張真真，尹毅青

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

譫妄是一種以急性起病和注意力障礙反復(fù)波動(dòng)為特征的意識(shí)障礙，伴有認(rèn)知水平的改變或感知障礙，導(dǎo)致患者接收、處理、存儲(chǔ)和回憶信息能力受損。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）會(huì)增加患者機(jī)械通氣時(shí)間，增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間以及增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并可能導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及增加患者死亡率。本綜述旨在闡釋術(shù)后譫妄的常用診斷方法，以便在臨床工作中能及時(shí)識(shí)別和進(jìn)行臨床干預(yù)。

1 譫妄

1.1 定義與流行病學(xué)

譫妄是一種急性或亞急性、 波動(dòng)性神經(jīng)精神綜合征，其特征是存在意識(shí)水平異常，以及伴有認(rèn)知障礙的注意力障礙；還包括思維、行為、情緒和知覺(jué)等方面的癥狀，如幻覺(jué)、妄想、情緒不穩(wěn)定、思維紊亂、運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越[1]。POD 是老年患者手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～50%[2]。對(duì)于ICU 患者，譫妄發(fā)生率從11%～90%不等，一般持續(xù)1～5d[3]。心臟外科手術(shù)POD 發(fā)生率為11%～46%，非心臟外科手術(shù)其總體發(fā)生率為13%～50%[4]。

1.2 分型

①活動(dòng)亢進(jìn)型：患者表現(xiàn)為不安、多動(dòng)、大聲喊叫、感到恐懼和易怒。②活動(dòng)抑制型：表現(xiàn)為低水平的活動(dòng)、言語(yǔ)和警覺(jué)性；冷漠、退縮和嗜睡。③混合型譫妄：表現(xiàn)為上述2 種譫妄類型交替出現(xiàn)，反復(fù)波動(dòng)[5]。

2 譫妄評(píng)估

2.1 評(píng)估內(nèi)容

譫妄評(píng)估實(shí)際上是總體意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的一部分。意識(shí)由兩部分決定——意識(shí)水平和意識(shí)內(nèi)容，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)從以上2 方面進(jìn)行。

2.2 評(píng)估方法

2.2.1 CAM 及CAM-ICU

意識(shí)模糊評(píng)估法 （confusion assessment method，CAM）是Sharon Inouye 博士于1990年專門為非精神科醫(yī)生開發(fā)的臨床譫妄評(píng)估工具，而CAM-ICU 則是將CAM 應(yīng)用于ICU 患者（如基本不能說(shuō)話的危重癥患者，不管是否使用呼吸機(jī)）[6]。CAM 評(píng)估譫妄主要基于其4 個(gè)診斷特征是否存在：①急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化；②注意力不集中；③思維混亂；④意識(shí)水平改變。特征1 加2 和特征3 或4 陽(yáng)性則CAM 陽(yáng)性，譫妄診斷成立。使用CAM-ICU 進(jìn)行譫妄診斷時(shí)，特征1 使用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí)（RASS）[7]進(jìn)行評(píng)估。如果鎮(zhèn)靜分級(jí)有波動(dòng)或有急性變化的證據(jù)，則認(rèn)為該特征存在；特征2 使用注意力篩選檢查（ASE）進(jìn)行評(píng)估，包括察覺(jué)到字母A 的任務(wù)和圖片識(shí)別；特征3 的評(píng)估基于患者正確回答2 個(gè)是或否問(wèn)題和遵循基本命令的能力； 特征4 使用RASS 進(jìn)行評(píng)估，0 以外的值被視為異常。在確定每個(gè)CAM 特征的存在或不存在之后，使用CAM 診斷法來(lái)確定是否存在譫妄[8]。

在Inouye 等人的研究中，CAM 用于診斷譫妄的靈敏度和特異度均＞95%。CAM 量表的優(yōu)點(diǎn)在于其項(xiàng)目簡(jiǎn)潔明了，整個(gè)過(guò)程在5min 內(nèi)可以完成，且在急診、術(shù)后和混合住院環(huán)境中表現(xiàn)良好[9]，是目前各綜合醫(yī)院使用最廣泛的譫妄篩查工具；而其局限性則在于很難將譫妄與其他的精神疾病以及抑郁癥、癡呆癥相區(qū)別，而且僅單獨(dú)運(yùn)用CAM量表，無(wú)法評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度。

在大多數(shù)研究中，CAM-ICU 的報(bào)告靈敏度在47%～100%，特異度在81%～100%[10]。就可行性而言，ICU 工作人員可以在短時(shí)間（＜30min）的CAM-ICU 標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中很好掌握這一評(píng)估方法，評(píng)估用時(shí)較短。大多數(shù)ICU 護(hù)士表明CAM-ICU 在日常工作中用于評(píng)估譫妄實(shí)用性較高。CAMICU 的劣勢(shì)則在于輕度譫妄患者對(duì)CAM-ICU 的敏感性較差[11]。

2.2.2 ICDSC

ICU 譫妄篩查表 （intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 是由Bergeron 等研究設(shè)計(jì)的，是結(jié)合DSM-4 和譫妄臨床特征，為方便ICU 護(hù)士使用而開發(fā)的評(píng)估工具[12]。包括8 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目：①意識(shí)變化水平；②注意力不集中；③定向力障礙；④幻覺(jué)-幻想性精神病狀態(tài)；⑤精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯；⑥不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒；⑦睡眠-覺(jué)醒周期失調(diào)；⑧癥狀波動(dòng)。根據(jù)存在與否得1 分或者0 分，計(jì)算總計(jì)分?jǐn)?shù)（0～8 分），總分≥4 分提示存在譫妄。

研究[13]表明，ICDSC 可作為診斷危重患者譫妄的篩查工具，其診斷譫妄敏診斷靈敏度為81.0%，特異度為87.7%。ICDSC 通過(guò)其非二分法的特點(diǎn)，可以診斷亞臨床譫妄，可以識(shí)別具有潛在治療效益的患者，這具有積極的預(yù)后意義。缺點(diǎn)是ICDSC 的假陽(yáng)性率較高，評(píng)估過(guò)程中主觀性較強(qiáng)，耗時(shí)長(zhǎng)，因其中有對(duì)患者言語(yǔ)能力的評(píng)估，故對(duì)氣管插管或機(jī)械通氣患者具有一定的局限性。

2.2.3 DRS.R-98

譫妄評(píng)定量表98 修訂版 （delirium rating scale-revised-98，DRS.R-98）是Trzepacz 等1998年在DRS 量表的基礎(chǔ)上修訂的版本，有16 個(gè)條目，其中13 個(gè)嚴(yán)重程度條目和3 個(gè)診斷性條目[14]。嚴(yán)重程度條目包括：（1）睡眠覺(jué)醒周期亂；（2）感知障礙（幻覺(jué)）；（3）妄想；（4）情緒不穩(wěn)定；（5）言語(yǔ)功能異常；（6）思維過(guò)程異常；（7）精神運(yùn)動(dòng)性激越；（8）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；（9）定向障礙；（10）注意力障礙；（11）短時(shí)記憶缺陷；（12）長(zhǎng)時(shí)記憶缺陷；（13）視覺(jué)空間能力受損。診斷性條目包括：①癥狀的發(fā)生時(shí)間；②癥狀嚴(yán)重程度的波動(dòng)性；③軀體疾病。嚴(yán)重程度條目以及診斷性條目第①項(xiàng)根據(jù)患者測(cè)試情況得0～3 分，診斷性條目第②③項(xiàng)根據(jù)患者測(cè)試情況得0～2 分。

DRS.R-98 量表適用于精神科培訓(xùn)過(guò)的臨床醫(yī)師，重復(fù)性較好。該表計(jì)算所得分?jǐn)?shù)，選定不同的界值時(shí)，靈敏度為91%～100%，特異度為85%～100%[14]。DRS.R-98 量表優(yōu)勢(shì)在于能從不同角度和不同嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容詳盡；同時(shí)還能與其他精神障礙例如抑郁、癡呆、精神分裂癥等疾病相鑒別。它的局限性在于若患者有語(yǔ)言溝通困難，當(dāng)評(píng)估信息來(lái)源于不同家屬或護(hù)工時(shí)評(píng)定結(jié)果也會(huì)不同。

2.2.4 CTD

譫妄認(rèn)知功能測(cè)試量表 （cognitive test for kelirium，CTD ）是Hart 等在1996年設(shè)計(jì)的，其測(cè)試條目包括定向力、注意力持續(xù)時(shí)間、記憶力、推理及警覺(jué)性[15]。從注意（視覺(jué)記憶廣度：0～14 分）和短時(shí)記憶力（圖片再認(rèn)：0-10 分）方面評(píng)估，總分＜11 分提示存在譫妄。

CTD 量表適用于不能用語(yǔ)言交流的患者，其測(cè)試各項(xiàng)均通過(guò)指點(diǎn)、點(diǎn)頭或抬手示意完成。在Hart 等人的研究中其靈敏度為100%，特異度為95%。CTD 量表的優(yōu)勢(shì)在于適合重復(fù)評(píng)估，有許多非語(yǔ)言和抽象問(wèn)題，能夠可靠地將譫妄與包括癡呆、精神分裂癥和抑郁癥在內(nèi)的其他神經(jīng)精神疾病區(qū)分開來(lái)[15]。其局限性則在于肢體活動(dòng)受限的患者可能難以完成測(cè)試。

2.2.5 4AT

4AT（The4‘A’s Test）[16]包括4 個(gè)項(xiàng)目：①覺(jué)醒度；②簡(jiǎn)單智力測(cè)驗(yàn)；③注意力（對(duì)過(guò)去幾個(gè)月的回溯測(cè)試）；④病情呈急性變化或波動(dòng)[17，18]。4AT 的得分范圍是0～12，得分＞3 分表示可能是譫妄。①和④項(xiàng)如果是陰性結(jié)果，則各得0分，如果是陽(yáng)性結(jié)果，則得4 分。簡(jiǎn)單智力測(cè)驗(yàn)中患者若出現(xiàn)一個(gè)錯(cuò)誤得1 分，出現(xiàn)2 個(gè)或更多錯(cuò)誤又或者患者無(wú)法配合檢測(cè)則得2 分。注意力測(cè)試中如果患者不能倒述7個(gè)月，則得1 分，如果不能配合測(cè)試，則得2 分。因此，在2 項(xiàng)認(rèn)知測(cè)試（②+③）中表現(xiàn)不佳或無(wú)法測(cè)試的患者，在②+③項(xiàng)中得4 分，從而需要進(jìn)一步的譫妄評(píng)估。

Shenkin 等[16]人對(duì)785例患者進(jìn)行譫妄評(píng)估的研究發(fā)現(xiàn)，4AT 評(píng)估譫妄的敏感度為76%，特異度為94%。ROC曲線下面積高達(dá)0.90。在臨床實(shí)踐中使用4AT 作為譫妄評(píng)估工具，具有可接受的總體診斷準(zhǔn)確性。4AT 的優(yōu)勢(shì)在于該量表簡(jiǎn)短（＜2min），管理簡(jiǎn)單，無(wú)需培訓(xùn)；可以在視力和聽(tīng)力受損的人身上進(jìn)行；不需要身體的反應(yīng)，適合有煩躁或嗜睡的人[19]，因此沒(méi)有患者被歸類為“無(wú)法評(píng)估”，這有助于臨床實(shí)踐的實(shí)施以及提高譫妄診斷的效率。

2.2.6 腦脊液相關(guān)指標(biāo)測(cè)量

近幾年對(duì)譫妄的研究開始涉及腦脊液中相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量，有研究表明，腦脊液中IL-8 水平與譫妄發(fā)作有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前癡呆狀態(tài)和抑郁狀態(tài)似乎都影響了IL-8 和譫妄之間的聯(lián)系，提示IL-8 水平和譫妄之間的聯(lián)系依賴于潛在的病理學(xué)[20]。Pan 等的研究表明，腦脊液中亞精胺、腐胺及其代謝物前體谷氨酰胺的水平可能是術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的有用標(biāo)志，特別是與Aβ42 結(jié)合時(shí)[21]。Cunningham等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液Aβ42 濃度是老年人選擇性關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且這些老年人沒(méi)有癡呆的先兆診斷。

將代謝組學(xué)方法應(yīng)用于譫妄評(píng)估可以幫助確定術(shù)后譫妄的易患風(fēng)險(xiǎn)，有助于譫妄的早期預(yù)測(cè)及識(shí)別。腦脊液相關(guān)檢測(cè)的劣勢(shì)則在于耗時(shí)長(zhǎng)，耗價(jià)高，過(guò)程復(fù)雜，可行性低，且目前僅用于評(píng)估譫妄的危險(xiǎn)因素，尚不能作為診斷譫妄的證據(jù)。

2.2.7 EEG

神經(jīng)元能夠進(jìn)行自發(fā)而有規(guī)律的電活動(dòng)，電活動(dòng)可以被腦電圖 （electro-encephalogram，EEG） 記錄下來(lái)進(jìn)行分析，以波幅、頻率和相位進(jìn)行描述。緩慢的腦電圖活動(dòng)（δ和θ）的增加和枕葉α 節(jié)律的減弱是譫妄的特征[23]。

EEG 在譫妄的診斷和監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用已得到充分證實(shí)，其最大優(yōu)勢(shì)在于客觀性[24]。此外，定量EEG（qEEG）評(píng)估可以檢測(cè)出與疾病和藥物相關(guān)的腦電圖不同頻段的功率變化。在比較單純譫妄者、單純癡呆者和同時(shí)伴有譫妄和癡呆者的腦電圖時(shí)，腦電圖持續(xù)存在顯著的差異。多數(shù)情況下（90%～95%），通過(guò)評(píng)估θ 活躍度和δ 頻帶的相對(duì)功率以及腦速率圖可以準(zhǔn)確區(qū)分譫妄和癡呆。盡管EEG 對(duì)譫妄的診斷有明顯的價(jià)值，但由于其大小、成本以及導(dǎo)聯(lián)放置和解釋所需的專業(yè)知識(shí)，它不適合于篩查，與現(xiàn)有的床邊篩查工具一樣，常規(guī)EEG 不能評(píng)估譫妄的波動(dòng)過(guò)程[24]。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)護(hù)儀是一種客觀、定量評(píng)估成年人鎮(zhèn)靜水平的方法。BIS 是一種基于腦電活動(dòng)的數(shù)值尺度，其值是一個(gè)無(wú)量綱、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)校準(zhǔn)的數(shù)字，范圍從100 表示清醒、 警戒狀態(tài)到0 表示等電腦電圖（EEG）模式[25]。相比于單純的EEG 監(jiān)測(cè)，BIS 監(jiān)測(cè)最大的優(yōu)勢(shì)在于其使用的簡(jiǎn)便性。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前BIS＜85，是導(dǎo)致POD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 譫妄患者術(shù)前和術(shù)后BIS 都低于未譫妄患者；BIS 對(duì)譫妄預(yù)測(cè)具有高特異度、低靈敏度的特點(diǎn)。因此，BIS 或許能夠成為圍術(shù)期預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的重要監(jiān)測(cè)手段之一。

3 總結(jié)

CAM 及CAM-ICU、ICDSC、DRS-98、CTD、4AT、 腦脊液相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)以及腦電圖監(jiān)測(cè)在譫妄的篩查和診斷中各有優(yōu)勢(shì)，均有各自的適用對(duì)象。當(dāng)前大多數(shù)工具都基于觀察、簡(jiǎn)單測(cè)試或2 種方法的組合。而EEG 監(jiān)測(cè)作為一種廉價(jià)、低風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，通過(guò)提供客觀的方法來(lái)評(píng)估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，其進(jìn)一步發(fā)展將為POD的早期檢測(cè)、干預(yù)和評(píng)估提供指標(biāo)。BIS 監(jiān)測(cè)作為EEG 監(jiān)測(cè)的一種，得益于其簡(jiǎn)便性，有望成為圍術(shù)期預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的重要監(jiān)測(cè)手段。