夏爐明，孫泉云，盧 軍，王 建，鄢志剛，吳秀娟，黃 忠，沈素芳，葉惠萍，朱九超，成建忠，趙洪進

（1. 上海市動物疫病預防控制中心，上海 201103；2. 上海市崇明區(qū)動物疫病預防控制中心，上海 202150）

牛結(jié)核病（bovine tuberculosis）是由牛型結(jié)核分支桿菌引起的一種人畜共患慢性消耗性傳染病，其特點是在多種組織器官形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死或鈣化結(jié)節(jié)[1]。該病在世界各國廣泛分布，世界動物衛(wèi)生組織（office international des epizooties，OIE）將其列入須報告動物疫病名錄，我國也將其列為二類動物疫病。目前已有不少發(fā)達國家控制了結(jié)核病，但在防控措施不健全的地區(qū)和國家，往往形成地區(qū)性流行。我國的人畜結(jié)核病雖然得到了控制，但近年來呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢。在家畜中，奶牛最易感，其次是水牛和黃牛。由于奶牛和人類關(guān)系密切，特別是牛乳及其制品消費日益廣泛，奶牛結(jié)核病嚴重威脅著人類健康。據(jù)報道，人結(jié)核病中有10%左右是由牛型結(jié)核分支桿菌引起[2-3]。

上海市通過多年監(jiān)測、撲殺等凈化措施的實施，結(jié)核病的防控工作取得了顯著成效，陽性率已逐步下降到0.1%以下，達到穩(wěn)定控制標準[4]。根據(jù)《上海市中長期動物疫病防治規(guī)劃（2013～2020年）》主要人畜共患病防治考核標準要求，到2020年全市奶牛結(jié)核病要維持凈化標準[5]。開展奶牛場結(jié)核病風險狀況調(diào)查及風險因素分析，篩選出導致奶牛場結(jié)核病陽性的主要風險因素，從而采取更有針對性的綜合防控措施，是結(jié)核病凈化的重要基礎(chǔ)性工作。

某區(qū)是上海市奶牛養(yǎng)殖大區(qū)，共有奶牛場27個，存欄奶牛1.98萬頭，奶牛結(jié)核病防控基礎(chǔ)扎實。目前，該區(qū)正在積極推進奶牛結(jié)核病區(qū)域凈化工作，期望探索出可復制可推廣的動物疫病區(qū)域凈化模式。本研究的目的是了解某區(qū)奶牛場牛型結(jié)核分支桿菌的流行狀況及風險因素，為實施差異化的凈化措施（包括監(jiān)測、生物安全、監(jiān)管等）提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 目標群與研究單元上海市某區(qū)27個規(guī)模奶牛場（養(yǎng)殖小區(qū)內(nèi)單個老板算1個獨立的奶牛場）作為研究的目標群，研究單元為某區(qū)所有存欄奶牛。

1.2 抽樣策略和樣本量本研究采取全群抽樣策略，2016年9月～10月對某區(qū)27個奶牛場3月齡以上的15 903頭奶牛進行牛型結(jié)核分支桿菌PPD皮內(nèi)變態(tài)反應試驗檢測。

1.3 檢測方法奶牛結(jié)核病按照國家標準（GB/T18645-2002），用牛型結(jié)核分支桿菌的純化結(jié)核菌素（purified protein derivative，PPD）皮內(nèi)變態(tài)反應試驗進行奶牛結(jié)核病檢測。局部炎性反應明顯，皮厚差≥4 mm判定為陽性牛；局部炎性反應不明顯，2 mm≤皮厚差＜4 mm判定為可疑牛；無炎性反應，皮厚差＜2 mm判定為陰性牛[6]。

1.4 主要試劑提純結(jié)核菌素購自哈藥集團生物疫苗有限公司（批號：201008）。

1.5 病例定義奶牛結(jié)核病陽性場：2016年9月～10月奶牛結(jié)核病檢疫中，PPD皮內(nèi)變態(tài)反應試驗至少檢出1頭陽性或可疑牛只的奶牛場；奶牛結(jié)核病陰性場：2016年9月～10月奶牛結(jié)核病檢疫中，PPD皮內(nèi)變態(tài)反應試驗未檢出陽性或可疑牛只的奶牛場[7]。

1.6 潛在風險因素調(diào)查設(shè)計《某區(qū)奶牛場本底狀況及奶牛結(jié)核病風險因素調(diào)查表》，從基本信息、場址設(shè)施及場區(qū)布局、生物安全綜合管理和結(jié)核病防控等方面的46個風險因素展開問卷調(diào)查。

1.7 風險因素分析將奶牛結(jié)核病PPD變態(tài)反應檢測結(jié)果和問卷調(diào)查中收集到的奶牛場基本信息、生物安全管理和奶牛結(jié)核病防控等相關(guān)信息輸入Microsoft Excel 2010并進行編碼，所有變量均編碼為二分類變量，奶牛結(jié)核病陽性場和陰性場為因變量，風險因素為自變量，用Epi infoTM7軟件進行單因素分析，將奶牛場結(jié)核病疾病狀態(tài)和每個自變量之間的關(guān)聯(lián)通過X2檢驗，篩選出p＜0.2的變量進行多因素Logistic回歸分析。將篩選出p＜0.2的變量進行雙變量Pearson相關(guān)性檢驗，相關(guān)系數(shù)＞0.4的，在其中選擇一個最符合生物學邏輯的因素進入Logistic回歸模型。應用SPSS 22對最終篩選的變量進行多因素Logistic回歸分析，進入回歸分析的條件是向前，有條件的[8]。

2 結(jié)果與討論

2.1 牛型結(jié)核分支桿菌PPD皮內(nèi)變態(tài)反應試驗檢測結(jié)果對某區(qū)27個奶牛場3月齡以上的15 903頭奶牛進行牛型結(jié)核分支桿菌PPD皮內(nèi)變態(tài)反應試驗檢測，結(jié)果顯示結(jié)核病陽性牛（皮厚差≥4 mm）0頭，可疑似牛（2 mm≤皮厚差＜4 mm）37頭，分布于該區(qū)的9個奶牛場。本研究將上海市某區(qū)的27個奶牛場作為研究目標群，通過全群抽樣策略基本摸清了某區(qū)奶牛結(jié)核病的流行狀況。從奶牛結(jié)核病PPD皮內(nèi)變態(tài)反應檢測結(jié)果看，該區(qū)奶牛場結(jié)核病無陽性牛只檢出，達到穩(wěn)定控制標準，具備奶牛結(jié)核病全面凈化的條件。

2.2 潛在風險因素描述上海市是奶牛結(jié)核病的穩(wěn)定控制區(qū)，近年來僅偶有監(jiān)測到陽性牛只，并無臨床發(fā)病病例，某區(qū)具有天然島嶼的地理屏障，但隨著隧橋的開通，通過人流、車輛器具、物品、其他帶毒動物、奶牛（精液）傳入奶牛結(jié)核病的風險日益增加。因此，本研究在設(shè)計風險因素調(diào)查表的過程中主要考慮潛在的傳入風險，例如：場區(qū)與主干道距離，奶缸、飼料倉庫、糞污堆積場所等在場區(qū)位置，病死牛深埋點位置，人員駐場情況，牛只（精液/胚胎等遺傳物質(zhì)）引進情況，引入牛只、淘汰牛運輸車輛是否進入生產(chǎn)區(qū)，收奶車路線，場區(qū)是否有流浪犬貓，結(jié)核病檢測可疑牛只隔離情況等。潛在風險因素調(diào)查表采用半封閉問卷模式。

2.3 風險因素分析

2.3.1 單因素分析 結(jié)合病例定義中奶牛結(jié)核病陰、陽性場，對問卷調(diào)查收集的46個與奶牛結(jié)核病疾病狀態(tài)相關(guān)的風險因素進行單因素分析，篩選到11個有統(tǒng)計學意義的風險因素（p＜0.2）。其中危害性風險因素9個：（1）養(yǎng)殖場點類型為養(yǎng)殖小區(qū)；（2）場內(nèi)有散養(yǎng)牛只；（3）場區(qū)與周邊環(huán)境無圍墻和防疫溝屏障；（4）糞便廢棄物堆積場所位于場內(nèi)；（5）病死牛深埋點位置位于場內(nèi)；（6）近5年內(nèi)曾經(jīng)引進牛只；（7）最近一次引進牛只非來源于集團內(nèi)部（其他奶牛場）；（8）場內(nèi)有流浪犬貓且能接觸到牛只；（9）牛舍消毒頻率≤3次/周。同時還篩選到2個保護性因素：（1）引入牛只前進行結(jié)核病檢測；（2）隔離結(jié)核病檢測可疑牛只。詳細結(jié)果見表1。

本研究的局限性之一在于奶牛場群樣本量過少（27個場群），統(tǒng)計學很難達不到p＜0.05的顯著性水平，為了將更多有生物學意義的風險因素（如牛只引進、流浪動物等）納入研究中，本研究選擇OR的置信區(qū)間為80%，并用Fisher確切概率檢驗對調(diào)查獲得的風險因素數(shù)據(jù)逐一進行單因素分析。其次是本研究建立的奶牛結(jié)核病陽性/陰性病例定義并非真正意義上的結(jié)核病陽性/陰性場，研究采用的檢測方法為國標牛型結(jié)核菌素變態(tài)反應（purified protein derivative，PPD），該方法存在耗時費力、敏感性、特異性不高和結(jié)果判定受人為因素干擾等缺陷[9]，由于橫斷面研究要求時間跨度不能太大，因此本研究僅采用了PPD變態(tài)反應一次檢測的可疑結(jié)果作為病例定義的判斷依據(jù)。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 篩選出單因素分析p＜0.2的11個因素，對這11個變量進行Pearson相關(guān)性檢驗（兩兩配對），所有變量間的Pearson相關(guān)系數(shù)＞0.4，因此，將11個風險因素全部放入模型進行Logistic回歸分析。

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，最終進入Logistic回歸模型的風險因素：（1）病死牛深埋點位于場內(nèi)；（2）牛舍消毒頻率≤3次/周；（3）隔離結(jié)核病可疑牛只。詳細分析結(jié)果見表2。由于本研究奶牛場群的樣本量過小，在建立Logistic回歸模型時，放寬了進入模型變量的條件，準入條件設(shè)為Fisher確切概率檢驗p＜0.2[10]，最終建立的模型未采用Hosmer-Lemeshow方法進行擬合優(yōu)度和預測能力檢驗。

從奶牛場結(jié)核病風險因素分析結(jié)果看，該區(qū)部分奶牛場是養(yǎng)殖小區(qū)，并存在引進牛只、場內(nèi)有流浪犬貓、牛舍消毒頻次過低等生物安全水平低和飼養(yǎng)管理水平不高等現(xiàn)象。通過多因素Logistic回歸分析顯示，病死牛深埋點的位于場內(nèi)、牛舍消毒頻率過低以及結(jié)核病可疑牛只不隔離是導致該區(qū)奶牛場結(jié)核病陽性狀況最主要的風險因素，與以往的研究具有一致性[11-12]。在奶牛結(jié)核病凈化的過程中，特別是凈化后期，單純地依靠檢測和淘汰是無法達到凈化目的，必須更加重視牛只移動檢疫監(jiān)管和全面落實生物安全措施，以一整套的技術(shù)集成為抓手，以點帶面，由點及面，以示范推廣的形式推進奶牛結(jié)核病區(qū)域性凈化工作[13]。此外，該區(qū)為天然獨立島嶼，病死畜禽采取深埋處理，該區(qū)雖然已經(jīng)建成病死畜禽集中的無害化處理場，但至今未投產(chǎn)，該研究結(jié)果提示應盡早將該區(qū)的病死畜禽無害化處理場投入正常的運行。獲得的這些關(guān)鍵風險因素，將對下一步本市整體推進奶牛結(jié)核病區(qū)域凈化的風險管理提供依據(jù)和技術(shù)支持。

表2 上海市某區(qū)奶牛場結(jié)核病風險因素多變量Logistics分析結(jié)果Table 2 The multivariable logistic regression analysis of tuberculosis risk factors in Shanghai dairy farms