邵 笑，鄧 悅

氣血津液理論是運用臟象學說中有關氣血津液的理論，即“氣血津液辨證”，為中醫(yī)常用辨證方法之一。氣血津液理論是分析各種臨床表現，從而判斷氣、血、津液方面病變的一種辨證方法[1]，在心血管疾病中有較廣泛的應用。在心血管疾病中，由致病因素而致動脈內皮損害、動脈粥樣硬化，進而出現無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭，最終出現惡性心律失常導致死亡這一過程稱之為心血管事件鏈(cardiovascular continuum)[2-3]，常將其作為一個整體來進行防治。2019年《慢性冠狀動脈綜合征診療和管理指南》提出慢性冠狀動脈綜合征(CCS)的概念，摒棄穩(wěn)定型冠心病，CCS相對于急性冠脈綜合征(ACS)而定。CCS是動態(tài)變化的疾病過程[4]。因此，心血管疾病主要以CCS、ACS以及心力衰竭為主。

1 氣血津液理論與心血管疾病的相關性

心血管疾病的發(fā)生與血管內皮復雜的病理變化相關，從危險因素到粥樣硬化，從炎癥反應到斑塊形成[5]，氣、血、津液以不同的形式一直參與其中。有研究表明，冠狀動脈微血管血栓形成可用益氣化痰活血的處方進行干預以改善血管阻塞[6]。何志凌等[7]觀察到痰濁證具有特異性異常狀態(tài)，進而影響心臟功能導致心血管疾病，干預異常的氣、血、津液可明顯改善心血管疾病狀態(tài)。

《金匱要略》中提出“水氣病”，并根據《內經》理論演變出氣、血、水三分辨證[8]?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣……合于四時五臟，揆度以為?！?。這說明血與津液同步化生并可互生。這與現代生理學理論相符，因而決定了氣、血、津液在病理情況下容易相互為患[9]。氣的功能失調可致血與津液的不通、太過及虧損狀態(tài)[8]。這是一個漸變的過程，更是一種惡性循環(huán)，這與心血管事件鏈相契合，從無癥狀的心肌缺血到心絞痛，再到心肌梗死，最后發(fā)展為心力衰竭。隨著氣血津液理論在臨床的應用，其延伸出各種形式，氣的異常表現有多種形式，其中處于無序混亂的運動狀態(tài)稱之為“風”，故在心血管事件發(fā)病時具有突發(fā)性、陣發(fā)性，契合風善行數變之性[10]。處于彌散而又亢奮狀態(tài)的氣稱之為“熱”；處于“熱”而又上升的氣稱之為“火”；處于“火”而又凝聚停滯于局部狀態(tài)的氣稱之為“毒”。正如《血證論·陰陽水火氣血論》所云：“血虛則精竭水結，痰凝不散，心失所養(yǎng)，火旺而益?zhèn)?。火熱煎灼，痰瘀累積，呈黏稠膠著狀態(tài)，釀成毒邪，蝕脈傷肌，發(fā)生心血管疾病[11]。因此，從“氣、血、津液”延伸出的“熱毒”在理論探討與臨床應用中越來越廣泛，并被許多醫(yī)家所接受。

2 古代醫(yī)家氣血津液理論在胸痹心痛病中的應用研究

中醫(yī)古籍中關于胸痹心痛病因病機及辨證論治的論述很多，最終都歸于胸中氣血阻滯而成胸痹。心絡不暢、不通或氣血不榮方為疼痛之理。秦漢時期，《內經》中提到“血瘀、痰濁、血虛”可致胸痹心痛。張仲景在《金匱要略》中對胸痹病因病機的概括為“陽微陰弦”，“陽微”即胸中的陽氣不足，引申為“氣虛”；“陰”一般指寒邪、水飲及痰涎之邪實；弦脈主疼痛、主寒邪、主痰濁，進一步可擴展主氣滯、血瘀[12]。

晉唐時期，晉代皇甫溢《針灸甲乙經》：“胸中瘀血，胸脅楕滿，膈痛”，首次明確指出瘀血可致胸膈滿痛。隋·巢元方認為飲邪上犯可令心痛，“心痛而多唾者，停飲乘心之絡故也”，因此，從津液辨證角度對水飲停積迫心的心痛進行論治。而唐·孫思邈則注重氣血辨證治療胸痹心痛，運用氣血雙補法，在《千金藥方》中以當歸湯治療。

宋金元時期，活血化瘀法被廣泛用于胸痹心痛的治療。并基于氣血津液理論的痰瘀同治法開始盛行。《仁齋直指方·心氣》云：“心之正經，果為風冷邪氣所干，果為氣、血、痰、水所犯，則其痛掣背……朝發(fā)而暮殂矣”?！度数S直指方》首次總結氣、血、痰、水是導致心痛的致病因素[13]。

明清時期，明確提出“痰瘀同患”，曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案· 痹氣門》中則明確提出：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。不僅認識到胸痹與痰瘀密切相關，而且采用了痰瘀同治的方法。吳鞠通亦云：“善治血者，不求有形之血，而求之無形之氣”。具體到冠心病而言，氣、血、津液常常相互轉化，氣虛可致痰瘀，痰瘀可致氣滯，痰瘀化毒又可耗氣。

3 氣血津液理論在心血管疾病中的應用研究

在氣血津液理論中，分為氣血辨證及津液辨證，是根據病人所表現的癥狀、體征等，分析是否存在氣血虧損、津液虧虛或運行障礙的證候。在臨床應用中，不同醫(yī)家基于氣血津液理論，從不同角度進行論治。

3.1 中醫(yī)證候規(guī)律研究 毛靜遠等[14]通過對現代冠心病中醫(yī)證候文獻研究并總結規(guī)律，氣虛、血瘀、痰濁、氣滯是冠心病最主要證素，血瘀、痰濁在隨時間不斷增加。Li等[15]在文獻研究中納入6 799例冠心病病人，研究顯示在冠心病中氣虛是最重要的因素。一項真實世界研究分析17個中心84 697例冠心病病人的中醫(yī)證候規(guī)律，得出冠心病病人中醫(yī)證候以氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰瘀互結最為多見，其中血瘀為其最主要證候要素[16]。田騰輝[17]在調查ACS中醫(yī)證候規(guī)律時發(fā)現證素以血瘀、痰濁、氣虛、陰虛為主，因此，用藥及治療上應針對證素病證結合。王娟等[18]對630例慢性心力衰竭病人中醫(yī)證型分布進行研究，結果顯示原發(fā)病因以冠心病最多，三證組合以氣虛血瘀水停最常見。畢穎斐等[19]運用Delphi法在全國范圍內對冠心病中醫(yī)證候要素及證候類型開展兩輪專家調查，結果顯示冠心病不同臨床分型多見氣虛、血瘀、痰濁及氣虛血瘀、痰瘀互結等證。從這些心血管疾病的中醫(yī)證候規(guī)律研究中可以看出，均與“氣、血、津液”相關證素有關，因此，從氣血津液辨證的角度探析心血管疾病的病機更為合適。

3.2 生物信息學機制研究 趙慧輝等[20]對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人進行蛋白組學研究顯示，血清淀粉樣蛋白(SAA)、銅藍蛋白(CP)及補體C6在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證病人中高表達，并認為氣虛血瘀證可能屬于一種炎癥反應。趙愛梅等[21]基于氣血津液理論從改善心功能、減輕炎癥反應、調脂穩(wěn)定斑塊等方面論述了益氣活血方對冠心病氣虛血瘀證、多靶點及多層次的作用。陳浩等[22]對健康組及不同證型冠心病病人利用代謝組學技術檢測內源性代謝物，結果顯示，氣虛血瘀證與氣虛血瘀痰濁證病人的生物標志物比較差異有統(tǒng)計學意義，表明代謝組學檢測物與不同證型冠心病心絞痛具有相關性。朱明丹等[23]分析冠心病不同證候及正常組血漿中內源性小分子代謝物，提示葡萄糖、花生四烯酸等代謝產物與能量代謝、脂質代謝、糖代謝紊亂密切相關，有望成為冠心病中醫(yī)辨證分型的基礎物質。

3.3 臨床研究 史大卓等[24]認為冠心病的氣血津液辨證論治更能反映其病因及病機演變，并且認為“血不利則為水”是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的主要病理因果聯系。從氣血津液的角度來分析冠心病的病機并治療，可取得良好的療效。研究顯示，冠心病中本虛以氣虛最多見，標實以血瘀、痰濁、氣滯多見，而血瘀、痰濁等證候要素及相關的證候類型所占比例近年來在不斷增加[25]。鄧鐵濤教授認為冠心病的論治與兩種物質密不可分，為痰濁、血瘀，痰為水濕停聚、津液不化，瘀為氣血失調、血行澀滯，因此，從氣血津液角度進行辨證治療最為合適。在治療心力衰竭的經驗中，調理心之氣血陰陽，為治本之法，心氣虛為心力衰竭最基本的病機[26-27]。陳伯鈞教授治療冠心病崇尚“治病必求于本”和“標本兼治”，提出氣陰虧虛、痰瘀痹阻是冠心病的基本病機，運用益氣養(yǎng)陰、豁痰化瘀法施于臨床，注重病證結合，療效明顯[28]。國醫(yī)大師雷忠義創(chuàng)制經驗方養(yǎng)心活血湯，用于冠心病不同兼挾癥的治療，效果明顯[29]。郭家娟等[30]認為心的生理功能及病理變化與氣血津液生理運行、病機變化密切相關，從氣血津液辨證角度對心病進行辨證論治。鄧悅教授運用氣血津液理論辨證論治心血管疾病，重在應用益氣化瘀、豁痰通絡方藥，認為氣血津液異常狀態(tài)的“痰瘀伏絡”為心血管事件的主要機制，并以益氣化瘀、豁痰通絡法貫穿心血管事件鏈治療的始終；治療慢性心力衰竭以“氣、血、水”的核心病機為切入點，采取益氣、化瘀、利水的治療原則[31]，并以豁痰解毒通絡方對ACS病人進行治療[32]。在《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中提到使用芪藶強心膠囊從益氣活血利水方面治療慢性心力衰竭效果明顯[33]。熱毒理論近年來在臨床廣為應用，徐浩等[34]認為“瘀毒致變”引發(fā)急性心血管事件。李鑫輝等[35]認為“熱毒”為致冠心病的關鍵病機，故運用活血清營解毒法進行治療。氣血津液外延出的熱(火)毒證素既補充又豐富了心血管疾病的氣血津液辨證。

4 結 語

心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與氣、血、津液這些物質關系密切，生理上氣、血、津液為其能量代謝的基本物質，病理上這些物質是其致病因素也是病理產物。冠心病中醫(yī)證候包括虛、實兩類，虛多責之氣、血，實多有血瘀、痰濁、氣滯等，且分布因地域不同而發(fā)生變化。現代醫(yī)學中脂代謝、凝血功能、血液流變學、內皮功能等理化指標與氣血津液辨證中“氣、血、痰、水”相對應[36]。縱觀諸醫(yī)家論治心血管病，多以氣血津液理論為基礎，結合臟腑辨證、八綱辨證等。氣血津液理論在心血管疾病的辨證中具有重要意義。

目前，心血管疾病的中醫(yī)辨證體系較繁雜，有八綱辨證、有氣血辨證、有臟腑辨證等參雜應用，體系欠清，辨證論治較為復雜。通過對氣血津液理論在心血管疾病中的應用研究的整理，揭示從古至今諸醫(yī)家在心血管疾病診療中從“氣、血、津、液(痰、水)”的角度進行論治已廣泛地應用于臨床，迄今尚未形成一種從氣血津液辨證來論治心血管疾病的完整體系?？v觀氣血津液理論尚不能完全解決心血管疾病所涉及的所有問題。因此，有必要從“氣血津液”角度構建一種新的辨證體系以全面且準確地涵蓋心血管疾病的病機、證治，指導臨床實踐。