白偉良，周倩，李進(jìn)興，劉天聰，孫陽(yáng)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽(yáng) 110004）

打鼾和張口呼吸會(huì)影響兒童的身高、智力、牙齒及面部發(fā)育［1］。而兒童打鼾的主要病因是扁桃體及腺樣體肥大，同時(shí)腺樣體肥大也是引起兒童中耳炎及鼻竇炎的重要原因之一［2］。隨著人們生活水平的提高，診療技術(shù)的改進(jìn)，該疾病越來(lái)越被人們重視，目前手術(shù)是治療該疾病的最好手段。隨著鼻內(nèi)鏡、電刀、等離子射頻技術(shù)的應(yīng)用，該疾病手術(shù)的并發(fā)癥越來(lái)越少，但一旦發(fā)生并發(fā)癥，如果不及時(shí)處理，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，現(xiàn)將近年本院該疾病手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的急救情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2017年12月于我院就診的患兒928例，其中，男733例，女195例，年齡1～12歲，平均年齡為4.7歲。

1.2 臨床癥狀

患兒因?yàn)榇嬖诒侨?、打鼾、睡眠時(shí)張口呼吸、流鼻涕、憋氣或中耳炎而要求手術(shù)治療，有的患兒只出現(xiàn)單一癥狀，有的同時(shí)出現(xiàn)若干癥狀。

1.3 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)及凝血5項(xiàng)，行心電圖、胸片等常規(guī)檢查，完善電子鼻咽喉鏡及鼻竇CT等?？茩z查，注意控制兒童哮喘等基礎(chǔ)疾病。

1.4 手術(shù)方法

全部患兒均采用仰臥位，全身麻醉成功后，行扁桃體的切除：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單，以電刀切開(kāi)扁桃體被膜，一般先切除左側(cè)扁桃體，從扁桃體上極開(kāi)始，分開(kāi)扁桃體外側(cè)被膜，然后切開(kāi)扁桃體下極，游離扁桃體背面，最后將扁桃體切除，同法切除右側(cè)扁桃體。電刀條件：電切25，電凝30；腺樣體切除方法：在鼻內(nèi)窺鏡下，以自動(dòng)切割器將鼻咽后壁腺樣體切除，注意保護(hù)圓枕，局部壓迫并電凝止血。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)式的選擇

根據(jù)患兒的具體病情以及家屬的要求，有61.10%（567/928）患兒行單純腺樣體切除，有38.47%（357/928）患兒行扁桃體及腺樣體聯(lián)合切除，僅0.43%（4/928）患兒行單純扁桃體切除術(shù)。

2.2 手術(shù)效果評(píng)估

隨訪時(shí)間為1年，其中顯效及有效率為97.52%（905/928），患兒手術(shù)后癥狀明顯改善；無(wú)效率為2.48%（23/928），患兒手術(shù)后仍存在鼻塞、流鼻涕及睡眠時(shí)打鼾，癥狀緩解不明顯。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 出血：術(shù)后24 h之內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，24 h后出血為繼發(fā)性出血。本組病例中有0.32%（3/928）出現(xiàn)了原發(fā)性出血，其中33.33%（1/3）需要經(jīng)全麻手術(shù)止血治愈；有0.97%（9/928）術(shù)后出現(xiàn)了繼發(fā)性出血，其中44.44%（4/9）發(fā)生在術(shù)后2 d，11.11%（1/9）發(fā)生在術(shù)后3 d，22.22%（2/9）發(fā)生在術(shù)后1周，有22.22%（2/9）發(fā)生在術(shù)后10 d。其中進(jìn)入手術(shù)室止血治療的有44.44%（4/9），分別發(fā)生在術(shù)后2 d（2例，占22.22%）、3 d（1例，占11.11%）和1周（1例，占11.11%），其余55.56%（5/9）未經(jīng)手術(shù)自愈。

2.3.2 發(fā)熱：有0.86%（8/928）患兒出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱并超過(guò)39 ℃，其中0.22%（2/928）連續(xù)發(fā)熱2周后治愈，并且對(duì)退熱藥物不敏感。

2.3.3 頸椎半脫位：0.22%（2/928）患兒術(shù)后出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限，經(jīng)診斷為頸椎半脫位，頸托保護(hù)治療1周后痊愈。

3 討論

治療兒童鼾癥的常見(jiàn)術(shù)式為鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除，扁桃體及腺樣體聯(lián)合切除，單純切除扁桃體等3種術(shù)式［3］。本組病例中，有61.1%患兒?jiǎn)渭冃邢贅芋w切除手術(shù)，多于扁桃體切除患者；男性兒童733例，遠(yuǎn)多于女性兒童；但各組手術(shù)患兒的年齡沒(méi)有差異。扁桃體和腺樣體肥大是兒童打鼾、鼻塞、流鼻涕的原因之一，但并非唯一原因，其他的疾病，如兒童變應(yīng)性鼻炎［4］、鼻竇炎、鼻中隔偏曲都會(huì)引起類(lèi)似的癥狀［5］，這些疾病之間有一定聯(lián)系，又各自獨(dú)立，對(duì)診斷和治療都有干擾，所以影響手術(shù)后效果的原因很多，本組病例有2.48%（23/928）術(shù)后與術(shù)前癥狀差別不是很明顯，有的家屬不理解、甚至不配合治療，更加影響了治療效果，所以術(shù)前要做好交代，降低患者預(yù)期期望和閾值，且術(shù)后應(yīng)對(duì)鼻炎、鼻竇炎等一些原發(fā)病給予積極治療。

出血是扁桃體及腺樣體手術(shù)后重要并發(fā)癥，需要緊急處理。不同的手術(shù)方法會(huì)影響手術(shù)中或術(shù)后出血以及手術(shù)時(shí)間［6-7］。扁桃體手術(shù)方法有扁桃體擠切術(shù)、扁桃體剝離術(shù)、扁桃體電刀切除術(shù)、扁桃體等離子切除術(shù)等，本研究中采用電刀切除扁桃體，該技術(shù)既能保證徹底切除扁桃體，又能減少術(shù)中及術(shù)后出血，對(duì)于腺樣體采用的是鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割鉆切除腺樣體，后電凝止血，此種方法手術(shù)中層次清楚，止血也很徹底。應(yīng)用此技術(shù)，原發(fā)性出血僅為0.32%（3/928），低于國(guó)外的扁桃體術(shù)后出血率（1.88%）［8］，出血的患者中有33.33%（1/3）需要經(jīng)全麻手術(shù)止血治愈。本組病例繼發(fā)性出血高于原發(fā)性出血，發(fā)生率達(dá)0.97%（9/928），但也低于國(guó)外的報(bào)道。國(guó)外報(bào)道［9］繼發(fā)性出血率為2.6%，繼發(fā)性出血的患者中有44.44%（4/9）需入手術(shù)室積極止血治療，其余繼發(fā)性出血未經(jīng)手術(shù)治療自愈。采用新的治療方法和手段很好地控制了原發(fā)性出血［10］，但繼發(fā)性出血率并沒(méi)有下降，可見(jiàn)繼發(fā)性出血與手術(shù)方法關(guān)系不大，與患兒體質(zhì)、進(jìn)食的時(shí)間、食物的粗糙程度、血管的表淺解剖位置及變異有關(guān)。由于患兒不會(huì)吐血，剛開(kāi)始出血時(shí)，往往咽到胃里，過(guò)一段時(shí)間才吐出，所以有時(shí)不易評(píng)估出血的具體時(shí)間以及出血的嚴(yán)重程度，本研究繼發(fā)性出血中的有2例在全麻止血中發(fā)現(xiàn)了活動(dòng)出血點(diǎn)，另外2例并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，可能為一過(guò)性，由于患兒體質(zhì)量輕，血液儲(chǔ)備少，檢查配合程度差，稍有出血會(huì)引起嚴(yán)重后果，一旦發(fā)生術(shù)后出血要密切觀察、及時(shí)補(bǔ)液。如果有進(jìn)行性新鮮出血，進(jìn)入手術(shù)室止血是治療的關(guān)鍵。

由于吸收熱的存在，發(fā)熱是任何手術(shù)術(shù)后都可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，往往不嚴(yán)重，經(jīng)服用退熱藥及多喝水，常?？梢宰杂?。腺樣體及扁桃體手術(shù)患兒由于是口咽部手術(shù)，飲水的能力差。本組病例術(shù)后有0.86%（8/928）患兒出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱并超過(guò)39℃，其中有0.22%（2/928）連續(xù)發(fā)熱2周，而且對(duì)退熱藥物不敏感，經(jīng)補(bǔ)液，預(yù)防感染，對(duì)癥治療，均獲痊愈。

寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位是腺樣體手術(shù)后的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥［11］，也叫Grisel綜合征，主要表現(xiàn)是頸部疼痛并且活動(dòng)受限，產(chǎn)生此類(lèi)并發(fā)癥原因較多，局部感染或者炎癥反應(yīng)引起寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是原因之一，術(shù)后患兒由于疼痛而使頸部長(zhǎng)期保持某種體位，可能易于造成頸椎半脫位，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是治愈的關(guān)鍵［12］，國(guó)外有因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致治療效果差的報(bào)道［13］，本組病例均經(jīng)積極治療痊愈，無(wú)其他并發(fā)癥。