楊冬冬，曾 偉，劉荊陵

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院骨科，湖南 株洲 412000)

兒童特發(fā)性椎間盤鈣化癥(pediatric idiopathic intervertebral Disc calcification，PIIVDC)，最早在1924年由Baron教授報道，它是指兒童的椎間盤內(nèi)發(fā)生鈣化現(xiàn)象，并產(chǎn)生的一系列癥狀和體征[1]，與中老年人因椎間盤發(fā)生變性所致的頸椎病性椎間盤鈣化不同，PIIVDC屬于一種原因不明的獨(dú)立的自限性疾病，臨床上易與腫瘤、結(jié)核等誤診，同時部分病人無明顯癥狀，鈣化灶小，影像學(xué)難于發(fā)現(xiàn)，加上臨床工作者缺乏相應(yīng)的認(rèn)識容易導(dǎo)致誤診漏診，故本文搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，將從流行病學(xué)、可能的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

PIIVDC總體發(fā)病率低，自報道以來，國內(nèi)外文獻(xiàn)累計(jì)報道約400例[1-3]，該病在歐美人中發(fā)病率較高，發(fā)病高峰多為5～12歲，男性多于女性，約8∶5[4-6]。約70%的病例發(fā)生在頸椎間盤，其次胸椎，最后為腰椎[4,7]。其中頸椎間盤中又以C6-7(約占50%)和C3-4節(jié)段最為常見[1,8]。髓核和纖維環(huán)均可鈣化，但以髓核為主[6]。

2 病理機(jī)制

目前該病具體病因尚未明確，大多數(shù)人認(rèn)為與代謝障礙、感染及創(chuàng)傷等多種因素相關(guān)，這些因素導(dǎo)致髓核的發(fā)育發(fā)生變化，從而引起椎間盤的鈣化[9]。但是也有組織病理學(xué)研究顯示，椎間盤鈣化與炎癥、惡性腫瘤或新生血管并沒有顯著相關(guān)性[1-3]。

2.1 代謝障礙

對于5～12歲的兒童，椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)結(jié)構(gòu)正從以微血管為基礎(chǔ)的系統(tǒng)向成熟的滲透非血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，促使椎間盤處于一種特別脆弱的缺血壞死狀態(tài)，當(dāng)病毒誘導(dǎo)下的血管炎破壞了椎間盤和體內(nèi)的血液供應(yīng)時，常常會導(dǎo)致營養(yǎng)不良性鈣化的發(fā)展[3]。有證據(jù)表明營養(yǎng)缺乏會導(dǎo)致椎間盤細(xì)胞代謝失衡，促使椎間盤突變，并引起疼痛等癥狀[8]。兒童椎間盤軟骨板內(nèi)的血管通道可能促進(jìn)鈣的吸收，而成人卻不可以，這是因?yàn)樵?0～30歲的時候，供應(yīng)椎間盤營養(yǎng)的血管會大部分消失，髓核開始通過椎體終板的滲透通道獲得營養(yǎng)支持[1,4]。因此在成人中，鈣化主要發(fā)生在纖維環(huán)，而兒童中則是髓核[10]。同時也有學(xué)者提出椎間盤鈣化與使用過量的維生素D、鈣代謝障礙或其它代謝疾病有關(guān)，他們指出維生素D過多癥中存在纖維環(huán)鈣化的現(xiàn)象，但是這并沒有得到檢驗(yàn)學(xué)證據(jù)支持[9]，因?yàn)槎鄶?shù)人認(rèn)為PIIVDC中主要是髓核鈣化[10-11]。

2.2 感染

感染因素一直受到普遍關(guān)注，有研究認(rèn)為椎體的感染和炎癥刺激可能會導(dǎo)致PIIVDC的發(fā)生[12]。這其中的機(jī)制可能是小兒臨近椎體的終板穿過血管為椎體提供營養(yǎng)，因此細(xì)菌可隨血液流入椎間盤從而引起感染。根據(jù)文獻(xiàn)報道，約15%患兒在發(fā)病前或者起病時存在呼吸道感染癥狀[11]，約有50%的病例伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快等程度不等的感染征象[3]，同時，腦脊液中蛋白升高的現(xiàn)象也常有報道[7]。有研究者[13]通過指出在椎間盤中存在一種與多核異型巨細(xì)胞和多形性組織細(xì)胞相關(guān)的反應(yīng)性成纖維細(xì)胞增生，以及在手術(shù)切除患者的C4-C5水平時，發(fā)現(xiàn)椎間盤鈣化灶中有巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的炎癥反應(yīng)來佐證感染因素的存在，但是這并沒有得到一致的認(rèn)可。Gerlach等[7]對椎間盤病理檢查，發(fā)現(xiàn)既沒有新生血管的出現(xiàn)，也沒有炎癥反應(yīng)性的改變。同時也存在無感染病史的病例，有些椎間盤鈣化在感染癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)存在,因此對于感染因素作為發(fā)病機(jī)制還有待近一步證實(shí)。

2.3 創(chuàng)傷

該疾病的發(fā)生與不同程度的創(chuàng)傷有關(guān)。Lam等[3]指出，創(chuàng)傷可能是炎癥反應(yīng)的觸發(fā)因素，常會導(dǎo)致髓核發(fā)生脫水改變，鈣鹽沉著，形成椎間盤鈣化，多發(fā)生在外傷后24～48 h。在所有頸椎間盤鈣化的患兒中，有創(chuàng)傷史者約占30%～40%，這可能與頸椎活動度大，易損傷等有關(guān)[14]。但是對于外傷這一因素也有人存有不同的意見，他們認(rèn)為在外傷發(fā)生前就有鈣化的存在，外傷只是導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀的因素之一[14]。

3 臨床表現(xiàn)

PIIVDC主要表現(xiàn)為局部的癥狀和體征。該病起病急，約80%～90%的患者以頸痛、斜頸、僵硬及活動受限為主要表現(xiàn)，疼痛則主要由肌肉痙攣引起，可表現(xiàn)劇痛、間歇性疼痛或者完全無痛，少數(shù)病例有相應(yīng)病變神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的疼痛，20%的患者會出現(xiàn)硬膜外鈣化引起的神經(jīng)癥狀，但極少有脊髓壓迫癥狀[6,9]。但也存在因鈣化的椎間盤向前突出引起椎動脈供血不足造成耳鳴、頭暈、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)以及鈣鹽和巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)刺激組織形成后咽部水腫導(dǎo)致吞咽困難等情況[4]，因此，對于有感覺障礙的患者可行MRA排除上述情況。

該病具有自愈性，95%的患者癥狀和體征多在幾周或幾月內(nèi)自行消失[6]，鈣化一般在3個月到2年內(nèi)消失[13]。多數(shù)椎間盤鈣化是在出現(xiàn)癥狀時發(fā)現(xiàn)，由于很多患者沒有產(chǎn)生癥狀，其真實(shí)發(fā)病率可能要更高，Kouamo等[11]指出無癥狀者多集中在胸椎，而有癥狀者多集中在頸椎。

4 輔助檢查

研究指出約50%的患者炎癥指標(biāo)異常，約90%的患者血沉升高，約33%的患者白細(xì)胞及CRP增高，血沉是最敏感的指標(biāo)，但對疾病診斷無明顯特異性[6]。診斷主要依靠X線、CT及MRI[15]。

X線對發(fā)現(xiàn)兒童椎間盤鈣化影像，診斷PIIVDC具有重要價值。鈣化灶可發(fā)生在一個或多個節(jié)段，鈣化影像無規(guī)律，包括致密橢圓形、不規(guī)則形以及斑片狀。對于典型的X線顯示橢圓形鈣化通常位于中間部分或整個椎間盤[9]。在病程的不同時期鈣化灶可呈不同的形狀，受累的椎間盤的椎體多呈扁平型[11]。椎間隙多正常，也可變窄。有時可觀察到鈣化的椎間盤突入椎管或向前突出，或合并后縱韌帶鈣化或骨化。

約38%的患者會出現(xiàn)髓核突出，并突向神經(jīng)，從而對脊髓產(chǎn)生影響，因此CT對觀察鈣化突入椎管和鑒別后縱韌帶骨化、腫瘤、頸椎病等有重要價值[8,15]。同時CT掃描可以顯示椎體致密的鈣化，同時還可以觀察到髓核水腫和突出[9]，故而CT具有一定的意義。

MRI具有良好的神經(jīng)結(jié)構(gòu)可視化和避免輻射的優(yōu)點(diǎn)[16]，可以排除神經(jīng)根、脊髓和椎動脈的壓迫。椎間盤脫水導(dǎo)致MRI的T2加權(quán)信號強(qiáng)度過低，被視作為椎間盤退變的典型影像學(xué)表現(xiàn)[17]。PIIVDC患者M(jìn)RI檢查中T1、T2加權(quán)像上有信號丟失，但在某些患者中，相鄰椎體信號丟失但椎體高度正常，可能是因?yàn)樽刁w最初是完好的，而鈣化是在逐漸進(jìn)行的[17]。同時Liu等[13]認(rèn)為受累椎間盤MRI信號強(qiáng)度的恢復(fù)可能直接影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，為保守治療的可行性提供進(jìn)一步的支持。因此建議將MRI作為PIIVDC患者隨訪的常規(guī)檢查。

5 診斷與鑒別診斷

對于兒童椎間盤鈣化診斷可以歸納為如下特點(diǎn)：①兒童期發(fā)病。②椎體局部的疼痛和牽涉痛，伴有活動受限。③存在急慢性炎癥現(xiàn)象。④影像學(xué)發(fā)現(xiàn)頸椎間盤鈣化。⑤呈自限性。因此根據(jù)以上癥狀體征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，明確診斷不難。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)椎間盤鈣化是診斷的主要依據(jù)，診斷的重點(diǎn)則在于與其它疾病如椎間盤感染或創(chuàng)傷、椎體結(jié)核、膿腫、不明原因的炎癥或腫瘤以及齒狀突加冠綜合征(crowned dens syndrome)、頸椎后縱韌帶骨化癥、黃褐病等鑒別[8-9,11,15,17]。

6 治 療

目前為止，還沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”的手術(shù)治療指南，尤其對于鈣化突入椎管，伴有脊髓壓迫癥狀的患者。

6.1 保守治療

由于兒童椎間盤鈣化是一種自限性疾病，因此通常采用保守治療是一種安全、有效的方式[11]。具體方法包括臥床休息、支具制動、牽引和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,如有呼吸道感染癥狀可同時應(yīng)用抗生素[3-4]。

保守治療方法中最常用的是牽引和支具固定及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，牽引質(zhì)量約2～3 kg，時間多為1～2周，之后再行頸托固定或支具固定3～4周，其原理是由于在急性炎癥期間，使用支具固定和牽引可能限制了伴有炎癥反應(yīng)的椎間盤的負(fù)荷，從而減輕肌肉痙攣引起的疼痛[4]。尤為注意的是對于有鈣化的髓核突入椎管的患者應(yīng)嚴(yán)禁使用牽引。

對于伴有疼痛的患者，可使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，研究指出，使用后1周左右疼痛癥狀明顯緩解，2～8月后X線檢查示鈣化完全消失[1]。Liu等[13]對一名10歲的PIIVDC患者進(jìn)行為期兩周的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和下頜枕帶牽引治療，初始治療結(jié)束后所有的臨床癥狀均得到了有效的緩解。兩年的隨訪中，CT及MRI圖像均顯示鈣化完全吸收。多項(xiàng)研究指出約66%的患者在保守治療5天至3周內(nèi)癥狀緩解，95%的患者在6個月內(nèi)緩解[3-4,15]，極少病例持續(xù)數(shù)年，但也存在復(fù)發(fā)的可能性，Sasagawa等[18]則報道了1例保守治療1年后復(fù)發(fā)的頸椎間盤鈣化的病例，復(fù)發(fā)后仍接受保守治療，兩次癥狀均在1周內(nèi)得到改善，隨訪時臨床癥狀及影像學(xué)檢查均顯示良好。研究指出病情的迅速恢復(fù)可能與兒童椎間盤鈣化的病理生理學(xué)有關(guān)[2]。

6.2 手術(shù)治療

對于手術(shù)治療仍有較大爭議。多數(shù)人認(rèn)為對有神經(jīng)壓迫癥狀的患者，經(jīng)保守治療無效或進(jìn)行性加重的脊髓壓迫癥狀者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)減壓治療[2]。手術(shù)主要采取椎板切除減壓、椎間盤切除加脊髓減壓[11]，其臨床療效良好，安全有效。但是有研究指出鈣化椎間盤壓迫神經(jīng)根或脊髓不被認(rèn)為是手術(shù)干預(yù)的絕對適應(yīng)證，手術(shù)減壓只適用于保守治療不充分的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損或進(jìn)行性神經(jīng)惡化的病例[6]，馮太升等[19]也指出不能將兒童頸椎間盤鈣化引起的脊髓壓迫與腫瘤或其它因素引起的壓迫同等對待，不能單憑CT或MRI檢查結(jié)果認(rèn)為脊髓受壓就必須手術(shù)治療，對于鈣化灶突出于椎管內(nèi)者，即使壓迫椎管中央，經(jīng)保守治療后若無嚴(yán)重脊髓壓迫癥狀者，仍可進(jìn)行保守治療，因?yàn)閮和趋腊l(fā)育不全，手術(shù)并發(fā)癥較多。相反，有文獻(xiàn)指出即使鈣化灶突入椎管內(nèi)引起脊髓壓迫和神經(jīng)根受壓，經(jīng)嚴(yán)格保守治療后，癥狀可以明顯緩解，且鈣化塊也會逐漸消失[20]。同時考慮到手術(shù)對成年后脊柱生物力學(xué)的影響，因此，對手術(shù)治療應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度[1,20]。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，雖然PIIVDC發(fā)病率較低，但是要避免誤診、漏診或進(jìn)行一些不必要的侵入性檢查，防止對患者造成嚴(yán)重的影響。由于該病病人數(shù)量少，分布不均，缺乏大樣本的隨訪分析，對患者保守治療是否會復(fù)發(fā)神經(jīng)癥狀或其它并發(fā)癥、對于鈣化灶突入椎管者是否真正需要手術(shù)治療，患者進(jìn)入成年后的椎體為何很早出現(xiàn)退行性改變等情況還需進(jìn)一步觀察研究。