宋田佳

急性胸痛或胸部不適是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，急性胸痛是急診內(nèi)科的常見危重癥之一，占急診就診人數(shù)的5%～20%[1]。急性胸痛等癥狀病因復(fù)雜多樣，臨床危險(xiǎn)性差異很大，主要分為心源性胸痛和非心源性胸痛，對(duì)一些危及生命的高危性胸痛如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈栓塞等，如不及時(shí)處理常常會(huì)導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，從而危及生命。因此，快速進(jìn)行診斷和鑒別診斷，查明病因，迅速、及時(shí)、有效的救治對(duì)挽救病人生命非常重要。胸痛中心以科學(xué)的管理程序和規(guī)范化診治流程為主導(dǎo)，為胸痛病人提供了快速、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診治流程，及時(shí)開通了“綠色通道”，使更多病人獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2017年12月我院急診科 26 024例病人，其中，以胸痛或胸部不適癥狀就診2 409例，約占急診科就診人數(shù)的9.26%。

1.2 方法 對(duì)有胸痛、胸悶等癥狀的病人均按照胸痛中心的流程要求，10 min內(nèi)完成第1份心電圖，抽血后20 min內(nèi)獲取肌鈣蛋白、D-二聚體的結(jié)果，30 min內(nèi)完成心臟彩超及主動(dòng)脈超聲檢查，對(duì)于疑似肺栓塞或主動(dòng)脈夾層的病人及時(shí)給予CT室電話聯(lián)系后，均在30 min內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查確診。對(duì)于合并呼吸困難、腹痛的病人行急診胸片或胸部CT檢查、腹部彩超檢查等，根據(jù)病人的病史、查體及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析確定胸痛病因。

2 結(jié) 果

2 409例胸痛病人中，心源性胸痛 1 329例 ，其中急性ST段抬高型心肌梗死533例(22.1%)，急性非ST段抬高心肌梗死284例(11.8%)，不穩(wěn)定型心絞痛222例(9.2%)，穩(wěn)定型心絞痛235例(9.8%)，擴(kuò)張型心肌病12例(0.5%)，心肌炎10例(0.4%)，主動(dòng)脈夾層33例(1.4%)；非心源性胸痛1 080例，其中呼吸系統(tǒng)疾病367例(15.2%)，消化系統(tǒng)疾病289例(12.0%)，骨骼肌肉源性210例(8.7%)，神經(jīng)精神系統(tǒng)、其他186例(7.7%)，肺栓塞28例(1.2%)。

3 討 論

急性胸痛在臨床上可分為心源性和非心源性兩大類。心源性胸痛是由心臟疾病引起的疼痛，主要是由心肌缺血、缺氧及損傷等各種因素引起。其中急性冠脈綜合征居心源性胸痛病因的首位。肺栓塞和主動(dòng)脈夾層比例較低，與急性心肌梗死都屬于高危性胸痛，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治死亡率較高，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和警惕。而其他非急性冠脈綜合征的心源性胸痛，如擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、瓣膜性心臟病等發(fā)生率較低。

急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。典型的心絞痛癥狀呈壓榨性或憋悶等，疼痛部位常見于胸骨后，疼痛可放射至肩部、左前臂、頸部、下頜、上腹部；胸痛持續(xù)時(shí)間為2～10 min，休息或含服硝酸甘油后3～5 min可緩解。勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等均可誘發(fā)。發(fā)生心肌梗死時(shí)病人胸痛持續(xù)時(shí)間常>30 min，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)，硝酸甘油無(wú)法有效緩解。典型的心電圖、床旁肌鈣蛋白、心臟彩超等檢查大多數(shù)可以確診。擴(kuò)張型心肌病有胸部不適、呼吸困難、心悸等癥狀，心電圖有R波遞增不良，無(wú)明顯ST-T改變，肌鈣蛋白化驗(yàn)正常。心肌炎多有感冒、發(fā)熱、全身倦怠感和肌肉酸痛等癥狀，心電圖多有ST-T改變，肌鈣蛋白多有升高。主動(dòng)脈夾層由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁剝離或破裂形成動(dòng)脈夾層，多數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓所致，典型表現(xiàn)為突然前胸或胸背部持續(xù)性、刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛，并向肩胛間放射，其疼痛程度病人一般難以忍受，可伴有煩躁、大汗、面色蒼白、四肢厥冷等休克表現(xiàn)，雙上肢血壓不對(duì)稱。鑒別診斷主要是急性心肌梗死和肺栓塞，診斷標(biāo)準(zhǔn)是血管造影，但最常用的是超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CTA及磁共振血管造影(MRA)，診斷的靈敏度和特異度都在98%左右。

非心源性胸痛在本組資料中比例也較大，一般見于呼吸系統(tǒng)病(15.2%)、消化系統(tǒng)病(12.0%)、骨骼肌肉源性(8.7%)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、其他類(7.7%)。非心源性胸痛的病人胸痛無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈病變的證據(jù)。本組資料中以呼吸系統(tǒng)疾病最多，其次是消化系統(tǒng)疾病。而呼吸系統(tǒng)中肺炎、氣胸、胸膜炎占主要部分，一般病人有咳嗽、咳痰或深呼吸時(shí)疼痛加劇，根據(jù)病史及心電圖、肌鈣蛋白、心臟彩超、胸片或胸部CT可鑒別。消化系統(tǒng)疾病多見于胃炎、返流性食道炎、膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎等，多位于胸骨后，無(wú)放射到后背、頸部、頜部和前臂等癥狀，病人多于餐后加重。反流相關(guān)的胸痛可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可自發(fā)緩解，服用抗酸劑可減輕。神經(jīng)、精神系統(tǒng)一般多見于精神緊張、休息差、女性較多見，疼痛呈針刺樣疼痛，部位不固定，既往有類似病史反復(fù)發(fā)作，曾經(jīng)做過(guò)多項(xiàng)檢查未見異常。骨骼肌肉源性如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌肉疼痛、帶狀皰疹等。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，常見癥狀為不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐，甚至瀕死感，病人多有呼吸頻率增快伴或不伴有口唇發(fā)紺等，若血壓下降、休克提示大面積肺栓塞，可以導(dǎo)致右心衰竭以及猝死，心電圖檢查呈非特異性心電圖改變，化驗(yàn)血漿D-二聚體增高，血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，CT肺動(dòng)脈造影可明確診斷。

急性胸痛或胸部不適只是多種疾病的表面現(xiàn)象，其病因復(fù)雜多樣，可見于多種疾病，因其病因不同，而表現(xiàn)為不同部位、不同性質(zhì)和程度的疼痛，而不同病因的疾病臨床危害性千差萬(wàn)別，臨床處理不當(dāng)或延誤治療均可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在接診過(guò)程中應(yīng)注意：①首先應(yīng)先考慮高危性胸痛，然后再考慮低危疾病。高危性胸痛中急性ST段抬高型心肌梗死最多，占所有胸痛的22.1%，應(yīng)盡早進(jìn)行心電圖檢查、化驗(yàn)床旁肌鈣蛋白可快速做出診斷，及時(shí)給予有效的治療；②主動(dòng)脈夾層、肺栓塞發(fā)生率低，但危及生命，如果懷疑時(shí)需做相關(guān)檢查確診后應(yīng)立即處理；③如果懷疑心肌梗死病人，如其心電圖、肌鈣蛋白檢查正常也不可輕易排除，因心肌梗死發(fā)生時(shí)心電圖、肌鈣蛋白可能尚未顯示，故應(yīng)考慮復(fù)查，必要時(shí)15～30 min間隔復(fù)查心電圖，4～6 h內(nèi)復(fù)查肌鈣蛋白，急診留觀4～6 h防止漏診；④排除高危性胸痛后，可參考胸痛患病率，考慮呼吸系統(tǒng)病、消化系統(tǒng)病、骨胳肌肉源性、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病等給予相關(guān)檢查及治療。

我院胸痛中心成立以來(lái)通過(guò)多學(xué)科(包括急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等)聯(lián)合、快速地進(jìn)行診斷、危險(xiǎn)評(píng)估及處理，對(duì)急性胸痛病人進(jìn)行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及急性冠脈綜合征低危病人，減少漏診、誤診，避免治療不足或過(guò)度治療，從而為胸痛病人提供迅速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和正確的治療方案，提高胸痛的早期診斷和迅速救治，不僅能使高危病人受益最大化，而且可以提高工作效率，保證急診資源的合理利用，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。隨著胸痛中心的建立，已經(jīng)從一定程度上簡(jiǎn)化并優(yōu)化了急性胸痛病人的診療過(guò)程，顯著提高了對(duì)急性胸痛病人的診治水平[3]。