陳興愷 吳廷換

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）主要是指膝關(guān)節(jié)發(fā)生的慢性、退行性、炎癥性骨性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人群，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)加劇，該疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，可對(duì)患者生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。KOA 早期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，于受力、季節(jié)改變時(shí)疼痛加劇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀歸為“痹癥”“痿癥”，本研究基于中醫(yī)“不通則痛”“不榮則痛”病機(jī)采用紅花注射液沖洗關(guān)節(jié)腔后注射透明質(zhì)酸治療，輔助康復(fù)鍛煉，探究其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例KOA 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30 例。對(duì)照組中男17 例，女13 例；年齡40～68 歲，平均（57.3±4.1）歲；病程0.5～7年，平均（4.3±0.6）年；患病部位：左側(cè)14 例，右側(cè)11 例，雙側(cè)5 例。觀察組中男15 例，女15 例；年齡41～70 歲，平均（58.1±4.3）歲；病程0.5～8年，平均（4.5±0.6）年；患病部位：左側(cè)15 例，右側(cè)11 例，雙側(cè)4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究已經(jīng)湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》：1）患者主訴近1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間疼痛；2）影像學(xué)提示有骨贅形成；3）實(shí)驗(yàn)室關(guān)節(jié)積液檢查，性狀黏稠、清晰，細(xì)胞學(xué)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常；4）可伴有晨僵，持續(xù)時(shí)間＜30 min；5）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可見(jiàn)明顯骨摩擦音、骨摩擦感[2]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）》：1）初始常以關(guān)節(jié)隱痛、屈伸受限為主，活動(dòng)后緩解，其后變化加重，遷延難愈；2）好發(fā)于中老年，起病隱匿、緩慢；3）膝關(guān)節(jié)局部可見(jiàn)腫脹，活動(dòng)可有聲響，嚴(yán)重者伴肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合中西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）近1月內(nèi)未接受相關(guān)治療；3）患者自愿參與，接受本研究中相關(guān)療法，確保能夠完成治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1）風(fēng)濕免疫疾??；2）病情嚴(yán)重已殘障、畸形、生活無(wú)法自理；3）對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏或禁忌；4）嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)疾??；5）影像學(xué)提示關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，需行手術(shù)治療。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗聯(lián)合注射透明質(zhì)酸治療，患者每次注射透明質(zhì)酸前采用0.9%氯化鈉注射液3 000 ml 加入120 ml 紅花注射液（山西振東安特生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z14020734，5 ml×10 支）進(jìn)行沖洗?；颊呷⊙雠P位，確定穿刺部位采用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪巾，0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，一次性硬膜外穿刺針于髕上囊內(nèi)側(cè)進(jìn)針，深度3～5 cm，無(wú)菌敷料支撐保護(hù)進(jìn)針點(diǎn)，連接0.9%氯化鈉注射液3 000 ml。關(guān)節(jié)腔0.9%氯化鈉注射液充盈后于髕上囊外側(cè)進(jìn)針（同樣型號(hào)穿刺針），引流0.9%氯化鈉注射液，沖洗完畢后充分?jǐn)D壓髕上囊與髕骨，排除沖洗液殘留。觀察無(wú)明顯殘留液流出后注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，2 ml：20 mg）2 ml，1 周/次，4 次為1 個(gè)療程，合計(jì)治療2 個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行康復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉主要包括：等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練：1）患者取仰臥位，踝關(guān)節(jié)背屈，股四頭肌收縮，膝關(guān)節(jié)繃直，髕骨被向上提拉；2）仰臥位，患膝腘窩下放置支枕，持續(xù)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)用力向下壓枕，踝關(guān)節(jié)背屈。上述兩種訓(xùn)練方法各20 次，收縮持續(xù)10 s，壓枕以膝關(guān)節(jié)下壓最大力度為宜。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患者耐受情況下做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸直動(dòng)作各3 次，每次動(dòng)作極限持續(xù)30 s。上述鍛煉均囑咐患者自由呼吸，切勿憋氣，1 周/次，4 次為1 個(gè)療程，合計(jì)治療2 個(gè)療程。

1.5 臨床評(píng)價(jià)

1）膝關(guān)節(jié)癥狀：采用西安大略和曼徹斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)價(jià)患者治療前后膝關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活行為的影響。該量表合計(jì)24 條項(xiàng)目，分為疼痛（5 條）、僵硬（2 條）、功能障礙（17 條），分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重[4]。2）膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能改善情況，該量表主要包括疼痛（30 分）、關(guān)節(jié)腫脹積液（5 分）、股四頭肌萎縮（10 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（10 分）、跛行（5 分）、支具（5 分）、步行能力（20 分）、上下樓梯（5 分）、下蹲（5 分）、跑步（5 分），總分100 分，評(píng)分≥95 分為優(yōu)秀，85～94 分為良好，65～84 分為尚可，＜65 分為差。3）臨床療效：參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）》中關(guān)于骨痹診療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，對(duì)日常生活行為無(wú)影響；顯效：臨床癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，對(duì)日常生活行為影響較??；有效：臨床癥狀有所減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善；無(wú)效：癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)等無(wú)明顯改善甚至加重[3]。治療有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC、Lysholm 評(píng)分比較

治療前，兩組患者WOMAC、Lysholm 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組WOMAC、Lysholm 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者WOMAC、Lysholm 評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患者WOMAC、Lysholm 評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) WOMAC 評(píng)分 Lysholm 評(píng)分 對(duì)照組 30 治療前 118.35±5.37 31.55±13.13 治療后 93.45±4.38a 66.25±6.54a 觀察組 30 治療前 119.07±6.15 30.16±11.38 治療后 80.74±3.51ab 78.31±8.67ab

2.2 兩組患者臨床治療效果情況

觀察組治療有效率96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床治療效果

3 討論

KOA 為臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)發(fā)作性疼痛、不同程度受限、腫脹等，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形，其病因較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，有研究指出該疾病主要危險(xiǎn)因素包括年齡、女性、肥胖、遺傳、創(chuàng)傷史等[5]。隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)加劇及人們生活方式改變，KOA 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且日益年輕化。目前針對(duì)該疾病的治療主要包括藥物與非藥物兩方面，藥物治療主要以對(duì)乙酰胺基酚、外用非甾體抗炎藥物為主；非藥物治療主要包括運(yùn)動(dòng)、控制體重、自我管理、針灸、按摩等。隨著現(xiàn)代康復(fù)理念的逐漸深入，藥物治療結(jié)合非藥物治療方式逐漸應(yīng)用于臨床。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)KOA 病名，可根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)歸為“痹癥”“痿癥”范疇，人過(guò)中年，身體機(jī)能逐漸下降，肝腎漸虧，“肝主筋”“腎主骨”，肝腎虧損，氣血失和，外感“風(fēng)”“寒”“濕”邪發(fā)病，治療應(yīng)以補(bǔ)肝強(qiáng)腎、調(diào)理氣血、祛邪氣為主。紅花注射液主要中藥為紅花，紅花具有破血、行血、調(diào)血、和血功效，在進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療前采用紅花注射液沖洗能夠起到調(diào)氣血、和營(yíng)止痛之效果。孔繁軍和葉水清[6]學(xué)者在辨證治療的基礎(chǔ)上采用紅花注射液或參麥注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，并與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射比較，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在疼痛緩解及療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；茆紅霞等[7]學(xué)者采用參麥注射液治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究報(bào)道顯示，采用參麥注射液治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著增加，且能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率。以上報(bào)道提示中藥治療KOA 療效肯定，不良反應(yīng)少。玻璃酸鈉系大分子酸性黏多糖，是關(guān)節(jié)滑液與軟骨基質(zhì)的主要成分之一，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能夠起到潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)、覆蓋、屏障諸多作用，注射后可降低關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中阻力，減少應(yīng)力性損傷，且對(duì)受損的關(guān)節(jié)軟骨具有一定修復(fù)與覆蓋作用[8]。

本研究結(jié)果表明，治療后觀察組WOMAC、Lysholm 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組。提示康復(fù)鍛煉輔助關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA 效果肯定，康復(fù)鍛煉能夠改善肌肉與關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)的血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流，緩解關(guān)節(jié)滑膜腫脹；還能夠改善關(guān)節(jié)腔微環(huán)境，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌，加速滑液流動(dòng)速度，保障關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[9]。在進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療后開(kāi)展康復(fù)鍛煉，該療法的關(guān)鍵點(diǎn)在于康復(fù)鍛煉屬于“運(yùn)動(dòng)”，將“運(yùn)動(dòng)”及時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后開(kāi)展，起到“以動(dòng)為用”的治療效果，能夠有效增強(qiáng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的效應(yīng)。KOA 患者因疼痛等原因，患肢相對(duì)制動(dòng)，處于無(wú)功能狀態(tài)，在進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療后及時(shí)開(kāi)展康復(fù)鍛煉能夠恢復(fù)肌肉肌力，且本研究采用等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練與主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練能夠有效增加股四頭肌訓(xùn)練與避免給損傷部位帶來(lái)的不良影響。陳欣欣等[8]學(xué)者，周明英等[9]學(xué)者的研究報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，康復(fù)鍛煉輔助關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA 效果肯定，能夠有效改善患者臨床癥狀，提升膝關(guān)節(jié)功能。