單曉敏，謝王芳，諸紀華，黃文芳，施 華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

膀胱外翻是由于胚胎期泄殖腔膜發(fā)育異常，導(dǎo)致膀胱外翻、尿道上裂等泌尿系統(tǒng)先天性畸形，以膀胱黏膜裸露為主要特征[1]。膀胱外翻在臨床上分為完全性膀胱外翻和不完全性膀胱外翻，完全性膀胱外翻又稱典型膀胱外翻，包括膀胱外翻、尿道上裂和泄殖腔外翻[2]。膀胱外翻手術(shù)治療以修復(fù)膀胱及腹壁缺損，能控制性排尿，保護腎功能為目的[3]。由于膀胱外翻手術(shù)方式復(fù)雜，修復(fù)外翻膀胱及腹壁缺損，salter骨盆截骨、矯正恥骨聯(lián)合分離等手術(shù)均在下腹部完成，手術(shù)切口大，治療難度高。因此，做好術(shù)后切口護理、下肢石膏固定皮膚管理及術(shù)后感染預(yù)防非常重要。2018年11月至2019年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院泌尿外科收治2例完全性膀胱外翻患兒，經(jīng)治療與護理，取得較好效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

病例1:患兒，男，出生4個月，因出生時發(fā)現(xiàn)臍部紫紅色腫物膨出，于2018年11月15日擬“膀胱外翻、男性尿道上裂、右腹股溝斜疝”收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。入院查體：下腹部未見正常臍部，可見紅色黏膜樣物，大小5 cm×6 cm，有尿液自黏膜處溢出，伴尿道上裂，尿道上翻于陰莖體背側(cè)，陰莖體可見背翹，兩側(cè)輸尿管開口有色清尿液噴出；右腹股溝有包塊，透光陰性，可自行還納；右睪丸位于陰囊內(nèi)，左側(cè)陰囊空虛，左腹股溝可及睪丸樣物。11月18日骨盆CT提示恥骨聯(lián)合明顯分離，下腹壁正中軟組織連接不佳，可見部分膀胱凸出。11月24日，患兒行膀胱外翻修復(fù)+雙側(cè)salter骨盆截骨+右疝囊高位結(jié)扎+臍部成形術(shù)。術(shù)中關(guān)閉外翻膀胱，雙側(cè)髂前切口行salter骨盆截骨，并行臍部成形術(shù)，予髖部及雙下肢人字石膏固定，下腹部留置膀胱造瘺管、左右輸尿管支架管和導(dǎo)尿管。為預(yù)防血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致切口、會陰部及雙下肢水腫，11月25日至27日連續(xù)3 d給予5%白蛋白5～10 g，同型血漿50～100 ml靜脈輸注，11月28日切口滲出不明顯。12月10日雙側(cè)輸尿管支架管引流尿液色清，無腹脹不適，予拔除雙側(cè)輸尿管支架管。12月12日患兒會陰部切口愈合良好，予拔除留置導(dǎo)尿管。12月13日患兒膀胱造瘺管引流通暢，雙下肢石膏固定妥善，無壓力性損傷發(fā)生，無感染跡象，帶膀胱造瘺管出院。2019年2月13日間歇夾畢膀胱造瘺管后排尿通暢，予拔除膀胱造瘺管，隨訪6個月，患兒切口愈合良好，膀胱儲尿量較前明顯增加，排尿通暢，無泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

病例2:患兒，男，出生2個月，因出生時發(fā)現(xiàn)下腹壁皮膚異常，于2019年6月3日擬“膀胱外翻、男性尿道上裂、雙側(cè)腹股溝斜疝”收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。入院查體：腹部略膨隆，下腹部可見一個4.0 cm×5.5 cm鮮紅色的質(zhì)軟包塊，表面為黏膜樣組織，凸出于腹壁，包塊兩側(cè)可見輸尿管開口，偶有清亮尿液流出，包塊下方可見陰莖海綿體，肛門開口正常，未見正常尿道開口，雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸可及。6月6日骨盆CT提示下中腹壁部分缺如，大小約45 mm×60 mm，部分腸管膨出，膀胱外翻；雙側(cè)恥骨聯(lián)合明顯分離，骨盆諸組成骨未見畸形及骨質(zhì)異常。6月8日患兒行腹腔鏡下雙側(cè)疝囊結(jié)扎+膀胱外翻修復(fù)+雙側(cè)輸尿管再植+膀胱頸成形+雙側(cè)salter骨盆截骨術(shù)，術(shù)中予髖部及雙下肢人字石膏固定，下腹部留置膀胱造瘺管、左右輸尿管支架管和導(dǎo)尿管。6月9日患兒下腹部切口、會陰及陰囊水腫明顯，切口處持續(xù)透明液體滲出，予每天5%白蛋白5～10 g，同型血漿50～100 ml靜脈輸注，調(diào)節(jié)滲透壓，合理控制補液量，并抬高陰囊，暴露切口，予阿莫西林克拉維酸鉀靜脈抗炎治療。6月16日切口、會陰及陰囊水腫基本消退。6月24日患兒術(shù)后雙側(cè)輸尿管支架管引流尿液色清，無腹脹不適，予拔除雙側(cè)輸尿管支架管。6月30日患兒下腹部切口愈合良好，會陰及陰囊無水腫，予拔除留置導(dǎo)尿管。7月2日膀胱造瘺管引流通暢，雙下肢石膏固定妥善，無壓力性損傷發(fā)生，無感染跡象，患兒帶膀胱造瘺管出院。9月12日經(jīng)間歇夾畢膀胱造瘺管后排尿通暢，予拔除膀胱造瘺管，隨訪2個月，患兒切口愈合良好，膀胱儲尿量較前明顯增加。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1外翻膀胱護理

患兒入院時下腹部可見外翻膀胱黏膜組織，為避免膀胱黏膜受外界摩擦損傷發(fā)生感染、出血、鱗狀上皮化生，以及周圍皮膚受尿液刺激發(fā)生濕疹等，影響手術(shù)質(zhì)量[4]。因此需保護外翻膀胱黏膜面及外周皮膚完整性。本組2例患兒出生時醫(yī)護人員即告知家長勿長期使用紙尿布包住外翻膀胱，以免膀胱黏膜受紙尿布頻繁摩擦及長期尿液刺激。入院后予無菌等滲鹽水濕紗布持續(xù)24 h濕敷外翻膀胱，保鮮膜及吸水性強的柔軟棉質(zhì)尿布覆蓋外翻膀胱，以免外翻膀胱黏膜鱗狀上皮化生。同時保持外翻膀胱周圍正常皮膚干燥，用0.1%聚維酮碘清洗膀胱黏膜及周圍皮膚，每天2次，再以柔軟棉質(zhì)尿布圍繞黏膜和正常皮膚之間，棉質(zhì)尿布被浸濕立即更換。經(jīng)過以上護理，2例患兒術(shù)前膀胱黏膜保護良好，無出血及感染現(xiàn)象，膀胱黏膜無鱗狀上皮化生，外翻膀胱周圍皮膚完整，無紅腫濕疹發(fā)生，為手術(shù)提供了良好的皮膚準備。

2.1.2腸道準備

患兒飲食為母乳加配方奶，故在患兒手術(shù)前6 h喂食配方奶，手術(shù)前4 h喂食母乳。術(shù)前晚及術(shù)日晨分別予20 ml開塞露保留灌腸。術(shù)晨予5%葡萄糖溶液250 ml靜脈緩慢滴入直至進入手術(shù)室，防止患兒因饑餓而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1導(dǎo)管護理

本組2例患兒術(shù)后均留置導(dǎo)尿管1根，左、右輸尿管支架管各1根，膀胱造瘺管1根，分別留置于重建的膀胱、尿道及輸尿管內(nèi)，左、右輸尿管支架管起支撐輸尿管及引流輸尿管尿液的作用，膀胱造瘺管起引流膀胱內(nèi)尿液、后期膀胱功能鍛煉的作用，導(dǎo)尿管用于及時引流膀胱內(nèi)尿液，防止尿路堵塞及反流，降低膀胱張力，進而減少對切口的刺激，促進切口愈合。術(shù)后留置管道多、留置時間長，妥善固定導(dǎo)管，保持引流通暢是術(shù)后護理的重點。本組改良導(dǎo)管固定方法，每根導(dǎo)管固定時均將3M彈力膠帶剪成“工”字型，膠帶粘貼處使用皮膚保護劑，待皮膚保護劑干燥后，使用高舉平臺法，即將膠帶中間位置粘貼在引流管的正中位置，并360°包繞導(dǎo)管，使導(dǎo)管高于皮膚0.5 cm，再將兩邊的膠帶粘貼在大腿外側(cè)皮膚上或下腹壁，再取一根膠帶，以同樣的方法在大腿外側(cè)或下腹壁，兩根膠帶間隔3 cm左右，固定管道時注意預(yù)留一定的長度，避免翻身時引流管牽拉過緊，造成意外拔管。各導(dǎo)管在大腿外側(cè)或下腹壁分開固定，導(dǎo)管標識明確標記，密切觀察引流是否通暢，導(dǎo)管有無折疊、脫落等，每2 h記錄引流量1次，并觀察引流液的顏色，每3 d更換1次引流袋。2例患兒術(shù)后第1～3天，膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管均排出血性尿液，術(shù)后第4天，引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡血性，術(shù)后第7天起，膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管引流尿液色清，兩側(cè)輸尿管支架管術(shù)后引流尿液色清，左、右輸尿管引流液日排出量為5～10 ml，膀胱造瘺管引流液日排出量為450～520 ml，導(dǎo)尿管引流液日排出量僅為5～10 ml。留置導(dǎo)管期間患兒未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、感染、意外拔管等情況。

2.2.2石膏固定的護理

膀胱外翻患兒行雙側(cè)骨盆截骨術(shù)是為了減輕腹壁修復(fù)時的張力，避免切口裂開和膀胱再次外翻。2例患兒術(shù)后均采用髖人字石膏固定，石膏固定范圍上至胸腹部，下至雙足。髖人字石膏固定較好，但可能出現(xiàn)下肢血液運行障礙、石膏綜合征等并發(fā)癥，且患兒處于長期臥床制動狀態(tài)，預(yù)防骨隆突部位的壓力性損傷非常重要。本組2例患兒均使用水床墊，避免局部皮膚長期受壓，減少壓力性損傷發(fā)生，在患兒后背等與石膏固定的空隙處加塞柔軟的棉布或毛巾，防止組織受壓嚴重而損傷皮膚，每2 h進行中軸位軸線翻身，動作輕柔。每班加強巡視，注意觀察石膏固定情況、松緊度，患兒肢端血液循環(huán)、皮膚顏色和溫度等。同時指導(dǎo)并協(xié)助家長按摩患兒石膏固定處周圍皮膚，每日3次，每次10 min，以促進血液循環(huán)。術(shù)后第5天患兒部分尿液自膀胱造瘺口溢出，浸濕石膏，為預(yù)防長期尿液浸漬皮膚所致濕疹及壓力性損傷，減少尿液外滲，采取改良紗布塊結(jié)合紙尿布吸收外溢的尿液，即將醫(yī)用紗布塊沿中線裁剪開，將裁剪好的紗布塊沿中線包繞引流管并覆蓋在皮膚切口處，使兩塊紗布塊包裹膀胱造瘺口，紙尿布包裹患兒大腿根部兩側(cè)石膏邊緣，及時吸收外流的尿液，紗布或紙尿布浸濕后及時更換。2例患兒住院期間均未發(fā)生壓力性損傷。

2.2.3規(guī)范液體治療

腹壁修復(fù)后腹腔壓增高，腹部切口張力大，術(shù)后初期會出現(xiàn)較多的滲血、滲液?；純盒g(shù)后食欲減退，蛋白攝入不足，加之持續(xù)性滲血、滲液加速大量蛋白自體內(nèi)丟失，導(dǎo)致血漿白蛋白濃度減低、血漿膠體滲透壓下降，大量體液自血管轉(zhuǎn)入組織間隙，從而造成切口、會陰部及雙下肢水腫。水腫患兒皮膚張力非常高，極易發(fā)生破潰感染，不利于切口愈合，同時體液過多易加重心臟負荷。為有效緩解切口、會陰及下肢水腫，術(shù)后早期通過規(guī)范液體治療，動態(tài)監(jiān)測出入液量變化，預(yù)防切口及肢體水腫?；純捍差^抬高15～25°，減少腹部張力；臀部墊一塊10 cm×20 cm大小的瓊脂墊，防止身體下滑。病例1患兒術(shù)后第1天補液控制在60～66 ml/(kg·h)，每天使用5%白蛋白5～10 g，同型血漿50～100 ml靜脈輸注，連續(xù)3 d，有效提高膠體滲透壓，在一定程度上減少切口水腫；術(shù)后第2天開始每日液體維持在90～100 ml/(kg·h)，24 h平均尿量在2.0～2.6 ml/(kg·h)，維持進出量平衡，術(shù)后第4天切口無明顯滲液。病例2患兒術(shù)后1～7 d下腹部切口、會陰及陰囊水腫明顯，切口處持續(xù)液體滲出，予規(guī)范液體治療，連續(xù)5%白蛋白5～10 g，同型血漿50～100 ml靜脈輸注7 d，并抬高陰囊，暴露切口，予阿莫西林克拉維酸鉀靜脈抗炎治療，術(shù)后第8天切口、雙下肢及陰囊水腫基本消退，切口未見滲液。

2.2.4多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)

患兒年齡小，對疼痛耐受性差，疼痛就?？摁[，長時間哭鬧不利于術(shù)后切口愈合。本組2例患兒在手術(shù)過程中采用骶管麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉，術(shù)畢局部切口予皮下使用中長時效局部麻醉阻滯藥物，以緩解術(shù)后疼痛，返回病房時予小兒布洛芬栓進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛?；純撼霈F(xiàn)哭吵時，在排除病情異常的情況下，根據(jù)疼痛行為量表[5]及時進行疼痛評估，根據(jù)評分做出相應(yīng)處理。疼痛評分在1～3分時，采用非藥物的干預(yù)措施，如使用安撫奶嘴、撫摸擁抱等；疼痛評分4～6分時，在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合鹽酸奧布卡因乳膏局部外涂的方式，效果不佳時加用小兒布洛芬栓塞肛；疼痛評分7～10分時，遵醫(yī)囑使用噴他佐辛靜脈滴注。病例1患兒術(shù)后第1天疼痛評分最高6分，予噴他佐辛靜脈滴注后復(fù)評為0分，術(shù)后5 d疼痛評分2～4分，予安撫奶嘴的基礎(chǔ)上，聯(lián)合乳膏局部外涂，復(fù)評0～2分。病例2患兒術(shù)后第1天疼痛評分最高8分，予噴他佐辛靜脈滴注后復(fù)評為0分，術(shù)后第8天疼痛評分2～6分，予安撫奶嘴和乳膏局部外涂，復(fù)評0～2分。

2.2.5預(yù)防術(shù)后感染

本組2例患兒通過手術(shù)重建泌尿系統(tǒng)，為預(yù)防術(shù)后泌尿系統(tǒng)及切口感染，遵醫(yī)囑定時定量合理使用抗生素，確保有效的血藥濃度，使用等滲鹽水50 ml+阿莫西林克拉維酸鉀0.3 g靜脈滴注，每天2次，第2次于間隔8 h后使用。同時，嚴格無菌操作，密切觀察各引流管引流液的性狀；加強切口護理，切口滲液較多時及時更換敷料，術(shù)后每天3次監(jiān)測體溫，及時關(guān)注有無術(shù)后感染跡象。2例術(shù)后下腹部切口膀胱造瘺管周圍滲出尿液多，為預(yù)防切口感染，每日使用0.1%聚維酮碘清洗下腹部切口皮膚2次。住院期間2例患兒體溫及尿常規(guī)監(jiān)測均正常，未發(fā)生尿路感染、切口感染及皮膚濕疹。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪

膀胱外翻手術(shù)成功的標準是膀胱具有正常儲尿、排尿功能[6]，因此術(shù)后對患兒進行膀胱功能鍛煉非常重要。但因本組2例患兒年齡小、配合度差，無法進行提肛訓(xùn)練和腹肌訓(xùn)練。在出院前指導(dǎo)患兒家長間歇夾閉膀胱造瘺管的方法，每4 h開放膀胱造瘺管1次，每次20 min，每天4～6次，以逐步增加膀胱容量，提高患兒排尿自控能力。同時，示范膀胱造瘺管固定的方法，告知患兒家長每周2次去社區(qū)醫(yī)院更換引流袋，每日消毒膀胱造瘺口切口處，以及導(dǎo)管護理相關(guān)注意事項，如保持導(dǎo)管妥善固定，避免牽拉、彎曲、折疊，引流袋需低于膀胱造瘺口水平面。告知家長出院后于門診定期復(fù)查，并按醫(yī)囑檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)以監(jiān)測有無尿路感染，出院后2周門診隨訪。護士每月進行電話隨訪，評估患兒的恢復(fù)情況，根據(jù)患兒護理問題提供個性化指導(dǎo)，做好皮膚護理、切口護理、導(dǎo)管護理、膀胱訓(xùn)練等居家照護指導(dǎo)，告知如出現(xiàn)排尿異常等情況隨時復(fù)診。本組2例患兒出院后1、2、3、6個月門診復(fù)查，出院后第1個月每周檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)1次，第2個月每2周檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)1次，第3個月開始每月檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)1次。病例1隨訪6個月，病例2隨訪2個月，均排尿通暢，無泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)管感染、壓力性損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

本組2例膀胱外翻患兒術(shù)前保護外翻膀胱黏膜和皮膚，做好腸道準備。術(shù)后通過改良式紗布塊包裹法及改良式導(dǎo)管固定法妥善固定導(dǎo)管，保持引流通暢；做好石膏固定護理，預(yù)防壓力性損傷；規(guī)范液體治療，緩解會陰及下肢水腫程度；采用多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)，及時有效緩解疼痛；定時定量合理使用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。出院前加強出院指導(dǎo)，出院后定期隨訪。經(jīng)以上治療和護理，患兒隨訪2～6個月，恢復(fù)良好。