于俊葉，張佩珊

航天中心醫(yī)院，北京 100049

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能.而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡發(fā)生率作為醫(yī)院一項重要安全指標(biāo)一直倍受關(guān)注，隨著醫(yī)院現(xiàn)代化護理管理水平的不斷提高，管理者利用科學(xué)方法解決臨床實際問題的意識明顯增強，追蹤法作為近年來流行的管理方法也一度成為關(guān)注熱點，我院壓瘡管理小組針對院內(nèi)新發(fā)壓瘡案例結(jié)合等級評審標(biāo)準(zhǔn)開展追蹤分析，發(fā)現(xiàn)問題真正原因，提出切實改進措施，提高臨床護士壓瘡護理水平，減少院內(nèi)新發(fā)壓瘡，收到較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 臨床科室22個護理單元。

1.2 方法

1.2.1 組建追蹤管理實施小組 壓瘡管理小組為追蹤管理實施小組，成員均為科室評審聯(lián)絡(luò)員，壓瘡管理小組組員由護士長和傷口治療師組成，護理部總護士長為組長，共7人。

1.2.2 實施 追蹤管理實施小組針對每例院內(nèi)壓瘡主要從以下幾方面開展追蹤檢查：入院及動態(tài)評估、宣教和告知、護理措施、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)考核記錄、護理記錄、各層級督導(dǎo)質(zhì)控機制。根據(jù)檢查結(jié)果繪制柏拉圖，找出重點解決的問題，通過RCA分析法找出根本原因，提出改進措施。

2 結(jié)果

以2013年1月-8月前為實施追蹤管理法前，2014年1月-8月為實施追蹤管理法后，比較兩個時段新發(fā)壓瘡例數(shù)、壓瘡發(fā)生率。

2.1 通過對院內(nèi)新發(fā)壓瘡實施追蹤管理法前后住院患者壓瘡發(fā)生率的比較 實施后壓瘡發(fā)生率明顯降低。見表1。

表1 實施追蹤管理法前后壓瘡發(fā)生率的比較

2.2 建立了壓瘡典型案例交流機制 通過針對院內(nèi)新發(fā)壓瘡實施追蹤管理法，發(fā)現(xiàn)臨床科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員員壓瘡基本知識理論考試達標(biāo)率較低，追蹤管理法實施小組充分調(diào)研后，為提高臨床護士壓瘡護理水平，學(xué)習(xí)方法實現(xiàn)理論與實際案例相結(jié)合，制定了壓瘡典型案例交流管理機制，一季度一次，分享科室多為壓瘡高風(fēng)險科室，其他科室也可提前申報，交流內(nèi)容主要為：患者基本資料，病歷摘要，壓瘡發(fā)展、治療、護理及轉(zhuǎn)歸結(jié)果，欠缺之處、疑惑問題，護理體會，參會壓瘡護理骨干及壓瘡管理小組科研秘書結(jié)合查閱文獻結(jié)果提出問題解決思路。臨床科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員壓瘡知識理論考試達標(biāo)率由實施前50%提高到實施后93.5%。

2.3 制定了醫(yī)院壓瘡處理指南 通過追蹤管理過程中的檢查，發(fā)現(xiàn)臨床科室對于壓瘡處理措施及輔料選擇認(rèn)識存在很大差異，為規(guī)范全院壓瘡處理及正確選擇輔料，追蹤管理法實施小組聯(lián)合醫(yī)院傷口造口護理?？菩〗M，通過對臨床一線護士的需求及問題調(diào)研，切合醫(yī)院壓瘡護理規(guī)范制定了圖文并茂、表格式的壓瘡處理指南，為臨床護士提供了直觀的參考標(biāo)準(zhǔn)及學(xué)習(xí)材料，提高了臨床護士壓瘡護理輔料選擇正確率，由實施前70%提高到93%，也促進了全院壓瘡護理同質(zhì)化水平。

2.4 啟用了電子化護理評估 在追蹤管理過程中發(fā)現(xiàn)臨床護士書寫評估記錄較多，追蹤管理法實施小組向醫(yī)院提出信息化流程優(yōu)化申請，臨床科室配置移動護理車和PDA，將壓瘡風(fēng)險評估單、壓瘡報告單、壓瘡護理記錄單、壓瘡匯總統(tǒng)計表由紙質(zhì)表單轉(zhuǎn)化為電子表單，同時到護士站。護士可使用PDA或者移動護理車前往患者床旁進行風(fēng)險評估，在評估同時可同時調(diào)取患者相關(guān)病歷資料，確保評估結(jié)果的客觀準(zhǔn)確性，同時評估結(jié)果在系統(tǒng)中通過護士的勾選，可實時自動匯總評分結(jié)果，并且提示風(fēng)險程度及建議的護理預(yù)防措施，同時還將風(fēng)險評估結(jié)果及護理措施一鍵關(guān)聯(lián)到壓瘡護理記錄單，大大節(jié)約護士的記錄書寫時間。另外壓瘡匯總統(tǒng)計表自動生成、匯總分析，為護理管理者提供了高效率的數(shù)據(jù)查看路徑，促進改進措施的高效及時落實。通過追蹤管理法實施小組針對壓瘡預(yù)防及管理流程的信息流程優(yōu)化，大大提高了護士工作效率，也直接保障了患者安全。

2.5 修訂了壓瘡管理制度 既往醫(yī)院將新發(fā)壓瘡列入護理千分制考核，實行扣分制，但通過實施追蹤管理法發(fā)現(xiàn)實行扣分制不僅違背護理不良事件無懲罰上報管理原則，也導(dǎo)致臨床科室為避免扣分而瞞報，影響了切實尋找原因、有效改進。追蹤管理法實施小組經(jīng)討論后提交醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會通過以下議題：①院內(nèi)新發(fā)壓瘡上報不再實行扣分制。②完善科室關(guān)于新發(fā)壓瘡的管理機制，科室需上報壓瘡報告單，組織科室討論，運用根因分析法找出根本原因，書寫持續(xù)改進記錄，評價改進效果。③壓瘡管理小組定期組織壓瘡護理骨干協(xié)同開展抽查壓瘡漏報情況、改進措施落實情況；針對新發(fā)院內(nèi)壓瘡案例開展追蹤檢查，找出各環(huán)節(jié)問題，切實提出改進措施。

3 討論

多年來，在醫(yī)療護理質(zhì)量管理范疇給中，壓瘡均頗受關(guān)注。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源，因此壓瘡的管理及預(yù)防一直是國際護理界關(guān)注的焦點[2]。壓瘡作為醫(yī)院常規(guī)安全管理、護理質(zhì)控管理項目、日常培訓(xùn)項目，理應(yīng)知識扎實，但日常工作中壓瘡知識培訓(xùn)形式過于簡單，督查方法難以深入發(fā)現(xiàn)根本問題，需要管理者從管理方法上進行探索。個案追蹤法強調(diào)以患者為中心的追蹤概念，通過患者的就醫(yī)過程，重點評價醫(yī)院內(nèi)部各部門，各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，是一種具有科學(xué)性、先進性、實用性強的過程管理方法[3]。筆者通過運用追蹤管理方法實施小組調(diào)研、典型案例交流機制，實時更新管理理念，修訂和完善了醫(yī)院壓瘡管理制度及壓瘡處理指南，壓瘡預(yù)防及管理流程優(yōu)化等，搭建了院內(nèi)傷口造口?？谱o士團隊間的交流平臺，促進各科室間壓瘡護理能力大大提高和同質(zhì)化，同時，結(jié)合臨床實際，改進了護士學(xué)習(xí)材料及使用資料，借助信息化手段優(yōu)化了工作流程，大大提高了臨床護士的工作效率，促進了醫(yī)院壓瘡護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

4 小結(jié)

壓瘡是護理管理者高度重視和關(guān)心的問題，本研究針對院內(nèi)新發(fā)壓瘡案例，使用追蹤管理法找出問題根源，系統(tǒng)思考問題，從管理機制、臨床使用輔材、流程優(yōu)化等多維度進行分析和改進，完善了醫(yī)院傷口造口護士學(xué)習(xí)交流機制，同質(zhì)化了全院壓瘡護理方法，優(yōu)化了壓瘡護理及管理流程，提高了醫(yī)院壓瘡護理水平，保障了患者安全，降低了壓瘡發(fā)生率。但眾所周知，影響新發(fā)壓瘡的因素諸多，護理管理者應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高自我問題發(fā)現(xiàn)和分析水平，有效減少壓瘡的發(fā)生[4]。