周瑩 袁華

唇腭裂是兒童常見的口腔頜面部先天性畸形，其發(fā)生率高達(dá)1.82‰，治療手段首選手術(shù)治療。唇裂修復(fù)手術(shù)可在一定程度上對(duì)鼻畸形進(jìn)行初期矯正，但在生長發(fā)育過程中，如發(fā)生鼻塌陷、唇、鼻中隔歪曲等現(xiàn)象，需二次手術(shù)矯正。自體肋軟骨移植修復(fù)鼻唇畸形手術(shù)的取骨創(chuàng)傷較小，與組織具有良好的相容性，已廣泛應(yīng)用于臨床，其能避免排異反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。由于唇腭裂患兒存在口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，喂養(yǎng)困難等特殊生理特點(diǎn)，器官發(fā)育水平也與成人不同，對(duì)順利完成手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)帶來很多困難[2]。快速康復(fù)外科是通過在圍術(shù)期采取有效措施，提高護(hù)理質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，從而達(dá)到縮短患者住院治療時(shí)間、加速康復(fù)的目的[3-4]?？焖倏祻?fù)外科現(xiàn)已在骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科等多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。本研究將快速康復(fù)外科融入整體護(hù)理中，為我院口腔頜面外科收治的30例唇裂術(shù)后肋軟骨移植治療鼻唇畸形患者制定整體護(hù)理計(jì)劃，以保障手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018年6月至2019年6月我科收治的30例唇裂術(shù)后患者為研究對(duì)象，其中男18例，女12例；年齡10～32歲。均在全麻下行唇裂二期整復(fù)術(shù)+自體肋軟骨移植修復(fù)鼻畸形矯正術(shù)，手術(shù)均成功，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者鼻外形改善明顯。

2 結(jié)合快速康復(fù)外科的整體護(hù)理

2.1 圍術(shù)期心理護(hù)理 快速康復(fù)外科理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰g(shù)期心理護(hù)理可改善臨床治療效果，減少并發(fā)癥，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。臨床護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)入院接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境，掌握患者的病情及心理狀況，制定個(gè)性化整體護(hù)理方案，耐心細(xì)致地講解結(jié)合快速康復(fù)外科的整體護(hù)理內(nèi)容及配合方法，使其對(duì)整個(gè)序列治療流程有所了解，從而緩解焦慮、恐懼情緒。治療過程中應(yīng)用親切易懂的語言與患者交流，并耐心傾聽患者及家屬的訴求，及時(shí)解疑答惑。邀請(qǐng)手術(shù)成功案例與同病種患者多交流，增強(qiáng)其治療信心，提高依從性。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 縮短禁食禁飲時(shí)間 常規(guī)的全麻術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長，對(duì)患者影響較大，易發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)，適當(dāng)縮短禁食禁飲時(shí)間是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)。患者手術(shù)前1 d晚餐正常進(jìn)食，宜清淡勿油膩。可根據(jù)手術(shù)安排靈活調(diào)整禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前4 h禁飲。年齡較小的患兒盡量安排第一臺(tái)手術(shù)，術(shù)前4 h可適當(dāng)進(jìn)易消化食物，防止患兒因饑餓哭鬧不止。如遇接臺(tái)手術(shù)，囑患者睡前加餐1次，以清淡易消化食物為主，以減輕其饑餓、口渴等不適。

2.2.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，拍攝胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查等，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、管床護(hù)士于手術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視，根據(jù)檢查結(jié)果排除手術(shù)禁忌，評(píng)估患者有無咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，鼻唇部周圍皮膚是否完好，女性患者是否在月經(jīng)期等。

2.2.3 個(gè)人準(zhǔn)備 囑患者做好個(gè)人清潔及皮膚準(zhǔn)備，需洗澡，剪指甲，進(jìn)行口鼻腔清潔，修剪鼻毛[5]、剃胡須及供區(qū)腋毛，清潔胸部皮膚并觀察有無破損。術(shù)日晨起更換干凈病員服，取下首飾、手表、眼鏡、假牙等，女性患者將長發(fā)扎起，貴重物品交由家屬保管。

2.3 術(shù)中保護(hù)措施 快速康復(fù)外科提出術(shù)中恒溫的概念。使用保溫毯保持患者體溫在36.5～37 ℃，手術(shù)室室溫控制在25 ℃，輸注液體及口腔沖洗液的溫度保持在38～40 ℃，防止寒戰(zhàn)的發(fā)生，以減輕對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制。術(shù)中使患者雙眼閉合并涂抹金霉素眼膏，防止暴露性角膜炎發(fā)生。嚴(yán)格控制滴速并記錄液體出入量，嚴(yán)密觀察有無肺水腫和心力衰竭等輸液并發(fā)癥[6]?？s短麻醉蘇醒時(shí)間，增加患者在麻醉恢復(fù)期的舒適度。

2.4 術(shù)后監(jiān)測(cè) 患者術(shù)畢回房后，保持呼吸道通暢，觀察口唇、甲床顏色，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物，減少因恐懼、疼痛導(dǎo)致的哭鬧。予去枕平臥位，面罩給氧2～3 L/min，每小時(shí)觀察并記錄患者生命體征變化情況。監(jiān)護(hù)室及病房內(nèi)注意保暖，為患者提供良好的環(huán)境?？捎脺厮聿寥ルp眼的金霉素眼膏，增加患者舒適度。

2.5 體位及活動(dòng)指導(dǎo) 快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)?；颊呋胤亢笕フ砥脚P6 h，再適當(dāng)抬高床頭至舒適體位，原則上不超過30°。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，避免局部組織長時(shí)間受壓，活動(dòng)的幅度不宜過大。術(shù)后24 h可由家屬協(xié)助下床活動(dòng)，術(shù)后第2天根據(jù)患者自身情況適當(dāng)增加下床時(shí)間，有利于減輕組織水腫，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，加快身體機(jī)能的恢復(fù)[7]。

2.6 切口護(hù)理

2.6.1 鼻唇部護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日注意觀察切口滲血情況，次日晨、晚間進(jìn)行切口護(hù)理，采用生理鹽水棉簽清洗唇部切口后外涂金霉素眼膏，保持切口清潔干燥，預(yù)防感染，勿頻繁擦洗以免影響切口愈合。在患者能力范圍內(nèi)增加下床活動(dòng)時(shí)間，減輕鼻唇的局部腫脹感，若腫脹明顯，手術(shù)當(dāng)日可予切口冷敷，以緩解疼痛及腫脹。

2.6.2 口腔護(hù)理 由于手術(shù)主要區(qū)域在頜面部，所以術(shù)后患者的唇部、舌部、吞咽活動(dòng)均受影響，口腔自潔能力降低。術(shù)后責(zé)任護(hù)士要指導(dǎo)患者進(jìn)食后飲水并用生理鹽水或濃替硝含漱液含漱，保持口腔內(nèi)環(huán)境清潔，減少術(shù)后感染，保障切口愈合質(zhì)量。

2.6.3 肋軟骨供區(qū)護(hù)理 術(shù)后保持取肋軟骨處切口清潔、干燥，若發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。術(shù)后用鹽袋壓迫肋處切口，以不引起患者胸悶不適為原則。教會(huì)患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用手輕按肋骨處切口，防止切口疼痛加劇或裂開。

2.7 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.7.1 出血 定時(shí)換藥，嚴(yán)密觀察切口有無滲血或出血，若發(fā)生出血觀察其色、質(zhì)、量等，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑運(yùn)用止血藥物。

2.7.2 感染 觀察患者生命體征變化，保持室溫在23～25 ℃，濕度60%～65%[8]，避免因環(huán)境因素導(dǎo)致感染。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意觀察切口局部情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。

2.7.3 氣胸 術(shù)后注意觀察患者有無氣胸的癥狀，如發(fā)生突然胸悶、氣促、胸痛等癥狀，應(yīng)明確診斷，盡早處理。

2.8 飲食營養(yǎng)護(hù)理 快速康復(fù)外科理念提出術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食[9]?；颊呗樽砬逍押? h可進(jìn)食少量溫開水，若無胃腸道不適術(shù)后4 h可進(jìn)米湯、牛奶等清淡流質(zhì)食物。手術(shù)當(dāng)日飲食以清淡流質(zhì)為主，避免食用較熱、較硬、刺激性的食物。恢復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量及富含維生素的食物，根據(jù)患者恢復(fù)情況配置不同食譜，加快切口愈合及身體恢復(fù)。

2.9 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后1周拆線，拆線后指導(dǎo)患者佩戴合適的鼻模并教會(huì)其正確使用及清潔方法。曹慧琴等[10]研究表明，唇裂術(shù)后鼻畸形患者堅(jiān)持佩戴鼻模6～12個(gè)月可很大程度地改善鼻前庭外形。教會(huì)患者唇部切口按摩方法，按摩前修剪指甲，用拇指和示指捏住唇部，用指腹力量按摩切口。拆線后1周即可開始唇部的切口按摩，每次5 min，每天多次，堅(jiān)持按摩30 d可有效避免瘢痕增生，淡化瘢痕。術(shù)后進(jìn)行語音評(píng)估，由語音師給出專業(yè)性意見，按時(shí)進(jìn)行語音訓(xùn)練，及時(shí)矯正腭裂發(fā)音，早日恢復(fù)正常發(fā)音[11]。術(shù)后半年內(nèi)避免參加籃球、足球等劇烈運(yùn)動(dòng)，防止鼻部受外力撞擊而導(dǎo)致鼻歪斜，同時(shí)避免長時(shí)間戴框架眼鏡壓迫造成局部組織缺血。告知患者詳細(xì)復(fù)診時(shí)間，首次復(fù)診為術(shù)后30 d，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸延長復(fù)診時(shí)間，情況穩(wěn)定后每年1次，期間如有異常情況及時(shí)回院診治。

快速康復(fù)外科是通過多種模式在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥和加速康復(fù)目的的護(hù)理新理念。本研究在唇裂術(shù)后肋軟骨移植治療鼻唇畸形患者的整體護(hù)理中結(jié)合了快速康復(fù)外科理念，改善了護(hù)理質(zhì)量，減少了手術(shù)并發(fā)癥，加速了康復(fù)進(jìn)程。