陳欽諭 張靖

乳糜瘺（chylous fistula）定義為富含甘油三酯的乳糜液的滲漏，是由胸導(dǎo)管、乳糜池或腸淋巴管及其分支的損傷引起的。乳糜瘺的病因主要有：（1）頸部或胸腹部外科手術(shù)時對淋巴管造成的醫(yī)源性損傷；（2）先天性淋巴管畸形及發(fā)育不良；（3）外傷使胸腹壓增高，致淋巴管破裂；（4）腫瘤或者急性淋巴結(jié)炎等導(dǎo)致淋巴管阻塞破裂；（5）綜合征相關(guān)性，如肝病綜合征等使淋巴回流受阻，致淋巴管擴張破裂。其中，醫(yī)源性損傷是臨床上引起乳糜瘺常見的原因。值得注意的是，乳糜瘺產(chǎn)生的液體并不總是乳白色的，比如出現(xiàn)和血液混合等情況，因此漏出液的生化成分分析是一項很重要的客觀指標。如果漏出液中甘油三酯濃度大于110 mg/dL（1.2 mmol/L）[1]，則可考慮診斷乳糜瘺。此外，乳糜定性試驗、蘇丹Ⅲ染色等也具有提示意義。如果臨床上重視不夠，或?qū)Υ思膊∪狈ο嚓P(guān)認識，都可能會造成診治貽誤。

乳糜瘺發(fā)生的部位不同，導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)也各不相同，包括術(shù)后傷口乳糜瘺、乳糜胸、乳糜性心包積液、乳糜痰、乳糜性腹水和乳糜尿等。除了會引起脹痛等局部癥狀，淋巴液持續(xù)性流失還可能會引起水、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)紊亂，或者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥等問題，嚴重影響生活質(zhì)量甚至危及患者的生命。如果乳糜瘺患者通過保守途徑治療無效，則需要行進一步積極干預(yù)。近年來，淋巴管系統(tǒng)的成像以及介入治療技術(shù)得到了較快速的發(fā)展，為乳糜瘺的診斷和治療的開辟了一個新領(lǐng)域，甚至有望代替外科手術(shù)成為保守治療無效后的第一選擇。

一、解剖與生理

淋巴管系統(tǒng)有著極其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)以及相關(guān)解剖學(xué)變異，因此，了解清楚與乳糜瘺相關(guān)的淋巴管解剖結(jié)構(gòu)和生理對于選擇合適的淋巴管造影術(shù)類型和后續(xù)治療方式非常重要。

淋巴管系統(tǒng)的主要功能是從間質(zhì)組織中去除蛋白質(zhì)和液體，并將其輸送回體循環(huán)系統(tǒng)[2]。與血管系統(tǒng)不同，淋巴管系統(tǒng)包括數(shù)個組成部分，分別起源于不同的器官系統(tǒng)（肝、腸道等）以及相關(guān)解剖區(qū)域，然后匯合成兩個中央淋巴管結(jié)構(gòu)（胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管），最后將淋巴液輸送回靜脈循環(huán)。脂肪在小腸中分解出長鏈游離脂肪酸，被小腸黏膜上皮細胞吸收后轉(zhuǎn)化合成甘油三酯，然后形成乳糜微粒進入腸淋巴管中，最終這些脂肪分解產(chǎn)物和淋巴液混合而形成乳糜液[3]。因此，乳糜瘺可發(fā)生在乳糜液流經(jīng)路徑的任何地方，包括腸淋巴管、乳糜池和胸導(dǎo)管及其分支。

乳糜池一般位于腹主動脈右后方約T12～L2水平，作為胸導(dǎo)管的起點，接受來自左右腰干、肝淋巴管和腸干的淋巴液。胸導(dǎo)管則是人體內(nèi)最大的淋巴管，最長達45 cm，直徑為2～5 mm，除右半頭頸、右上肢和右半胸外的淋巴液均通過其引流排出，每天的輸送量可達2～4 L[3-4]。通常胸導(dǎo)管起于乳糜池后，上行直至位于靜脈角區(qū)域（頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在此匯合）的淋巴與靜脈交界處[5]。但由于復(fù)雜的胚胎發(fā)育過程，胸導(dǎo)管在數(shù)量、走形以及與靜脈的連接點方面都存在很多變異[4,6]。Johnson等[7]根據(jù)胸導(dǎo)管和脊柱中線之間的關(guān)系以及影響介入栓塞治療的相關(guān)因素，對胸導(dǎo)管的不同形態(tài)類型作出了以下的分類：（1）正常走形：胸導(dǎo)管源于乳糜池后，沿中線右側(cè)上行，然后通過主動脈裂孔進入胸腔。胸內(nèi)部分的胸導(dǎo)管在T5～T6處跨過脊柱中線至左側(cè)，上升到鎖骨上方和頸靜脈后面，然后向下彎曲進入左側(cè)靜脈角。（2）完全左程：胸導(dǎo)管全程沿脊柱左側(cè)走形。（3）完全右程：胸導(dǎo)管全程沿脊柱右側(cè)走形，并匯入右側(cè)靜脈角。（4）近端重復(fù)：胸導(dǎo)管在靠近乳糜池的近端部分形成兩個主干，然后兩部分結(jié)合形成一個單一淋巴管，最后匯入左側(cè)靜脈角。（5）遠端重復(fù)：胸導(dǎo)管在其遠端部分形成兩個主干，兩部分結(jié)合形成一個單一淋巴管后匯入左側(cè)靜脈角。（6）叢狀變異：胸導(dǎo)管由許多復(fù)雜的網(wǎng)狀通道組成，最終結(jié)合到一起并匯入左側(cè)靜脈角。（7）乳糜池缺失：腰干與腸干等淋巴管匯合后沒有進行局部擴張，而直接形成正常直徑的胸導(dǎo)管。因此，在對發(fā)生乳糜瘺的淋巴管進行任何外科手術(shù)或者介入治療的時候，要特別注意胸導(dǎo)管解剖學(xué)變異的情況，術(shù)前選擇高效的淋巴管成像顯得極其重要。

二、淋巴管造影

雖然我們對淋巴系統(tǒng)的認識已經(jīng)有了長足進步，但對相關(guān)淋巴管疾病的檢查與治療一直受到成像技術(shù)的限制。關(guān)鍵在于很難把造影劑輸送至淋巴管系統(tǒng)并清晰、穩(wěn)定地顯現(xiàn)出來。在淋巴與靜脈交界處存在可防止血液返流的瓣膜[8]，因此，通過逆行靜脈造影把胸導(dǎo)管及其分支顯影較困難。目前臨床上常用來顯示淋巴管的技術(shù)包括下肢淋巴管磁共振成像（lower extremities MR lymphangiography）、淋巴閃爍顯像（lymphangioscintigraphy）以及足背淋巴管造影（pedal lymphangiography）[9-10]。前兩種技術(shù)通過在足部皮下注射造影劑使其從間質(zhì)轉(zhuǎn)移至淋巴管中而間接顯影，足背淋巴管造影則是直接對足背部淋巴管進行插管注射造影。這三種技術(shù)均有明顯的缺點：下肢淋巴管磁共振成像對胸導(dǎo)管的顯影能力不足；淋巴閃爍顯像的解剖分辨率相對較差；足背淋巴管造影的步驟非常繁瑣。

近年來，結(jié)內(nèi)淋巴管造影（intranodal lymphangiography）在全世界范圍內(nèi)越來越受到歡迎，與傳統(tǒng)的足背淋巴管造影相比，其具有簡易性、創(chuàng)傷小和耗時短等優(yōu)點[11-12]，對淋巴管造影技術(shù)以及淋巴系統(tǒng)介入治療領(lǐng)域的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。該技術(shù)通過在高頻（＞7.5 MHz）超聲探頭引導(dǎo)下直接穿刺腹股溝淋巴結(jié)進行，一般選擇較大的淋巴結(jié)并將針尖置于皮層和淋巴結(jié)門之間的過渡區(qū)域，然后在間歇性透視下以大約1～2 mL/5 min的速率手動緩慢注射碘油。初始顯示為細小的結(jié)節(jié)狀染色，隨后與之相連的分支淋巴管顯影，一般在開始注入碘油約40 min后即可看到胸導(dǎo)管顯影[11]。為防止肺栓塞的出現(xiàn)，每一側(cè)的碘油用量一般不超過10 mL（總用量不超過20 mL）[10]。有研究者主張在超聲或透視下注射少量生理鹽水或水溶性造影劑，觀察是否存在造影劑結(jié)外滲漏[13]。除了診斷價值外，有文獻報道淋巴管造影對乳糜瘺還具有一定的治療作用[14]。

三、介入栓塞治療

由于胸導(dǎo)管的解剖變異較大，且具有管壁薄而透明、脆性大的特點，臨床上容易在外科手術(shù)過程中發(fā)生醫(yī)源性損傷而導(dǎo)致乳糜瘺[15]。對于乳糜瘺的最佳治療方案選擇，目前尚未形成嚴格的共識。傳統(tǒng)上，針對低引流量（＜1 000 mL/d）的乳糜瘺首先采取保守治療，即除了持續(xù)置管引流外，給予中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）的飲食調(diào)整方案，或者全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）及靜脈應(yīng)用生長抑素及其類似物[16-17]。如果保守治療失敗，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征包括：引流量持續(xù)5 d以上＞1 000 mL/d，保守治療后2周以上無效，或者出現(xiàn)難治性營養(yǎng)或代謝并發(fā)癥[18]。Cope[19]在1998年首次提出了一種在淋巴管造影引導(dǎo)下經(jīng)皮插管及栓塞胸導(dǎo)管來治療乳糜胸的技術(shù)，即胸導(dǎo)管栓塞術(shù)（thoracic duct embolization，TDE）。與外科手術(shù)相比，胸導(dǎo)管栓塞術(shù)具有成功率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，在過去的20多年里，其逐漸替代了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)成為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性乳糜胸的首選手術(shù)治療方法[20-23]。同時，胸導(dǎo)管栓塞術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也不斷得到擴展應(yīng)用，如頸部術(shù)后淋巴瘺、乳糜性心包積液、新生兒乳糜胸、乳糜痰以及乳糜性腹水等。因此，有研究者提出將介入栓塞治療優(yōu)先于外科手術(shù)作為乳糜瘺患者保守治療無效后的二級治療方案[24]。

（一）胸導(dǎo)管栓塞術(shù)

成功實施結(jié)內(nèi)淋巴管造影使乳糜池和胸導(dǎo)管逐漸顯影，隨后在透視下使用21或22 G Chiba針經(jīng)皮穿刺乳糜池。穿刺點一般位于臍上正中線略偏右處，注意避開主動脈及右腎動脈等鄰近結(jié)構(gòu)。穿刺過程中，應(yīng)用側(cè)位透視有助于穿刺針更加準確無誤地進入乳糜池。穿刺針的角度應(yīng)稍傾斜，以便隨后的導(dǎo)絲進入。針頭進入乳糜池或較大的淋巴管后，使用0.018或0.016 in的微導(dǎo)絲進入胸導(dǎo)管。確認微導(dǎo)絲在胸導(dǎo)管中的位置安全無誤，然后插入2或3 F微導(dǎo)管，通過微導(dǎo)管注射少量造影劑進一步確定胸導(dǎo)管的路徑以及發(fā)生滲漏的位置和程度。目前較流行的栓塞材料為彈簧圈與醫(yī)用膠的組合應(yīng)用[25]。在對胸導(dǎo)管進行插管造影發(fā)現(xiàn)滲漏后，使微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管越過瘺口，在瘺口附近至腹側(cè)端放入足夠的彈簧圈栓塞胸導(dǎo)管，因為一旦栓塞失敗，再次行胸導(dǎo)管栓塞術(shù)的難度會加大。放入彈簧圈后，繼續(xù)在腹側(cè)端注入NBCA膠或Onyx膠行進一步栓塞，以確保完全栓塞胸導(dǎo)管。有時候受限于胸導(dǎo)管及乳糜池的大小或者相關(guān)解剖變異，可能無法插管進入胸導(dǎo)管，Binkert等[26]研究發(fā)現(xiàn)，這些情況下通過穿刺針反復(fù)破壞乳糜池或者胸導(dǎo)管起始端（thoracic duct disruption，TDD）可以達到與用彈簧圈和醫(yī)用膠栓塞相似的效果。另外，某些胸導(dǎo)管解剖變異可能使得很難經(jīng)腹入路進行胸導(dǎo)管栓塞術(shù)，如完全左程胸導(dǎo)管靠近主動脈，或叢狀變異時推進導(dǎo)絲和導(dǎo)管具有很高挑戰(zhàn)性等情況，這時可以考慮通過經(jīng)皮穿刺上肢靜脈逆行入路進入胸導(dǎo)管。

（二）間質(zhì)淋巴管栓塞術(shù)

前面所述的栓塞治療一般只適用于乳糜池水平以上發(fā)生的滲漏，但如果滲漏點位于乳糜池水平以下的細小淋巴管，進行穿刺插管并不可行。近幾年Baek等[27-30]證明了在發(fā)生滲漏的淋巴管或其上游淋巴結(jié)周圍的間質(zhì)中注射NBCA膠等液體栓塞劑從而達到栓塞效果是有效可行的。首先，為了實現(xiàn)可視化以及減緩聚合反應(yīng)，注射前將NBCA膠與碘油混合，其稀釋比例決定了混合液體從注射點傳播的距離。當NBCA膠與碘油的混合比例為1∶3～1∶4時，其能在淋巴管網(wǎng)絡(luò)中得到充分的擴散。由于NBCA膠存在粘管的風(fēng)險，注射栓塞劑前需要用非離子溶液如5%葡萄糖水等沖洗針頭。另外還可以應(yīng)用局部麻醉劑來減輕注射NBCA膠時帶來的疼痛。術(shù)后最常見的不適為術(shù)區(qū)疼痛[31]，但通常是一過性的，經(jīng)觀察或?qū)ΠY治療后即可緩解。間質(zhì)淋巴管栓塞術(shù)為乳糜瘺的介入栓塞治療提供了一種新的選擇，可以有效應(yīng)用在部分因滲漏點低于乳糜池水平而無法進行胸導(dǎo)管栓塞術(shù)的情況，如乳糜性腹水以及非寄生蟲性乳糜尿[32]等。

四、前景與展望

介入栓塞治療乳糜瘺近年來在國外已有較多成功的案例，相關(guān)的技術(shù)也為我們對淋巴管系統(tǒng)相關(guān)疾病的診療打開了一個新的大門。比如在腹股溝、盆腔、腹膜后和腋窩等富含淋巴管的區(qū)域，應(yīng)用間質(zhì)淋巴管栓塞術(shù)可快速有效地治療術(shù)后淋巴瘺[27-29]。Itkin等[33]也證實了在成功對肝淋巴瘺患者實施肝淋巴管造影后，利用22～25 G Chiba針穿刺至發(fā)生滲漏的肝淋巴管周圍間質(zhì)中，然后注射NCBA膠與碘油混合栓塞劑，可以顯著改善患者的血清白蛋白水平和其他相關(guān)臨床癥狀。此外，胸導(dǎo)管的淋巴液中含有多種免疫因子以及大量免疫細胞、代謝產(chǎn)物和營養(yǎng)物質(zhì)，在淋巴管造影引導(dǎo)下進行胸導(dǎo)管經(jīng)皮插管可以提供新的診斷和治療方式選擇：可進行胸導(dǎo)管引流改善右心衰竭和肝硬化的癥狀[34-35]、防止出現(xiàn)因大量有害代謝產(chǎn)物通過淋巴系統(tǒng)循環(huán)而導(dǎo)致的多器官衰竭[36-37]，或者治療移植器官排斥以及自身免疫性疾病[38-39]，還可以收集淋巴液進行疾病診斷[40]等。隨著淋巴管成像與介入技術(shù)的不斷進步，以及開展愈加深入的臨床研究，這些技術(shù)的應(yīng)用前景將令人期待。

綜上所述，結(jié)內(nèi)淋巴管造影以及介入栓塞治療在乳糜瘺的診斷與治療方面有很大優(yōu)勢，且進一步發(fā)展的潛力巨大，結(jié)合微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢，相信在臨床上會得到越來越廣泛的應(yīng)用。