楊俊濤

(南華大學附屬第二醫(yī)院手足外科，湖南 衡陽 421001)

腕舟骨在腕關(guān)節(jié)中處于極為重要的位置，對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定及活動起到了不可取代的作用。腕舟骨骨折主要由過度背伸形成剪切力造成其腰部骨折，而腰部骨折極易影響舟骨血運，發(fā)生骨折愈合困難[1]。部分患者傷后對急性損傷不重視及對腕舟骨骨折認識不足、對腕舟骨解剖不熟悉，因此新鮮的腕舟骨骨折有較高的漏診率及誤診率，增加了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性疼痛、延遲愈合、骨不連、骨壞死及退行性關(guān)節(jié)炎等風險，上述情況往往需要復雜的手術(shù)治療。因此Barton將腕舟骨稱為“令人尷尬又非常重要的小骨頭”。本文從腕舟骨的解剖形態(tài)及滋養(yǎng)腕舟骨的血供著手，分析腕舟骨折的診斷和治療特點。

1 解剖結(jié)構(gòu)

腕舟骨體型狹長，狀如舟，故名為舟骨。整體可分為腰、體和結(jié)節(jié)三部分[2]，是遠近排腕骨中體積最大的一塊腕骨，其周圍與橈骨、月骨、大、小多角骨和頭狀骨形成5個關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)韌帶豐富，在腕關(guān)節(jié)活動時起至關(guān)重要的作用。腕舟骨腰部較細，對擠壓力的抵抗性小，因此過度背伸形成的剪切力易使腰部發(fā)生骨折，有研究發(fā)現(xiàn)腕舟骨骨折占所有腕骨骨折的70%[3]。腕舟骨的血運主要來源于橈動脈分支，進入腕舟骨腰部背脊的滋養(yǎng)孔中，形成血管網(wǎng)，平均供應83%的骨體積，另外，由結(jié)節(jié)處的血管形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其作用為舟狀骨的其余部分提供血液[4]。因此腰部骨折極易影響舟骨血運，導致骨折愈合困難。同時腕舟骨與多塊骨頭形成關(guān)節(jié)，其表面80%為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血供欠佳，在近極更為明顯，因此骨折后常發(fā)生近端無菌性缺血壞死[5]。另一方面，腕舟骨多部分是海綿骨，周圍骨皮質(zhì)薄，細小骨折很難發(fā)現(xiàn)，易造成漏診。綜上諸多方面的原因，腕舟骨骨折的愈合時間緩慢，出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的概率高，進而導致骨不連和假關(guān)節(jié)形成，以及橈舟關(guān)節(jié)炎和腕部功能的缺陷。

2 腕舟骨骨折的分型

腕舟骨骨折的分型對于指導治療、骨折預后以及比較治療效果都非常的重要，在過去的幾十年里有10種以上的分型方法。其中最常用的可以按骨折部位分型可分為腰部骨折、近端骨折和遠端骨折，按骨折線方向分型(Russe分型)可分為橫型、水平斜型和垂直斜型，以及改良的Herbert分型可分為A、B、C、D四型，其中A型為穩(wěn)定的急性骨折，B型為不穩(wěn)定的急性骨折，傷后6周未愈合的骨折為延遲愈合C型，確診為骨折不愈合的為D型，而D型又分為D1、D2、D3和D4四種，其中D1為纖維連接型，D2為假關(guān)節(jié)型，D3為硬化性假關(guān)節(jié)型，D4為無菌性缺血壞死型。因陳舊性腕舟骨骨折發(fā)病率高且治療困難，Slade等[6]總結(jié)前人的經(jīng)驗根據(jù)解剖、生理特征及病程進展將陳舊性腕舟骨骨折分為6個階段：(1)延遲愈合；(2)纖維不愈合；(3)骨折端極小的硬化；(4)骨折端硬化及囊腫形成(骨折端間隙<5 mm)；(5)骨折端硬化及囊腫形成(骨折端間隙>5 mm,<10 mm)；(6)假關(guān)節(jié)形成，這種分型方法更加詳細具體地為骨科醫(yī)師在治療方式的選擇上提供了指導。

3 腕舟骨骨折的診斷

由于腕舟骨骨折臨床表現(xiàn)不具有特異性，骨折發(fā)生后常常出現(xiàn)腕骨橈側(cè)腫脹，“鼻煙窩”處腫脹壓痛明顯，舟骨結(jié)節(jié)亦有壓痛，握拳時叩擊第二、三掌骨遠端，腕部疼痛明顯，屈腕時Lister結(jié)節(jié)以遠為月骨背極、頭狀骨，當向掌側(cè)壓迫月骨背極時可出現(xiàn)疼痛。有研究表明典型的“鼻煙窩”處壓痛癥狀在腕舟骨骨折診斷中敏感性為90%，但特異性只有40%[7]，刺激性的拇指與食指擠壓和內(nèi)翻動作導致的疼痛與腕舟骨骨折具有相一致敏感性，同時拇指軸向壓痛也被認為是診斷腕舟骨骨折的一種額外臨床檢查手段[8-9]。X線片作為臨床上診斷腕舟骨骨折的一線檢查方法，具有拍攝方便、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點，且拍攝X線片可確診多數(shù)腕舟骨骨折，是臨床懷疑和診斷腕舟骨骨折的首選影像學方法[10]。但由于腕舟骨骨折位置特殊和X線平片上圖像存在相互重疊的現(xiàn)象，增加了臨床工作中漏診、誤診率，此外，由于對隱匿性骨折、骨折移位程度和骨折分型的判斷有一定的難度，所以可進一步完善CT、MRI等二線影像學檢查，三維CT是臨床診斷腕舟骨骨折的有效方式，這對舟骨進行橫斷掃描，呈現(xiàn)出腕舟骨的三維立體模型，更好地評估骨折的走向，并確認骨折是否有位移，在臨床診斷腕舟骨非典型骨折、骨折移位、骨不連等較X片有明顯優(yōu)勢，減少漏診和誤診率[11]。MRI的T1、T2信號不僅能很好地反映舟骨骨質(zhì)及周圍軟組織損傷情況，更能準確的反映舟骨血供情況[12]，特別是對腕舟骨骨不連患者的手術(shù)方式選擇有指導意義，在重建腕舟骨為目的的手術(shù)中，選擇帶血供的骨移植還是單純骨移植，有賴于MRI的檢查報告。

4 腕舟骨骨折的治療

縱觀腕舟骨骨折的治療研究歷史[13-14]，目前尚無一種統(tǒng)一有效的治療方法適用于所有的骨折類型，即使是同一類型的腕舟骨骨折同樣有多種治療方案可供選擇，因此腕舟骨骨折的治療一直是國內(nèi)骨科醫(yī)生的難點同樣也是研究熱點。新鮮的腕舟骨骨折，結(jié)節(jié)部及位移不明顯的腰部骨科一般認為是穩(wěn)定性骨折，可考慮保守治療，近端骨折一般認為是不穩(wěn)定性骨折，不管位移與否均建議手術(shù)治療，陳舊性腕舟骨骨折均建議手術(shù)治療。經(jīng)過治療三個月后復查X線，觀察骨折線是否模糊或消失，三個月后骨折仍未愈合應視為延遲愈合，繼續(xù)治療3個月且定期復查X線片示骨折無愈合跡象，即可按腕舟骨骨不連處理。

4.1 保守治療

據(jù)文獻報道[15-16]保守治療總體愈合率能達到90%～95%，平均愈合時間8～12周[17-18]，主要適用于舟骨遠端骨折或者沒有位移、位移小于1 mm的腰部骨折，位移超過1 mm的腰部骨折及近端骨折被視為保守治療的禁忌證，因為有位移的骨折愈合慢，需要長時間的固定，并且有高風險發(fā)生骨不愈合、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。保守治療主要是石膏固定術(shù)[19]，石膏必須完全固定且直到骨折愈合，固定方式是將腕關(guān)節(jié)置于輕度背伸、橈偏位，也有提倡固定于中立位，拇指近節(jié)置于石膏內(nèi)。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，石膏固定單獨治療腕舟骨骨折主要適用于部分新鮮骨折，但對于陳舊性舟骨骨折已成為歷史，因其骨折愈合率不高，且長時間的石膏固定對體育活動限制，年輕患者甚至有腕關(guān)節(jié)衰竭的風險[20]。但關(guān)于石膏固定術(shù)治療腕舟骨骨折的愈合率、固定時間、石膏類型和固定位置還存在頗多爭議，集中在于石膏固定時是否需要將拇指納入或者是選擇長臂還是短臂石膏，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計[21-22]這些對患者的臨床結(jié)果都沒有顯著的影響。此外還有部分學者[23-24]嘗試在石膏固定制動的情況下再使用低頻脈沖超聲波或者脈沖電磁場輔助治療腕舟骨骨折，但臨床效果還需進一步驗證。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)入路可分為掌側(cè)入路、背側(cè)入路及掌背側(cè)聯(lián)合入路。掌側(cè)入路包括：(1)以腕舟骨結(jié)節(jié)為中心與腕橫紋相平行的切口；(2)以腕舟骨結(jié)節(jié)為起點沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)的縱行切口。背側(cè)入路：經(jīng)鼻煙壺處4～5 cm的縱行切口。掌側(cè)入路可以避免損傷背側(cè)嵴的血管，對肌腱干擾小，對于腕舟骨骨不連合并駝背畸形、舟骨遠端骨折及腰部骨折的患者，多選擇掌側(cè)入路。腕舟骨近端骨折及腰部骨折多采用背側(cè)入路。掌背側(cè)聯(lián)合入路適用于腕舟骨骨折合并經(jīng)月骨周圍脫位。多名學者的研究表明[25]：掌側(cè)入路和背側(cè)入路均能有效的恢復患肢腕部功能，對腕舟骨骨折愈合率的影響沒有差異。

4.3 手術(shù)方式

腕舟骨骨折手術(shù)方式多樣，對于同一類型的腕舟骨骨折有多種不同的手術(shù)方式可供選擇。對于腕舟骨新鮮骨折首選閉合復位透視下Herbert螺釘固定或直視下克氏針固定(克氏針埋在皮下)，也可以選切開直視下復位加Herbert螺釘固定(固定不牢固的新鮮骨折可以使用2枚Herbert螺釘固定)。近年來提倡關(guān)節(jié)鏡下復位加螺釘固定。骨折提倡微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)有以下優(yōu)點：(1)無背側(cè)干預；(2)手術(shù)時間短；(3)技術(shù)簡略；(4)對血管干擾少；(5)外科侵入少，但微創(chuàng)手術(shù)并不能解決所有問題。微創(chuàng)手術(shù)要求術(shù)者對手術(shù)入路熟練，操作細致，不破壞骨折端的血液循環(huán)，同時要有豐富的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗。腕舟骨骨不連均建議手術(shù)治療，病史較短、位移不明顯的骨折可考慮微創(chuàng)手術(shù)，但病史較長的患者建議開放式手術(shù)，開放式可選擇經(jīng)典的Matti-russe手術(shù)或帶血供的骨移植。

5 小 結(jié)

綜上所述，腕舟骨骨折治療的選擇是一個復雜的問題，對于最初在X線上看不出的骨折，但是通過CT或MRI檢查才能確診的骨折，通常建議患者采用石膏固定非手術(shù)治療；對于腕舟骨X線明確無移位的骨折，固定于腕關(guān)節(jié)功能位，固定要求牢靠，固定時間6周左右，保守治療仍未愈合者，可考慮適當延長治療時間；對于那些需要更早的恢復工作、回歸運動的人群來說可以考慮手術(shù)治療[26]。對于初次在X線片或是在CT檢查上證實有位移的骨折均建議手術(shù)治療，特別是對于腕舟骨骨不連的患者，原則上需切開復位，帶血供骨移植，同時螺釘固定。