Bracco 公司的聲諾維（SonoVue），5mL 0.9%氯化鈉注入六氟化硫凍干粉，震蕩搖勻，抽取2.4mL 混濁液經(jīng)肘靜脈快速注射，繼而注入5mL 0.9%氯化鈉注射液，如需二次注射則兩次注射間隔至少10min 以上，記錄動(dòng)態(tài)圖像資料，觀察病灶增強(qiáng)模式。如灰階圖像未顯示結(jié)節(jié)，則對(duì)照CT 大致選擇靶區(qū)域，在造影劑注入后快速移動(dòng)掃查尋找異常灌注區(qū)。引導(dǎo)切除結(jié)節(jié)，根據(jù)冰凍病理行楔形切除或肺葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

3 結(jié)果

11 個(gè)結(jié)節(jié)中，CT 顯示7 個(gè)為實(shí)性結(jié)節(jié)，4 個(gè)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，術(shù)后病理學(xué)檢查確診顯示腺癌6 例，鱗癌1 例，結(jié)核3 例，肺葉間淋巴結(jié)增生1 例。超聲顯示2 個(gè)結(jié)節(jié)灰階圖像未顯示，9 個(gè)結(jié)節(jié)為低回聲，顯示率為9/11，其中5 個(gè)結(jié)節(jié)（5/9）邊界不清。超聲造影后6 例結(jié)節(jié)為均勻高增強(qiáng)，2 例為均勻低增強(qiáng)，1 例為均勻等增強(qiáng)，2 例為不均勻增強(qiáng)；其中10 例（10/11）邊界清晰，2 例造影后結(jié)節(jié)大小大于灰階測(cè)量大小。

4 討論

目前胸腔鏡切除術(shù)已成為臨床治療肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，具有高效、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，然而術(shù)中如不能準(zhǔn)確定位可能會(huì)導(dǎo)致大范圍切除，從而擴(kuò)大損傷，增加患者身心痛苦，術(shù)后恢復(fù)慢，因此結(jié)節(jié)定位的準(zhǔn)確性直接影響手術(shù)結(jié)果[3]。CT 引導(dǎo)下放置定位針或注入亞甲藍(lán)等特殊染料曾一度作為胸腔鏡術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)的方法廣泛應(yīng)用，但同樣也面臨肺萎陷后定位針脫落或染料彌散等不足，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確定位[4]。

Greenfield 等[5]首次在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用術(shù)中超聲對(duì)肺部病灶進(jìn)行定位，結(jié)果證實(shí)在肺萎陷后，超聲可清晰顯示肺內(nèi)病灶邊界。此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此展開(kāi)研究，王雷等[6]研究表明，在將慢阻肺、哮喘、肺纖維化及可能影響肺萎陷的心臟疾病的病例排除在外，且麻醉師密切配合使患肺達(dá)到完全不張的情況下，可使術(shù)中超聲定位成功率達(dá)到100%，與Kondo等[7]研究結(jié)果類(lèi)似。本研究顯示，在排除慢性阻塞性肺病及肺氣腫等因素后，本組肺結(jié)節(jié)在灰階圖像的顯示率僅為9/11，可能與入組病例的篩選、肺萎陷程度、操作經(jīng)驗(yàn)等均有一定相關(guān)性[2]。在應(yīng)用超聲造影后，結(jié)節(jié)的顯示率達(dá)到11/11，邊界清晰率達(dá)10/11。灰階超聲不能顯示的兩例結(jié)節(jié)在造影劑注入后均得以顯示，其中一例結(jié)節(jié)進(jìn)行二次注射，因第一次超聲造影時(shí)大范圍掃查未能明確顯示結(jié)節(jié)輪廓，二次注射時(shí)則選擇了疑似區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃查，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)在7s 的肺動(dòng)脈期即開(kāi)始增強(qiáng)，隨后造影劑快速灌注，10s 結(jié)節(jié)與周邊肺組織呈等增強(qiáng)，超聲判斷為良性病灶，進(jìn)行楔形切除，冰凍病理結(jié)果為結(jié)核，遂未繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍。研究表明，肺具有雙重血供，72.5%良性病灶在10s 內(nèi)增強(qiáng)，88%與正常肺組織時(shí)間差＜3s[8-9]。術(shù)中應(yīng)用超聲造影，可對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，從而引導(dǎo)相適宜的切除范圍，有利于降低損傷。

綜上所述，VATS 術(shù)中超聲造影的應(yīng)用可進(jìn)一步提高肺結(jié)節(jié)的顯示率，對(duì)于結(jié)節(jié)邊界的顯示更為準(zhǔn)確，同時(shí)又可對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，對(duì)于術(shù)中引導(dǎo)具有重要意義。