鐘可琪，馮 嵐

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州 510515

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是脊柱內(nèi)固定材料的發(fā)展和脊柱手術(shù)水平的提升，脊柱手術(shù)的開展越來越廣泛[1]。由于脊柱外科手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)面較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)部位感染[2]。脊柱術(shù)后植入物感染屬于難治性感染，雖然其發(fā)生率較低，但因其位置深，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅影響手術(shù)療效，而且可能繼發(fā)骨髓炎和血流感染等，甚至導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙或死亡，對(duì)患者的治療和預(yù)后造成極大影響，需系統(tǒng)分析患者的基礎(chǔ)狀況、臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合應(yīng)用內(nèi)外科治療手段給予患者個(gè)體化治療[3-4]。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院于2018年7月27日收治1例脊柱術(shù)后植入物感染的患者，經(jīng)治療與護(hù)理，恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，73 歲。在他院因L4、L5椎間盤突出，行后路腰椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口感染并肺炎克雷伯桿菌多重耐藥。2018年7月27日由平車推送轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科。入院診斷：脊柱內(nèi)固定植入物感染、糖尿病、地中海貧血、脂肪肝、心包積液、肺炎、胸腔積液、雙下肢靜脈血栓形成。入院查體：體溫37.0℃，脈搏82次/min，血壓148/92 mmHg，血氧飽和度97%，血糖8.4 mmol/L；疼痛評(píng)分4分，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分20分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查5分，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分，跌倒(墜床)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估35分；腰部手術(shù)切口大小約10 cm×6 cm×6.5 cm，8點(diǎn)方向有約5.5 cm潛行，75%黃色、25%紅色，邊緣輕度紅腫，切口滲出明顯；切口滲出液為黃色、膿性，約80 ml，有腥臭味；可見切口曠置、無菌敷料填充，棘突左側(cè)切口深部可見L4、L5椎弓根，棘突右側(cè)愈合可；雙下肢淺感覺正常，肌力5級(jí)，四肢無肌肉萎縮；既往無家族遺傳史及類似疾病史。胸片及胸部CT示：兩肺炎癥，心腔及胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜增厚。腰椎X線及MRI示：L4、L5椎體內(nèi)固定術(shù)后改變；L3～L5椎體異常信號(hào)，考慮骨髓炎性改變；腰背部皮下軟組織腫脹并異常信號(hào)，考慮軟組織感染。雙下肢靜脈彩超示：左側(cè)腓靜脈、雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：白蛋白35.9 g/L，前腦利尿肽8 453 pg/ml，降鈣素原0.369 ng/ml，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，C反應(yīng)蛋白66.52 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.24×109/L，血漿D-二聚體3.4 mg/L，血紅蛋白96 g/L。立即予抗菌藥物治療、白蛋白和免疫球蛋白沖擊治療。經(jīng)多科室會(huì)診后，7月31日行全麻下腰椎內(nèi)固定取出術(shù)+感染病灶清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中留置右頸部深靜脈導(dǎo)管，予持續(xù)中心負(fù)壓吸引+置管沖洗，同時(shí)予抗感染、降脂、降壓、補(bǔ)鉀、祛痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，使用白蛋白后予利尿處理；分泌物培養(yǎng)為耐藥菌，每2周復(fù)查一次分泌物培養(yǎng)，直至培養(yǎng)結(jié)果為3次陰性。8月13日復(fù)查胸片及胸部CT示：兩肺炎癥較前吸收。腰椎X線及MRI示：L4、L5椎體內(nèi)固定取出術(shù)后改變，L3～L5椎體附件局部缺損伴積液，較前吸收；雙下肢靜脈彩超示：雙下肢未見血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：白蛋白31.4 g/L，前腦利尿肽571.6 pg/ml，降鈣素原0.112 ng/ml，紅細(xì)胞沉降率82 mm/h，C反應(yīng)蛋白9.29 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.22×109/L，血紅蛋白79 g/L，血漿D-二聚體3.05 mg/L。患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5～38.0℃，疼痛評(píng)分1分，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分60分，四肢肌肉無萎縮，肌力5級(jí)。8月14日拔除右頸部深靜脈導(dǎo)管后重新留置左側(cè)PICC導(dǎo)管。8月20日拔除切口引流管，停止切口沖洗。9月10日切口及咽喉部分泌物均未檢出細(xì)菌生長(zhǎng)；炎癥指標(biāo)逐漸下降，降鈣素原0.072 ng/ml，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，C反應(yīng)蛋白2.81 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.22×109/L，血漿D-二聚體2.13 mg/L，體溫36.5℃。予拔除導(dǎo)尿管，佩戴支具在家屬攙扶下下床活動(dòng)。9月12日予出院，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 控制感染

根據(jù)感染檢驗(yàn)指標(biāo)及患者的切口情況，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。在會(huì)診結(jié)果及相關(guān)檢查結(jié)果未出來時(shí)，先根據(jù)外院結(jié)果予美培羅南每8 h注射1次、亞胺培南西司他丁鈉每8 h注射1次、替加環(huán)素每12 h 注射1次抗感染治療及切口消毒處理，待會(huì)診結(jié)果及檢查結(jié)果返回后，組織全院教授會(huì)診，治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)治療。鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，加強(qiáng)床上呼吸功能訓(xùn)練，如吹氣球，以利于排痰和增強(qiáng)肺功能，輔助控制肺部炎癥。由于多重耐藥菌可引起全身各類型感染，因此，加強(qiáng)耐藥菌的管理，凡進(jìn)入病房者，必須戴口罩、手套，穿隔離衣，接觸患者及污染敷料后，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。病房每日紫外線消毒1次。同時(shí)，請(qǐng)感染管理科會(huì)診，根據(jù)患者耐藥情況，制定合適、規(guī)范的抗生素治療方案——聯(lián)合使用磷霉素每6 h注射1次、替加環(huán)素每12 h注射1次。通過治療和護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生交叉感染，肺部感染有所好轉(zhuǎn)。

2.2 手術(shù)切口護(hù)理

2.2.1切口皮膚護(hù)理

患者入院時(shí)，腰部手術(shù)切口邊緣輕度紅腫，切口滲出明顯，滲出液為黃色、膿性，有腥臭味，切口曠置、無菌敷料填充。因未明確切口里面的情況，只給予清潔消毒表皮+等滲鹽水清洗創(chuàng)面+紗布填塞空腔+紗布包扎。術(shù)后予磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料覆蓋切口，消炎抗感染，并定時(shí)更換敷料，保持干凈，觀察切口愈合情況。術(shù)后14 d切口水腫期用10%氯化鈉注射液濕敷，外層予紗布覆蓋保護(hù)，以彈力繃帶拉合粘貼，減少切口局部的張力，促進(jìn)愈合。經(jīng)過多次換藥處理及切口沖洗，患者于術(shù)后第20天拔除切口引流管，術(shù)后第30天切口拆線，術(shù)后第34天切口完全愈合。

2.2.2切口引流護(hù)理

術(shù)后立即予持續(xù)中心負(fù)壓封閉吸引+持續(xù)等滲鹽水沖洗。研究證明，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合閉式?jīng)_洗治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期感染，能取得良好的治療效果[5]。因此，術(shù)后密切觀察切口引流液的量、顏色及性狀，并用高舉平臺(tái)法固定引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓及脫出，做好管道標(biāo)識(shí)。密切觀察敷料有無滲血及切口局部有無腫脹，警惕引流不暢。同時(shí)，保持沖洗液進(jìn)液量和引流出液量平衡，吸引負(fù)壓值根據(jù)引流液的黏稠度變化，如引流液稀薄，可維持在75～115 mmHg，如引流液濃稠，可維持在115～150 mmHg。該患者術(shù)后切口沖洗出入液量基本平衡，負(fù)壓值保持在115 mmHg左右，未發(fā)生活動(dòng)性出血、引流不暢、脫管的情況。

2.3 飲食護(hù)理

該患者入院檢驗(yàn)結(jié)果示白蛋白35.9 g/L，血紅蛋白測(cè)定96 g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查5分，表明患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者有糖尿病、貧血、脂肪肝及心力衰竭病史，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)食譜，予低鹽、低脂、糖尿病飲食?；颊咝g(shù)后臥床，為防止切口出血，囑家屬避免給予易產(chǎn)氣的食物及活血的藥材，如當(dāng)歸、紅棗、田七等。同時(shí)，指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食，每日營(yíng)養(yǎng)餐配送至科室后，及時(shí)進(jìn)食，避免延后，營(yíng)養(yǎng)餐全部吃完或者有剩余都及時(shí)告訴護(hù)士，以便及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師溝通調(diào)整。監(jiān)測(cè)血糖變化，預(yù)防低血糖。該患者出院前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果仍為5分，檢驗(yàn)結(jié)果示白蛋白33 g/L，血紅蛋白83 g/L，血糖10 mmol/L左右，患者仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，囑家屬繼續(xù)予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食及營(yíng)養(yǎng)配方奶粉、蛋白粉沖服。

2.4 功能鍛煉

患者下肢有肌間靜脈血栓形成，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為8分，屬于極高風(fēng)險(xiǎn)。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床不運(yùn)動(dòng)，易導(dǎo)致靜脈血栓形成以及肌肉萎縮。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，制定康復(fù)計(jì)劃，次日即指導(dǎo)患者每天進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，早中晚各做1組，每組20個(gè)；予抬高下肢促進(jìn)血液循環(huán)，禁止下肢按摩、熱敷，避免下肢劇烈運(yùn)動(dòng)，防止血栓脫落。術(shù)后13 d復(fù)查雙下肢靜脈彩超，結(jié)果示未見明顯血栓形成，指導(dǎo)患者每天早中晚進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，每天3組，每組20個(gè)，時(shí)間由患者自行安排。下床活動(dòng)后逐漸增加高抬腿運(yùn)動(dòng)。由于患者剛下床活動(dòng)，體力不足，高抬腿運(yùn)動(dòng)需根據(jù)患者實(shí)際情況來完成，以不感到疲勞和疼痛為度。該患者由開始的拒絕配合運(yùn)動(dòng)，到最后配合功能鍛煉，能自行完成床上3項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第40天可獨(dú)立完成體位轉(zhuǎn)移及短距離行走。

2.5 安全護(hù)理

對(duì)于年紀(jì)大、行動(dòng)不便等患者，及時(shí)評(píng)估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)告知預(yù)防措施，避免意外發(fā)生。加強(qiáng)巡視，每班交接，確保預(yù)防措施的落實(shí)，隨時(shí)評(píng)估病情變化、用藥情況等，安排家屬陪伴。由于本例患者的內(nèi)固定裝置已拆除，脊柱穩(wěn)定性受到影響，起床活動(dòng)時(shí)存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。告知家屬下床活動(dòng)時(shí)務(wù)必隨旁陪護(hù)，給患者穿防滑的鞋子，將床旁物品放置在恰當(dāng)?shù)奈恢?，以免影響患者行走；下床活?dòng)遵循3個(gè)“30 s”的原則，即清醒平臥30 s無不適后再起床，起床后坐立30 s無不適后再站立，站立30 s無不適后再行走，以防出現(xiàn)體位性低血壓；避免穿過寬大的衣服，病房?jī)?nèi)保持光線充足，告知衛(wèi)生員拖地后放置“地滑，注意安全”的警示牌，避免摔倒。該患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床事件。

2.6 預(yù)防心力衰竭

該患者在他院治療期間出現(xiàn)心力衰竭，且入院檢驗(yàn)結(jié)果示前腦利尿肽8 453 pg/ml，說明患者心功能較差，有心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。為避免加重患者心臟負(fù)荷，合理安排輸液順序，控制輸入速度為20 gtt/min，記24 h出入量，加強(qiáng)出入量管理，每天攝入液體量1 000～2 000 ml。使用白蛋白后及時(shí)給予呋塞米快速利尿，有效降低心臟前負(fù)荷，保證每日尿量維持在2 000 ml左右，每天出入量負(fù)平衡約500 ml，逐步達(dá)到出入量平衡。由于內(nèi)固定裝置已拆除，應(yīng)盡量使脊柱處于無負(fù)荷的狀態(tài)下，但患者曾有心功能受損，為減輕心臟負(fù)荷，予低角度半坐臥位，在盡可能減少脊柱負(fù)荷的同時(shí)搖高床頭15～30°，以利于改善呼吸通氣。該患者在治療期間，未出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適，血氧飽和度維持在95%～100%之間。

3 小結(jié)

腰椎植入物感染的發(fā)生率雖較低，但術(shù)后一旦發(fā)生內(nèi)固定感染，將會(huì)引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙，甚至威脅生命。給予合理使用抗生素控制感染，持續(xù)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合閉式?jīng)_洗，保持引流通暢，合理營(yíng)養(yǎng)支持，個(gè)性化功能鍛煉，預(yù)防心力衰竭，加強(qiáng)安全指導(dǎo)以促進(jìn)患者康復(fù)。