許麗琴 周程慧 胡冰心

兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科常見畸形之一[1]，嚴(yán)重影響小兒足部形態(tài)和功能。臨床上治療較為困難，傳統(tǒng)的一次性手術(shù)不僅創(chuàng)傷較大，也難以獲得滿意的矯形效果[2]。利用Ilizarov技術(shù)結(jié)合跟腱延長、有限軟組織松解及有限截骨矯形術(shù)治療兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，對局部血供及生物環(huán)境干擾較少，可以達到與內(nèi)固定裝置類似的效果，還能誘發(fā)新的組織修復(fù)重建過程[3-4]，因此在臨床上應(yīng)用較為廣泛。本文就兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足Ilizarov外固定圍術(shù)期護理體會作一總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2010年1月至2018年12月采用Ilizarov外固定矯正兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足 60 例，男 39 例，女 21 例；年齡 3～17（11±5）歲；體重 15.5～41.0（28.5±11.8）kg。其中 3 例患兒術(shù)后 2 周發(fā)生針道感染，1例因感染未控制提前拆除外固定結(jié)束治療；2例患兒術(shù)后2d出現(xiàn)針周皮膚張力性水泡，經(jīng)積極處理后痊愈出院。

2 手術(shù)方法

在骶管麻醉下，取仰臥位，遵循Ilizarov標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)[5]，將定制的矯形器套入患兒小腿和足部相應(yīng)位置，亞甲藍確定穿針點，保持小腿和足位于外固定架中心。60例患兒同時行跟腱延長術(shù)，25例予有限軟組織松解、18例配合有限截骨、17例施行脛前肌腱外置平衡肌力。

3 圍術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理 （1）由于僵硬型馬蹄內(nèi)翻足導(dǎo)致足部外形及行走功能的異常，會使患兒產(chǎn)生自卑心理；因此，在護理過程中告知患兒經(jīng)外固定器矯形治療后能擁有正常的足部外形及行走功能，同時鼓勵其多講話。設(shè)置Child life游戲室，結(jié)合圖片、文字及視頻資料生動形象地講解疾病特點，介紹治療成功案例，樹立患兒信心[6]。（2）重視對家長的培訓(xùn)，提高其后期功能鍛煉和按計劃調(diào)節(jié)外固定器的能力；同時反復(fù)強調(diào)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)的重要性，提高家長依從性。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 創(chuàng)口護理 術(shù)后患兒回病區(qū)，護士立即用75%酒精清潔針道周圍皮膚；每天用聚維酮碘消毒針眼處及周圍皮膚2次，同時消毒貫穿的鋼針。觀察針道處皮膚上沉積物顏色、性狀，及時清除積血、滲液，保留灰白色的纖維素環(huán)。術(shù)后前3d用無菌紗布包裹，護士每日拆開紗布查看針周皮膚情況；3d后紗布拆去，將導(dǎo)尿管剪成2cm大小并套住固定器殘端的裸露鋼針。密切觀察患肢腫脹情況、肢體末端皮膚溫度及顏色、足背動脈搏動、患兒疼痛感等，判斷血液循環(huán)情況。

3.2.2 外固定器護理 術(shù)后第7天開始調(diào)整外固定器，每個螺帽處用記號筆標(biāo)注數(shù)字編號，避免某一部位旋轉(zhuǎn)過度或遺漏；矯正速度根據(jù)患兒具體情況，在患兒能承受的最大范圍內(nèi)進行調(diào)整。需要骨延長者，一般每日延長1mm，分3～4次進行，螺母在延長螺紋桿上每轉(zhuǎn)動360°就延長 1mm，每次轉(zhuǎn)動 90°，3～4 次/d[7]。通過延長、調(diào)節(jié)各螺紋桿的螺距，結(jié)合配件中轉(zhuǎn)向軸角度的變化，緩慢地矯正馬蹄內(nèi)翻足。矯正順序：先進行足下垂的矯形，踝關(guān)節(jié)兩側(cè)連接桿同步調(diào)節(jié)進行跟腱的牽伸延長。當(dāng)調(diào)節(jié)至0°時，可只延長踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)連接桿，以逐步矯正足內(nèi)翻畸形。矯正持續(xù)時間：術(shù)后即逐漸進行畸形矯正，4～6周達到矯正目標(biāo)，此后帶骨固定架維持外形6周。

3.2.3 并發(fā)癥護理 （1）針道感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，與鋼針活動、皮膚破損、機械摩擦、鋼針粗細等有關(guān)。術(shù)前選擇粗細合適的鋼針，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，每天聚維酮碘消毒針眼處及周圍皮膚，保持床單清潔干燥，囑患兒翻身時避免牽拉外固定器。密切觀察針道處皮膚的變化，依據(jù)Checketts[8]提出的針道感染6級分類方法進行評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。本組1例患兒針道反復(fù)出現(xiàn)透明液體，詳細詢問后發(fā)現(xiàn)是母親擔(dān)心感染，每天數(shù)次用熱水毛巾擦拭針道處皮膚導(dǎo)致，了解情況后給予健康宣教，次日針道干燥無滲液，直至去除外固定器未發(fā)生感染；3例患兒針眼處紅腫且針眼周圍形成小丘狀隆起、黃色液體流出，予加強聚維酮碘消毒、調(diào)整抗生素，2例感染癥狀控制出院，1例未見好轉(zhuǎn)，提早拆除外固定支架感染治愈。（2）本組2例患兒出現(xiàn)漿液性水泡，1例為直徑約0.5cm的水泡，予聚維酮碘消毒、抬高患肢3d后自然消退；1例為5.0cm×2.5cm的細長形水泡，予聚維酮碘消毒后，用無菌針筒在最下端抽取液體并外敷無菌紗布，抬高患肢，次日皮膚愈合。

4 康復(fù)訓(xùn)練

由于患側(cè)肢體戴外固定器周期較長，存在肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬的可能，通過規(guī)范和循序漸進的功能鍛煉，可起到有效預(yù)防的作用[9]。早期運動和抬高肢體能有效緩解患肢腫脹，同時保證髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能正常，預(yù)防肌力的減弱和喪失。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具體包括肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后第1天在床上進行股四頭肌舒張和收縮運動，2～3 次/d，15～30min/次。術(shù)后第 2～3 天待腫脹消退后開始進行膝關(guān)節(jié)屈曲80°鍛煉，早期活動不宜負(fù)重；術(shù)后1周可下地負(fù)重行走，鍛煉行走功能。在鍛煉中，由于鋼針與軟組織的摩擦，針道周圍皮膚可能出現(xiàn)紅腫、微痛及少量漿液滲出，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停止，加強針孔護理，若針道出現(xiàn)膿性分泌物應(yīng)及時治療。

5 出院隨訪

出院隨訪5～36個月，由高年資護士負(fù)責(zé)，主要隨訪內(nèi)容包括針道皮膚情況、外固定器調(diào)節(jié)、壓瘡、患肢血循環(huán)、患肢功能鍛煉等；同時在隨訪中一一指導(dǎo)并解答家長在外固定器調(diào)節(jié)和功能鍛煉中遇到的問題，提升患兒及家長的滿意度。所有患兒應(yīng)用Ilizarov外固定矯正1～4個月后，行走步態(tài)明顯改善，家長對足踝部外觀較為滿意。按國際馬蹄內(nèi)翻足研究會（ICFSG）標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)28例，良21例；優(yōu)良率為81.7%。

6 小結(jié)

Ilizarov外固定是矯正馬蹄內(nèi)翻足的一種微創(chuàng)、安全、療效確切的方法，尤其是重度、復(fù)雜、僵硬型的馬蹄內(nèi)翻足[10]。圍術(shù)期全程、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護理是手術(shù)療效的保證，建議運用Child life方式進行心理護理和健康宣教，為患兒及家長做好充分的心理準(zhǔn)備；術(shù)后重點關(guān)注外固定器護理及并發(fā)癥護理，指導(dǎo)家長居家護理及功能鍛煉的能力，確保手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。