趙 越

新生血管性青光眼是由于眼部、眼外異常而引起的頑固性青光眼[1]，其病因復雜，多繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血性疾病，具有極強破壞性，一旦虹膜和房角布滿新生血管，可導致眼壓明顯增高，治療難度較大，致盲率較高[2]。有報道指出，該疾病致盲率高達92.4%，可嚴重影響患者生命質量[3]。大部分新生血管性青光眼患者到醫(yī)院就診時已經(jīng)發(fā)展為開角或閉角青光眼，主要采用治療原發(fā)疾病、應用藥物或手術方法控制血壓以及消除視網(wǎng)膜缺陷狀態(tài)方式，及時采取有效措施控制眼壓，對保留較好視力具有重要意義，但單純局部應用降眼壓藥物療效甚微。本研究就玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術對新生血管性青光眼患者眼壓的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年1月盤錦遼油寶石花醫(yī)院眼科收治的68 例新生血管性青光眼患者作為研究對象，其中男37 例，女31 例，年齡43～68 歲，平均（56.8±6.2）歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞28 例，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變20 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞11 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎9 例。按照治療方案不同將患者分為觀察組（38 例）與對照組（30 例）。觀察組中男20 例，女18 例，年齡43～68 歲，平均（56.5±6.4）歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞15 例，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變11 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞7 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5 例；對照組中男17 例，女13 例，年齡43～68 歲，平均（57.1±6.0）歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13 例，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變9 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞4 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：經(jīng)測量眼壓、裂隙燈、光學相干斷層掃描和熒光素眼底血管造影等檢查確診；符合《青光眼學》中青光眼診斷標準[4]；單眼發(fā)病。排除標準：其他眼科疾病；心、肝、肺、腎嚴重疾病者；精神疾病。

1.2 治療方法

觀察組采用玻璃體腔注射雷珠單抗+廣泛視網(wǎng)膜光凝術+小梁切除術治療，對照組采用廣泛視網(wǎng)膜光凝術+睫狀體光凝術。

1）雷珠單抗玻璃體腔注射方法：術前3～5 d 采用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4 次/d。聚維酮碘消毒液常規(guī)消毒鋪巾，0.4%鹽酸奧布卡因眼表面麻醉3 次，沖洗結膜囊，將球結膜進針點與鞏膜進針點錯開，然后以雷珠單抗（Novartis Pharma Schweiz AG，瑞士，注冊證號S20110085）0.50 mg自角膜緣后3.5～4.0 mm 處進針，方向對準眼球中心位置，緩慢注入玻璃體腔，拔針后以棉簽按壓注射部位，防止注射液反流，術后涂左氧氟沙星眼膏，局部點左氧氟沙星5～7 d。2）小梁切除術：玻璃體腔注射雷珠單抗7 d 左右，虹膜及房角新生血管消退，即行復合式小梁切除術。局部浸潤麻醉后，作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm 的1/2 鞏膜厚度矩形鞏膜瓣，在鞏膜瓣下放置濃度為0.3 g/L 的絲裂霉素棉片，時間3 min，然后采用0.9%氯化鈉注射液沖洗鞏膜瓣及結膜瓣下組織，角膜緣行前房穿刺，緩慢釋放房水，待眼壓降低后，鞏膜瓣下灰白線處切除1.5 mm×2 mm 帶小梁組織鞏膜窗，并行虹膜根切術，在方形鞏膜瓣后兩角固定2 針后，活結系于周邊透明角膜上，線結應松緊適宜，間斷縫合球結膜，角膜穿刺處注入平衡鹽液使恢復前房，濾過泡形成良好，球結膜瓣處無滲漏，術畢。3）廣泛視網(wǎng)膜光凝術：小梁切除術后1 周行視網(wǎng)膜光凝術?；颊咝g前行0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼表面麻醉，使用全視網(wǎng)膜激光鏡，根據(jù)患者實際情況設置適合的激光點數(shù)和光凝能量，周邊部及中周部光斑直徑為200～300 μm，后極部光斑大小50～150 μm，以Ⅲ級光斑反應為宜，避免損傷睫狀后長動脈。全視網(wǎng)膜光凝術分2～3 次進行，每次光凝術應間隔7 d。4）睫狀體光凝術：采用810 nm 半導體激光機，激光能量2000 mW，時間2.0 s，根據(jù)患者眼壓設置光凝點數(shù)，沿角膜緣睫狀體光凝270°，避開3 點鐘和9 點鐘位置，以免損傷睫狀后長動脈，術后涂抹地塞米松眼膏，包扎，術畢。

1.3 觀察指標

對患者治療前以及治療后7 d、90 d、180 d 眼壓進行監(jiān)測，比較兩組患者虹膜新生血管消退時間和隨診180 d 復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組眼壓變化比較

治療前、治療后7 d，兩組患者眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療90 d 和180 d，觀察組患者眼壓均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者眼壓變化比較(mmHg,±s)

表1 兩組患者眼壓變化比較(mmHg,±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療90 d 治療180 d對照組 30 61.83±4.97 13.62±2.89 25.02±5.26 27.13±6.80觀察組 38 62.02±4.58 11.35±3.16 14.76±4.82a 16.22±4.69a

2.2 兩組虹膜新生血管消退時間和隨診復發(fā)情況比較

觀察組患者的虹膜新生血管在行注射雷珠單抗后3 d 即全部消失，8 例對照組患者的虹膜新生血管在進行廣泛性視網(wǎng)膜激光光凝后僅部分消退，全部消退是在睫狀體光凝術后。術后180 d 對照組23.3%（7/30）患者復發(fā)虹膜新生血管，觀察組患者的復發(fā)率僅為5.3%（2/38），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

新生血管性青光眼是一種嚴重的繼發(fā)性青光眼，患者的眼壓升高可達60 mmHg，在缺血缺氧狀態(tài)下，視網(wǎng)膜或損傷的血管壁釋放血管內(nèi)皮生長因子，視網(wǎng)膜新生血管就是血管內(nèi)皮生長因子特異性與視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞的血管內(nèi)皮生長因子受體結合所誘導產(chǎn)生的[4-5]，患者眼部中度充血，通常表現(xiàn)為眼痛、畏光，臨床治療困難，預后極差。

臨床多采用藥物或手術方法治療，但單純降眼壓藥物局部應用療效甚微，而由于前房角和虹膜大量的新生血管導致傳統(tǒng)青光眼濾過性手術術中易出現(xiàn)出血，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。視網(wǎng)膜光凝術是臨床常用的治療視網(wǎng)膜新生血管性病變的方法，能破壞感光細胞內(nèi)耗的線粒體，減少視網(wǎng)膜面積，降低耗氧量[6]，促進內(nèi)皮生長因子和血管抑制因子平衡[7]，激光通過熱效應，可直接封閉新生血管供應支，光凝后，脈絡膜毛細血管彌散至視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧張力提高，新生血管消退[8]。但由于新生血管性青光眼患者眼壓維持在較高水平，角膜水腫，限制了視網(wǎng)膜光凝術的實施。改善角膜透明度，將眼壓控制在正常水平是治療該疾病的重要環(huán)節(jié)[9]。

小梁切除術是治療青光眼的常用手術，但由于功能性濾過泡形成不良和濾過管阻塞使得該手術成功率較低，血管內(nèi)皮因子在新生血管形成過程中發(fā)揮重要作用[10]，研究表明，抑制血管內(nèi)皮因子可有效提高小梁切除術成功率[11]。

近年來，通過玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療新生血管性青光眼已廣泛應用于臨床，在術前注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物能為后續(xù)手術和治療創(chuàng)造較好環(huán)境，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗是近年來研究的熱點。雷珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子亞型單克隆抗體[12]，可抑制血管內(nèi)皮生長因子生物活性，促進新生血管萎縮，消退虹膜、前房角新生血管，抑制眼前后段新生血管，降低眼壓，眼壓的有效控制改善了眼部缺血缺氧狀況[13]，且雷珠單抗能對瘢痕形成起到抑制作用，減低術后炎癥反應和小梁切除術后結膜下纖維化[14]，提高手術成功率。

本院行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術治療的新生血管性青光眼患者，虹膜新生血管更早消失，盡管所有患者術后的眼壓均得到明顯改善，但在術后90 d、180 d 觀察組眼壓明顯低于對照組，且隨診180 d 的虹膜新生血管復發(fā)率更低。

綜上所述，使用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術治療新生血管性青光眼能更早消退虹膜新生血管，有效而持久地降低眼壓，效果滿意。