張岐平，陳英道，李育英，李海寧，梁炳松，饒?jiān)矗愋×?，李?/p>

廣西梧州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院），廣西 梧州 543000

近年來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)病率在我國(guó)表現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)，并且該疾病患者的年齡越來(lái)越小。這其中，出血性腦卒中死亡率較高，預(yù)后差（復(fù)發(fā)率高），并發(fā)癥嚴(yán)重，急性腦卒中具有高致殘率、高發(fā)病率的特點(diǎn)，是我國(guó)死亡排名第一的原因。急性腦卒中絕大部分為缺血性腦卒中(AIS)，約占全部腦卒中的60%-80%[1]，對(duì)急性缺血性腦卒中進(jìn)行早期治療的主要臨床措施是恢復(fù)腦灌注，及時(shí)疏通血管。急性缺血性腦卒中主要是在患者顱內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上引發(fā)心血管管腔狹窄、局部閉塞或者血栓。當(dāng)血液中栓子脫落時(shí)，可能引起顱內(nèi)血管進(jìn)一步狹窄和閉塞，進(jìn)而引起遠(yuǎn)端缺血，導(dǎo)致腦低灌注，造成局部腦組織的缺血性和缺氧性死亡。治療AIS的關(guān)鍵在于治療的時(shí)間要早，也就是說(shuō)需要盡早的疏通閉塞的血管，然后恢復(fù)血流和挽救缺血半暗帶組織[2]。rt-PA靜脈溶栓治療目前仍是急性期AIS血管再通的標(biāo)準(zhǔn)治療，但rt-PA靜脈溶栓治療存在不足：溶栓治療時(shí)間窗較短，及血管再通率較低，這會(huì)降低其對(duì)缺血性卒中的治療效益，還可能限制rt-PA靜脈溶栓治療的廣泛應(yīng)用。因此，新興的新型機(jī)械取栓發(fā)展成為急性缺血性卒中治療的亮點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)其具有較高的血管再通率，且比靜脈或動(dòng)脈溶栓的血管再通率更高。

急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓和血管成形術(shù)。支架輔助血管再通在急性缺血性腦卒中的治療中具有重要意義。早期機(jī)械取栓是溶栓治療的輔助療法，可作為溶栓效果差患者的治療再通措施。機(jī)械血栓切除術(shù)可作為急性缺血性腦卒中患者血管再通的重要策略，亦可與藥物聯(lián)合應(yīng)用以實(shí)現(xiàn)血管再灌注。與全身系統(tǒng)溶栓相比，機(jī)械取栓具有以下優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于靜脈溶栓時(shí)間窗超過(guò)4.5h的患者，延長(zhǎng)卒中治療的時(shí)間窗至8h；對(duì)于存在溶栓藥物耐藥性的患者，機(jī)械取栓亦可延長(zhǎng)治療時(shí)間窗；避免患者對(duì)溶栓藥物的耐受性和溶栓藥物的敏感性；迅速恢復(fù)顱內(nèi)閉塞血管的血流；適用于靜脈溶栓治療無(wú)效或靜脈溶栓禁忌的卒中患者。機(jī)械血栓切除術(shù)是一種侵入性手術(shù)，需要血栓切除設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入專家。機(jī)械取栓必然會(huì)造成一些損傷，如血管夾層、血管痙攣，甚至顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。此外，它還可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端小血管或其他血管的血栓栓塞。見(jiàn)圖1。

1 機(jī)械取栓裝置及技術(shù)的更新

Merci取.栓裝置是經(jīng)過(guò)美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)機(jī)械性取栓裝置，用于對(duì)急性缺血性.腦卒中進(jìn)行治療。Merci球囊導(dǎo)引導(dǎo)管旨在改善取栓術(shù)的臨床結(jié)果，其頭端的硅膠氣囊具有柔軟而無(wú)創(chuàng)的設(shè)計(jì)，可用作導(dǎo)引導(dǎo)管，專門設(shè)計(jì)用于阻斷血流阻塞并有助于阻止遠(yuǎn)端栓塞。導(dǎo)管中有兩個(gè)腔管，一個(gè)提供氣囊充盈，另一個(gè)是工作通路。它的主要作用機(jī)理是在Merci氣.囊引導(dǎo)管作用下，將鎳鈦螺旋環(huán).穿過(guò)閉塞點(diǎn)將血栓栓子拉出。第一代Merci取栓裝置對(duì)患者的治療結(jié)果顯示，患者閉塞血管的再通率最高可達(dá)48%，采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓類藥物進(jìn)行輔助治療，再通率最高可達(dá)60%，然而患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率較高，最高分別為15%和31.8%[3]。隨后，新一代的L5Merci取栓裝置誕生，其對(duì)患者的治療結(jié)果顯示，卒中8h內(nèi)Merci機(jī)械取栓治療ICA、MCA和椎基底動(dòng)脈閉塞均有效，患者閉塞血管的再通率最高可達(dá)57.3%，采用靜脈溶栓輔助治療后，再通率可高達(dá)69.5%[4]。研究顯示，首先對(duì)部分大血管閉塞患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，然后再使用Merci裝置進(jìn)行機(jī)械取栓，結(jié)果顯示靜脈溶栓治療聯(lián)合機(jī)械取栓的治療效果顯著高于單純的靜脈溶栓治療組。在SWIFT隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，相比于其他類型的取栓系統(tǒng)，Merci取栓系統(tǒng)的再通率相對(duì)較低，并發(fā)癥的發(fā)生率偏高，因此逐漸遭到臨床棄用。

Penumbra取栓裝置的應(yīng)用為患者提供了更多的治療選擇。Penumbra取栓裝置主要是利用負(fù)壓抽吸進(jìn)行取栓，包括抽吸導(dǎo)管、碎栓器和抽吸泵三個(gè)部分。它的作用機(jī)理是，在沒(méi)有穿過(guò)逼死阿德動(dòng)脈情況下，作用于血栓近端表面，使血凝塊裂解為較小血栓塊，然后通過(guò)抽吸泵將血栓塊從閉塞的血管取出，從而恢復(fù)閉塞血管。一項(xiàng)多中心臨床研究評(píng)估Penumbra系統(tǒng)裝置治療急性缺血性腦卒中大血管閉塞的安全性和有效性的結(jié)果表明，患者閉塞血管的再通率可高達(dá)87%，術(shù)后癥狀性腦.出血的發(fā).生率可降低至6.4%[5]。溶栓比率明顯增加，越來(lái)越多的面臨溶栓失敗的患者。Penumbra取栓裝置適合數(shù)量眾多的發(fā)病4-6小時(shí)的腦梗死患者，而且其手術(shù)操作相對(duì)容易，不需添加特殊設(shè)備適合中小醫(yī)院開(kāi)展。

2 機(jī)械取栓并發(fā)癥的進(jìn)展

2.1 腦血管再閉塞 大約有高達(dá)20%的患者，閉塞血管進(jìn)行再通后，再次出現(xiàn)閉塞。因此在進(jìn)行取栓操作中，需要盡量避免損壞血管內(nèi)膜和減少取栓的次數(shù)，多于取栓后殘留血管狹窄這一問(wèn)題，球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入橋等手術(shù)解決方案已較為成熟，術(shù)后與替羅非班等IIIIa/GPIIb抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可防止再閉塞的發(fā)生或治療后出現(xiàn)再閉塞。對(duì)于術(shù)后抗血小板聚集和抗凝藥物是否起效，血栓彈力檢測(cè)、血小板與凝血功能測(cè)定等等技術(shù)也已較為成熟。

圖1 基于發(fā)病時(shí)間卒中患者分類及其處理

2.2 顱內(nèi)出血 機(jī)械取栓最嚴(yán)重也是最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥就是出血轉(zhuǎn)化，但是相對(duì)于溶栓治療，因溶栓藥物使用大大減少，其出血并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。通過(guò)取栓裝置的選擇、根據(jù)血管依從性選擇合適的支架和血壓管理，可以較好地預(yù)防顱內(nèi)出血的發(fā)生。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，應(yīng)用機(jī)械取栓治療急性缺血性腦卒中有優(yōu)勢(shì)，也存在一定的缺陷，還需要不斷地研究和開(kāi)發(fā)。其作為一種新興的腦卒中治療方法必然伴隨著爭(zhēng)議，但隨著技術(shù)進(jìn)步和各大醫(yī)療器械廠商的大力研發(fā)，機(jī)械或藥物機(jī)械取栓系統(tǒng)將會(huì)越來(lái)越多地被應(yīng)用。我們有理由相信，隨著機(jī)械取栓技術(shù)及聯(lián)合開(kāi)通治療技術(shù)的更加成熟，將其應(yīng)用于更多的經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，然后不斷地積累和完善臨床經(jīng)驗(yàn)，機(jī)械取栓治療將會(huì)成為治療急性缺血性腦卒的金標(biāo)準(zhǔn)。