邱 菊 羅 鳳 吳友鳳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科 重慶 400016）

乳腺癌已成為嚴(yán)重威脅我國女性健康的惡性腫瘤。文獻資料顯示，在世界范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率在女性人群中位居第一，死亡率位居第二[1]。關(guān)愛女性健康，是實現(xiàn)健康中國目標(biāo)的重要任務(wù)之一。但由于我國醫(yī)療資源的不均衡性，各地區(qū)之間乳腺癌的護理水平存在巨大差異，部分地區(qū)乳腺癌護理水平有待提高。其次，隨著乳腺癌治療水平的提高，對乳腺?？谱o理提出了更高的要求。經(jīng)過近3年的籌備，在借鑒國際乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會于2018年制定了乳腺專科醫(yī)師培訓(xùn)方案（后稱?？婆嘤?xùn)）。?？婆嘤?xùn)共設(shè)置11個培訓(xùn)模塊：乳房腫瘤整形與重建；專科護理；前哨淋巴結(jié)活檢；外科治療；多學(xué)科討論；放射治療；內(nèi)科治療；乳腺病理；放射診斷；臨床研究；全程管理。本次以全國性的乳腺?？漆t(yī)師培訓(xùn)為契機，乳腺?？谱o理培訓(xùn)首次在全國實踐，培訓(xùn)基地以“小班化”密集培訓(xùn)模式，專家、學(xué)員“零距離”交流的形式展開培訓(xùn)，旨在提升基層地區(qū)醫(yī)護人員的乳腺癌規(guī)范化護理能力，以期建立規(guī)范的乳腺?？谱o理培養(yǎng)機制。

一、?？谱o理的概述

?？谱o理是指結(jié)合臨床各個專科的疾病特點，研究與應(yīng)用護理學(xué)知識和技能，為患者解決現(xiàn)存及潛在的健康問題，以滿足患者身心健康的需求，使其達到最佳健康狀態(tài)的護理。?？谱o理在疾病預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)中的作用越來越重要。一方面，專科護理更具有?？菩裕贯t(yī)療和護理工作的配合更加密切、協(xié)調(diào)，能提高疾病診斷和救治水平；另一方面，專科護理結(jié)合?？萍膊√攸c及患者生理、心理、社會等各個方面的需求，詳細分析影響疾病發(fā)生發(fā)展的因素，為患者提供整體護理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，促進患者康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。?？谱o理的發(fā)展不僅推動了護理專業(yè)技術(shù)的革新與服務(wù)質(zhì)量的提升，而且促進了護理服務(wù)理念、服務(wù)內(nèi)容、工作模式的改革，是護理學(xué)適應(yīng)社會發(fā)展的必然要求。

?？谱o理水平的提升有利于培養(yǎng)高水平、專科、專病的護理人才。乳腺?？谱o理培訓(xùn)是培養(yǎng)乳腺專科護士和促進學(xué)科發(fā)展的必由之路。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011-2015年）[2]中提出，要建立5個國家級腫瘤護理專業(yè)培訓(xùn)基地，建立和完善?？谱o理崗位培訓(xùn)制度，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》(2016-2020年）[3]提出，要發(fā)展專科護士隊伍，提高?？谱o理水平。選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o理領(lǐng)域，逐步發(fā)展?？谱o士隊伍，優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護、器官移植及腫瘤患者護理等5類?？谱o士[4]，而乳腺專科護士作為腫瘤?？谱o士培訓(xùn)的下屬分支，目前行業(yè)基本屬于空白階段。乳腺?？谱o理的縱深化發(fā)展為乳腺?？谱o士培訓(xùn)上升到國家領(lǐng)域?qū)用婧粚嵙嘶A(chǔ)。

二、國外乳腺?？谱o理培訓(xùn)現(xiàn)狀

美國和歐洲?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)出現(xiàn)較早，有完整的體系和機制，有專門的機構(gòu)組織和運作，目前已發(fā)展得較為成熟，我國的乳腺?？谱o理培訓(xùn)對此進行了借鑒和參考，結(jié)合我國實際，有利于我國乳腺專科護理水平的提升。

（一）美國

美國的?？谱o理起源于20世紀(jì)50年代，到20世紀(jì)90年代進入高速發(fā)展時期。目前已經(jīng)形成了比較完善的?？谱o士培訓(xùn)和認(rèn)定制度體系，美國?？谱o理培訓(xùn)的模式是分層級培訓(xùn)，分為初級?？谱o士和高級專科護士兩個層級。目前，美國外科腫瘤協(xié)會（Society of Surgical Oncology）批準(zhǔn)了46家美國醫(yī)學(xué)中心有資質(zhì)承辦培訓(xùn)任務(wù)，旨在幫助乳腺專業(yè)護理人員更好地成長。乳腺?？谱o理必須加強臨床實踐，包括實現(xiàn)科室輪轉(zhuǎn)；實行多學(xué)科診療，多學(xué)科管理乳腺癌病人護理的培訓(xùn)；加強乳腺癌患者手術(shù)前的評估，圍手術(shù)期的病情檢查配合，實行術(shù)后病人的全程隨訪管理；參與并主持臨床科研，提高業(yè)務(wù)水平。

（二）歐洲

以英國為代表的歐洲各地的乳腺癌治療中心必須有專業(yè)的多學(xué)科團隊的協(xié)同運作，這是建立乳腺癌治療單位的基本前提。明確界定了乳房護理護士的角色，確定護理實踐對婦女健康的有效性，確定了護理發(fā)展的潛在領(lǐng)域，發(fā)揮臨床護理專家的?？谱o理特色，為乳腺疾病患者做出貢獻。歐洲EUSOMA[5]乳腺癌專業(yè)核心團隊設(shè)定人才培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺外科，腫瘤內(nèi)科，放療科，病理科，放射影像科，?？谱o理科作為培訓(xùn)核心團隊。乳腺?？谱o理科作為重要組成部分，必須接受規(guī)范化乳腺大中心專業(yè)化培訓(xùn)，需完成手術(shù)和放療后副作用的隨訪管理，晚期乳腺癌病人的管理實操，參與常規(guī)的多學(xué)科病人管理討論會（MDT)，將指標(biāo)具體量化，便于考核。

三、我國乳腺?？谱o理培訓(xùn)的實踐及初步經(jīng)驗

為提高乳腺專科護理水平，借鑒國際上乳腺?？谱o理培訓(xùn)經(jīng)驗并結(jié)合我國實際，由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會制定并發(fā)起了中國乳腺“?？谱o理”模塊培訓(xùn)方案（試行方案）。通過模塊化的方式分兩階段實施方案和計劃，力求與我國?？谱o士培訓(xùn)制度接軌，全面提升我國乳腺專科護理水平。

（一）培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)

根據(jù)培訓(xùn)大綱，本次培訓(xùn)內(nèi)容包括：乳腺腫瘤疾病的護理概要；乳腺腫瘤常規(guī)手術(shù)的相關(guān)護理；乳腺腫瘤重建手術(shù)的相關(guān)護理；乳腺癌的化療護理；乳腺放療護理；乳腺患者飲食與營養(yǎng)；乳腺腫瘤的康復(fù)護理；乳腺癌患者的隨訪體系；乳腺腫瘤患者的社會支持。通過系統(tǒng)化的乳腺腫瘤外科專科護理培訓(xùn)，促使護理人員思維更嚴(yán)謹(jǐn)，從多學(xué)科的視角正確護理乳腺腫瘤疾病。乳腺?？谱o理的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置基本覆蓋了目前乳腺?？谱o理需掌握的全部內(nèi)容，具有專業(yè)性和針對性強的特點。通過規(guī)范化教學(xué)，加強學(xué)員的理論基礎(chǔ)，提高學(xué)員臨床實踐能力，以期提升我國基層醫(yī)院醫(yī)護人員的乳腺癌護理水平，與乳腺癌診療水平同步上升，改善乳腺癌患者生存質(zhì)量。

（二）培訓(xùn)對象

根據(jù)“專科護理”模塊的特點，將培訓(xùn)對象分為兩個層級，分別接受規(guī)范化培訓(xùn)和高級培訓(xùn)。規(guī)范化培訓(xùn)：完成國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)護士規(guī)范化培訓(xùn)并獲得執(zhí)業(yè)護士資格、完成規(guī)范化培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)，意向成為乳腺?？谱o士的護士；高級培訓(xùn)：有一定?？苹A(chǔ)的乳腺專業(yè)領(lǐng)域護士，設(shè)立準(zhǔn)入為護師或工作3年及以上的乳腺科護士。本次“?？谱o理”培訓(xùn)已在重慶、上海、哈爾濱等多個培訓(xùn)基地開展，已累計培訓(xùn)了超過來自全國20個省市的學(xué)院132名。參與乳腺?？谱o理的人員超過50%以上為中高級職稱，20%擔(dān)任護士長職務(wù)。

通過評估目標(biāo)的完成率判斷培訓(xùn)機構(gòu)執(zhí)行情況，考核培訓(xùn)護士是否合格。培訓(xùn)學(xué)院通過乳腺專科護理理論考核同時通過臨床實踐相關(guān)考核者，頒發(fā)由中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會發(fā)放的全國統(tǒng)一制式的乳腺專科護理培訓(xùn)證書[6]。

（三）中國乳腺?？谱o理培訓(xùn)方式

本次“項目培訓(xùn)”—“專科護理”模塊的發(fā)起機構(gòu)為中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會，專家組成員為我國乳腺相關(guān)學(xué)科的權(quán)威專家。專家組成員從專業(yè)角度制定“專科護理”模塊培訓(xùn)的大綱，同時編寫了規(guī)范化的統(tǒng)一培訓(xùn)教材。各培訓(xùn)基地和中心根據(jù)實際情況嚴(yán)格按照模塊大綱要求開展培訓(xùn)工作。為確保培訓(xùn)效果，?？谱o理培訓(xùn)以小班形式開展，每期人數(shù)為15-25人。這種培訓(xùn)方式保障了培訓(xùn)效果，實現(xiàn)了專家與學(xué)員面對面，確保讓每一位參加培訓(xùn)的學(xué)員都有全面提升和進步，真正帶動了基層醫(yī)療單位乳腺?？频陌l(fā)展，讓護理水平與醫(yī)療發(fā)展相適應(yīng)，全面提升乳腺?？谱o理水平。

（四）中國乳腺?？谱o理培訓(xùn)

不同崗位的護士需要的知識水平和技能要求不同，分層次培訓(xùn)可以滿足不同崗位的需要，加強乳腺?？谱o理深度化培訓(xùn)勢在必行。目前，我國乳腺?？谱o理培訓(xùn)采用的是分階段培訓(xùn)的方式。中國乳腺“?？谱o理”培訓(xùn)第一階段為我國乳腺?？谱o理培訓(xùn)制度的建立積累了一定的經(jīng)驗。中國乳腺?？谱o理培訓(xùn)第二階段為國家級培訓(xùn)，此階段的培訓(xùn)目前尚待開展。根據(jù)中國乳腺?？谱o理培訓(xùn)的規(guī)劃，這一階段的培訓(xùn)將在國家專科醫(yī)師“項目培訓(xùn)”計劃和方案下實行，逐步進行對接。中國乳腺專科護理培訓(xùn)是我國重要的腫瘤亞?？谱o理培訓(xùn)，將在我國?？谱o理師培訓(xùn)制度的指導(dǎo)下逐步完善，并全面開展。

我國專科護理培訓(xùn)在借鑒美國和歐洲的經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定相關(guān)培訓(xùn)要求：1.乳腺腫瘤外科?？谱o理培訓(xùn)要求護士在獲得執(zhí)業(yè)護士資格后，完成相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)。要求?？茖W(xué)歷護士完成三年規(guī)范化培訓(xùn)，本科學(xué)歷護士完成兩年規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護理知識培訓(xùn)和臨床實踐操作，并取得相應(yīng)證書。同時，有意向成為乳腺?？谱o士的學(xué)員至少3個月進入國家批準(zhǔn)的乳腺腫瘤外科中心學(xué)習(xí)。接受所有乳腺?？屏炕笜?biāo)的考核要求，擁有獨立護理乳腺腫瘤病人的能力。2.重視乳腺?？谱o理專業(yè)相關(guān)的能力培養(yǎng)并提供支持。輪轉(zhuǎn)過程中除乳腺專科外，應(yīng)向放射科、腫瘤科、病檢科、腫瘤科等相關(guān)科室傾斜。參加多學(xué)科診療臨床學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，參與多學(xué)科管理乳腺癌病人的培訓(xùn)，培養(yǎng)臨床評判性思維。3.護理人員要進行患者手術(shù)前的評估，圍手術(shù)期的護理評估，對一切影響患者手術(shù)與康復(fù)的因素進行管理，建立乳腺癌患者隨訪常規(guī)，完善專科隨訪體系。4.不能以實習(xí)護生學(xué)習(xí)內(nèi)容代替專科護理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不能和科室常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容和時間重合。乳腺腫瘤外科?？谱o理培訓(xùn)是學(xué)科發(fā)展的進階，學(xué)習(xí)內(nèi)容必須與臨床和乳腺腫瘤學(xué)科發(fā)展緊密結(jié)合。5.能承擔(dān)乳腺專科護理培養(yǎng)的機構(gòu)必須為國家認(rèn)可的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管組織進行認(rèn)證并授權(quán)。6.乳腺專科護理有培訓(xùn)監(jiān)督機制。對培訓(xùn)所要求的內(nèi)容，方式，指標(biāo)考核有具體的考核并公示。上交教學(xué)資料并定期考評。提供機會讓學(xué)院參加乳腺專業(yè)性學(xué)術(shù)會議和相關(guān)繼教學(xué)習(xí)班，并進行繼教學(xué)分統(tǒng)計。7.乳腺?？谱o理培訓(xùn)項目負(fù)責(zé)人應(yīng)是參與培訓(xùn)并負(fù)責(zé)的的教職人員，并在相應(yīng)授權(quán)中心任職，有授課經(jīng)驗，應(yīng)在乳腺專科護理方面有所建樹，發(fā)表過乳腺專科領(lǐng)域文章并主持課題。8.乳腺腫瘤外科專科護理培訓(xùn)師資應(yīng)取得國家授權(quán)的教師資格證書。在培訓(xùn)過程中對學(xué)員的錯誤及不足提出批評指正。定期培訓(xùn)進行總結(jié)匯報。9.參與培訓(xùn)的學(xué)員有權(quán)利對培訓(xùn)師資進行評價，并對整個培訓(xùn)項目進行評估，培訓(xùn)負(fù)責(zé)人應(yīng)通過前瞻性或恢復(fù)性的研究對整個培訓(xùn)方案、內(nèi)容、形式等作出評價，以進行適時的修正和完善。

（五）培訓(xùn)效果

本次培訓(xùn)在中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會的共同倡議和推行下參考和借鑒了美國和歐洲的乳腺?？婆嘤?xùn)項目，在有力的背景推動下，專科護理培訓(xùn)有了合適的成長土壤。本次調(diào)查顯示，本次?？谱o理培訓(xùn)成員均來自于全國各大三甲醫(yī)院的乳腺中心。經(jīng)調(diào)查，參加培訓(xùn)的學(xué)員層次較高，工作經(jīng)驗豐富，絕大多數(shù)為科室的核心成員，護士長和業(yè)務(wù)骨干。這樣大規(guī)模的開展全國性有統(tǒng)一大綱要求的乳腺專科護理培訓(xùn)尚屬首次。參與的學(xué)員思想成熟，有強烈的學(xué)習(xí)內(nèi)在動力，不僅是醫(yī)療技術(shù)層次較低的基層醫(yī)院，目前各省市眾多乳腺?？迫瞬哦既狈@樣高層次的學(xué)習(xí)平臺和機會。調(diào)查顯示，培訓(xùn)之后，提升了護理人員的核心能力，各項培訓(xùn)內(nèi)容均使學(xué)員受益，并將培訓(xùn)定位為符合乳腺照護資格的國際標(biāo)準(zhǔn)的課程，有利于培養(yǎng)護理團隊的科研意識，提升科研能力?！皩？谱o理”模塊首次將乳腺癌伴隨疾病的護理等概念納入全國性的乳腺?？谱o理培訓(xùn)，有利于醫(yī)療與護理雙向?qū)?，有利于護理水平的提升，有望對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

四、結(jié)束語

隨著乳腺診療技術(shù)的迅速發(fā)展，對乳腺專科護理提出了更高的要求。由于各個地區(qū)的醫(yī)療水平發(fā)展不均，護理技術(shù)開展也受到相應(yīng)制約。我國乳腺專科護理培訓(xùn)剛剛起步，全國缺乏統(tǒng)一的乳腺?？谱o理培養(yǎng)機制和行之有效的培訓(xùn)方案，缺乏培訓(xùn)監(jiān)督機構(gòu)，各地區(qū)開展參差不齊的培訓(xùn)，無全國統(tǒng)一認(rèn)可的培訓(xùn)資質(zhì)頒發(fā)機構(gòu)，這些原因都嚴(yán)重影響了我國乳腺?？谱o理水平的提高。目前，我們以美國和歐洲完善的專科護理培訓(xùn)機制為導(dǎo)向，通過中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會主導(dǎo)，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會以此為基礎(chǔ)，探索建立行之有效的乳腺?？谱o理培養(yǎng)機制，努力建立符合我國國情的乳腺?？谱o理培養(yǎng)方案和制度。這是為我國乳腺?？谱o士的培養(yǎng)開路，以促進我夠乳腺腫瘤外科?？谱o理整體護理水平的提升，促進乳腺?？谱o理學(xué)科進展，也符合國家?？谱o士培訓(xùn)的政策導(dǎo)向。但是，我國開展乳腺專科護理培訓(xùn)的實踐時間尚短，還需要在實踐中不斷積累和改進。中國乳腺?？谱o理培訓(xùn)的第一階段正在持續(xù)進行，并取得了一定成效，線上課程也在持續(xù)進行。中國乳腺專科護理培訓(xùn)第二階段是國家級培訓(xùn)，目前尚待開展。這一階段的培訓(xùn)將在按國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃和方案的推動下，將?？谱o理模塊逐步對接。中國乳腺?？谱o理培訓(xùn)是我國重要的腫瘤亞?？婆嘤?xùn)，將持續(xù)全面開展。