梁露琴

晉煤集團(tuán)總醫(yī)院骨三科，山西省晉城市 048000

開(kāi)放性骨折多為高能量損傷所致，伴皮膚及軟組織較大面積的缺損時(shí)可有肌腱、骨外露，污染嚴(yán)重，合并感染甚至壞死，不具備Ⅰ期行植皮或皮瓣移植術(shù)的條件，使處理難度加大。負(fù)壓封閉引流術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)于20世紀(jì)90年代初發(fā)明并應(yīng)用于臨床，其通過(guò)半透膜封閉創(chuàng)面并給予持續(xù)的負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，在各種急慢性軟組織缺損和難愈性創(chuàng)面的治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。我科2016年6月—2018年6月將VSD應(yīng)用于43例開(kāi)放性骨折并軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)治療中，并與44例采用傳統(tǒng)換藥治療的患者進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)對(duì)其修復(fù)效果及護(hù)理措施探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2016年6月—2018年6月于我科進(jìn)行治療的開(kāi)放性骨折患者87例，患者均伴有大面積的皮膚、軟組織缺損，傷口周?chē)皠?chuàng)面基底部可見(jiàn)程度不等的膿性分泌物和(或)組織失活壞死，排除陳舊性創(chuàng)面或伴骨髓炎、難以控制的糖尿病、血管閉塞及惡性腫瘤患者。男61例，女26例，年齡19～62歲，平均年齡(38.75±6.68)歲；其中肱骨骨折20例，尺橈骨骨折14例，股骨骨折22例，脛腓骨骨折31例；致傷原因：車(chē)禍33例、重物壓砸25例、碾軋18例、機(jī)器絞傷11例；皮膚、軟組織缺損面積4cm×7cm～9cm×13cm，平均缺損面積(53.67±10.04)cm2；合并肌腱外露25例，骨外露11例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將87例患者分配入常規(guī)換藥組(n=44)和負(fù)壓引流組(n=43)，兩組一般情況一致性較佳，可用于對(duì)比研究。

1.2 方法 兩組患者均予以清創(chuàng)：大量3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除異物、失去活性的組織及創(chuàng)面附著的膿性分泌物，注意對(duì)血管、神經(jīng)的保護(hù)，將骨折解剖復(fù)位后予以合適的內(nèi)固定及外固定支架，游離周?chē)浗M織將外露的肌腱和骨面覆蓋，盡量減低其暴露面積。

1.2.1 常規(guī)換藥組：給予敏感抗生素抗感染治療，每日創(chuàng)面換藥1～2次，視傷口敷料滲濕程度而定，對(duì)表面的壞死組織及膿液進(jìn)行清理，3%雙氧水和生理鹽水沖洗干凈后以無(wú)菌敷料覆蓋，組織水腫明顯時(shí)敷以生理鹽水，局部感染征象明顯時(shí)敷以雷夫奴爾，創(chuàng)面較深者置引流條。待創(chuàng)面清潔，無(wú)明顯水腫及炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，新鮮肉芽組織完全覆蓋且生長(zhǎng)良好則予以Ⅱ期封閉創(chuàng)面治療。

1.2.2 負(fù)壓引流組：清創(chuàng)完成后去除創(chuàng)面周?chē)慕琴|(zhì)層，用酒精將殘留的血液、消毒液及皮脂擦凈，以利于半透膜的粘貼。根據(jù)創(chuàng)面形狀修剪合適大小的醫(yī)用泡沫敷料，大小以與創(chuàng)面或引流腔充分接觸不留死腔為宜，與創(chuàng)面周?chē)つw縫合固定；用3M生物半透膜封閉，為避免創(chuàng)面滲液在半透膜下積聚，面積以超過(guò)醫(yī)用泡沫敷料3cm左右為宜。硅膠引流管以“系膜法”固定后接三通與中心負(fù)壓連接，調(diào)整壓力范圍在-200～-450mmHg(1mmHg=0.133kPa)，接通負(fù)壓后可見(jiàn)泡沫敷料塌陷，引流管管型明顯并有創(chuàng)面滲液被引出，仔細(xì)傾聽(tīng)半透膜周?chē)欠裼新饴?，如發(fā)現(xiàn)漏氣點(diǎn)給予補(bǔ)貼半透膜封閉處理。給予敏感抗生素抗感染治療，24h持續(xù)引流，一般在7d左右打開(kāi)VSD敷料見(jiàn)創(chuàng)面清潔，無(wú)明顯水腫及炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，新鮮肉芽組織完全覆蓋且生長(zhǎng)良好則予以Ⅱ期封閉創(chuàng)面治療；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者則更換VSD敷料繼續(xù)引流，直至符合創(chuàng)面封閉的要求。

VSD護(hù)理：(1)維持有效負(fù)壓。持續(xù)、有效且穩(wěn)定的負(fù)壓吸引是VSD治療起效的關(guān)鍵，應(yīng)密切關(guān)注負(fù)壓表，保持負(fù)壓在適宜范圍內(nèi)且不能隨意調(diào)節(jié)，避免其過(guò)小起不到引流效果，過(guò)大則影響血液循環(huán)和創(chuàng)面愈合；醫(yī)用泡沫敷料由塌陷變?yōu)楣拿?，由觸之較硬變?yōu)橛胁▌?dòng)感，同時(shí)半透膜下出現(xiàn)積液或積氣，則證明負(fù)壓失效，須立即查找原因并給予針對(duì)性處理。(2)保持引流通暢。緊密連接并妥善固定引流管，指導(dǎo)患者正確床上活動(dòng)以免脫出及受壓、扭曲致引流中斷；引流管須低于創(chuàng)面，引流瓶?jī)?nèi)積液至2/3時(shí)更換，更換時(shí)應(yīng)先鉗夾引流管并關(guān)閉中心負(fù)壓，以防引流液逆流。開(kāi)放性骨折并軟組織缺損創(chuàng)面中含有大量炎性物質(zhì)及蛋白質(zhì)，黏性大，易致引流管發(fā)生堵塞，為更換醫(yī)用泡沫敷料最主要的原因，對(duì)治療效果造成影響的同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。其在術(shù)后48h內(nèi)引流物較多時(shí)發(fā)生率最高，表現(xiàn)為引流液突然大幅減少，或引流液面在管道內(nèi)停滯；處理上可采將生理鹽水內(nèi)加入糜蛋白酶注入引流管內(nèi)5～10min，然后適當(dāng)增大負(fù)壓吸引，或者用注射器抽取上述溶液接引流管反復(fù)抽吸，直至恢復(fù)通暢。(3)負(fù)壓引流觀(guān)察。醫(yī)用泡沫敷料可有干結(jié)變硬情況出現(xiàn)，如為引流初期發(fā)生，原因可能為創(chuàng)面滲出液較少被徹底吸引所致，經(jīng)引流管注入生理鹽水浸泡后其可重新變軟；如為引流3～5d后發(fā)生，且持續(xù)無(wú)引流物引出，則說(shuō)明創(chuàng)面干燥，無(wú)須處理，觀(guān)察一段后即可去除VSD。同時(shí)告知患者及家屬敷料出現(xiàn)污漬和異味為引流液與醫(yī)用泡沫材料發(fā)生理化反應(yīng)所致，而非創(chuàng)面惡化，減少其不必要的擔(dān)心。記錄引流液的色、質(zhì)、量，術(shù)后第1～2天其多為暗紅色血性液，量在100～300ml，其后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色稍有渾濁的組織液，引流量也明顯減少；如持續(xù)引出鮮紅色液體說(shuō)明創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，引流量未減少且伴膿性分泌物及異味則說(shuō)明創(chuàng)面感染未控制或發(fā)生新的感染，需匯報(bào)醫(yī)師采取相應(yīng)的處理措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者感染控制時(shí)間、清創(chuàng)至Ⅱ期封閉創(chuàng)面時(shí)間；分別于清創(chuàng)后3d及1周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者的創(chuàng)面疼痛情況，其具體方法為將一根線(xiàn)段十等分，標(biāo)以0～10的數(shù)字，由患者根據(jù)自身感受在線(xiàn)段相應(yīng)的位置上做標(biāo)記，得分越高則疼痛越嚴(yán)重；觀(guān)察兩組創(chuàng)面封閉后植皮/皮瓣成活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予以四格表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染控制時(shí)間、清創(chuàng)至Ⅱ期封閉創(chuàng)面時(shí)間及創(chuàng)面疼痛情況比較 負(fù)壓引流組感染控制時(shí)間、清創(chuàng)至Ⅱ期封閉創(chuàng)面時(shí)間短于常規(guī)換藥組，清創(chuàng)后3d、1周的疼痛VAS評(píng)分低于常規(guī)換藥組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組感染控制時(shí)間、清創(chuàng)至Ⅱ期封閉創(chuàng)面時(shí)間及創(chuàng)面疼痛情況比較

2.2 兩組術(shù)后植皮/皮瓣成活情況比較 常規(guī)換藥組Ⅱ期以中厚皮片植皮封閉創(chuàng)面37例、以皮瓣移植術(shù)封閉創(chuàng)面7例，術(shù)后發(fā)生植皮皮緣壞死7例、植皮大部分壞死1例，皮瓣壞死1例；負(fù)壓引流組Ⅱ期以中厚皮片植皮封閉創(chuàng)面35例、以皮瓣移植術(shù)封閉創(chuàng)面8例，術(shù)后發(fā)生植皮皮緣壞死2例，兩組術(shù)后植皮/皮瓣成活情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.917，P=0.027)。

3 討論

針對(duì)開(kāi)放性骨折并軟組織缺損創(chuàng)面，以往臨床上多采取清創(chuàng)后給予普通外科引流或長(zhǎng)期換藥，等到創(chuàng)面清潔、有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后行植皮或皮瓣手術(shù)閉合傷口。普通外科引流具有引流不及時(shí)和不徹底，創(chuàng)面較大時(shí)有效引流范圍小的弊端；而頻繁換藥的過(guò)程中由于新生肉芽組織與敷料粘貼緊密，易致創(chuàng)面損傷，不僅增加了患者的痛苦，還使肉芽生長(zhǎng)緩慢，延長(zhǎng)治療周期，增加感染率，發(fā)生壞疽、骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)加大，對(duì)骨折愈合也帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)將醫(yī)用泡沫敷料內(nèi)置引流管覆蓋于創(chuàng)面上，并用生物半透膜密封，接通負(fù)壓后即形成一個(gè)密閉高效的引流系統(tǒng)，可使創(chuàng)面滲出物及液化壞死組織及時(shí)排出，減少細(xì)菌及毒素，控制感染；提高局部血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增殖修復(fù)，利于毛細(xì)血管增生和肉芽生長(zhǎng)，為Ⅱ期閉合創(chuàng)面提供了一個(gè)快速、有效且簡(jiǎn)便的治療手段[4]。本文結(jié)果表明，負(fù)壓引流組感染控制時(shí)間、清創(chuàng)至Ⅱ期封閉創(chuàng)面時(shí)間短于常規(guī)換藥組，清創(chuàng)后3d、1周的疼痛VAS評(píng)分低于常規(guī)換藥組，術(shù)后植皮/皮瓣成活情況優(yōu)于常規(guī)換藥組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為VSD是開(kāi)放性骨折伴大面積皮膚、軟組織缺損創(chuàng)面良好的修復(fù)方法，配合嚴(yán)密觀(guān)察，維持有效的負(fù)壓吸引，保持引流通暢等護(hù)理措施，對(duì)創(chuàng)面及早愈合具有重要意義。