周新華

提高結(jié)核病的影像學(xué)診斷水平，是防止漏診、過(guò)診和誤診的重要手段，尤其是對(duì)病原學(xué)檢測(cè)陰性的肺結(jié)核患者。由于我國(guó)病原學(xué)檢測(cè)陰性肺結(jié)核約占所有肺結(jié)核患者的50%左右或更高，因此，除痰結(jié)核分枝桿菌檢查以外，影像學(xué)檢查仍然發(fā)揮著無(wú)可替代的作用[1-2]。

結(jié)核病是一種主要發(fā)生于肺部的慢性傳染性疾病，屬于慢性炎癥范疇，在新的結(jié)核病分類(lèi)中,將活動(dòng)性結(jié)核病按部位分為“肺結(jié)核和肺外結(jié)核”兩大類(lèi)型[3]。從病理解剖學(xué)角度分析，活動(dòng)性肺結(jié)核具有滲出、增生和變質(zhì)等3種病理學(xué)改變，但其最具特征的病理學(xué)改變主要是結(jié)核性肉芽腫形成和干酪樣壞死[4]。結(jié)核性肉芽腫形成可以表現(xiàn)為多種形態(tài)，諸如大小不等的結(jié)節(jié)、局限性實(shí)變、段性甚至大葉性實(shí)變等；而干酪樣壞死往往呈段性或大葉性，由于并發(fā)其他感染等多種因素使得其凝固性壞死轉(zhuǎn)變?yōu)橐夯瘔乃溃^而出現(xiàn)多發(fā)性無(wú)壁空洞和相應(yīng)的支氣管播散性改變。此外，增生性炎癥和變質(zhì)性炎癥往往相互混雜存在。

鑒于肺結(jié)核的上述病理學(xué)改變，影像學(xué)診斷正是分析結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死病變的成像后形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行的。肺結(jié)核干酪樣壞死的變質(zhì)性炎癥，主要表現(xiàn)為各種形態(tài)的空洞及相應(yīng)部位的支氣管播散病灶，具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，一般不難診斷；但結(jié)核性增生性炎癥的影像學(xué)形態(tài)往往呈多樣性，有時(shí)又與肺部其他相關(guān)病變的影像學(xué)形態(tài)極其近似，因此，往往成為影像學(xué)診斷與鑒別的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

肺結(jié)核增生性肉芽腫病變的影像學(xué)診斷分析思路

一、表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣病灶的影像學(xué)分析思路

肺部彌漫性粟粒樣病變往往是急性粟粒性肺結(jié)核的一種表現(xiàn)形式，CT掃描表現(xiàn)為隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)狀，即病變循血管到達(dá)肺部所形成的粟粒樣病灶，直徑多在1～2 mm，無(wú)特定的分布部位，胸膜及葉間裂也可見(jiàn)粟粒樣病灶分布，但大小、分布和密度均勻是其特點(diǎn)，即“三均勻”，尤其是大小和分布均勻最為重要；亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核病灶主要是肺上部大于和多于肺下部，既往稱(chēng)為“三不均勻”。因此，無(wú)論CT掃描或是胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)確認(rèn)有無(wú)“三均勻”和“三不均勻”的影像學(xué)特點(diǎn)，就是此類(lèi)型結(jié)核病變的分析診斷要點(diǎn)。需要與之鑒別的疾病雖然有肺血行轉(zhuǎn)移癌、塵肺、細(xì)支氣管炎等，但值得重視的是血行播散性肺結(jié)核的早期(播散后2周左右)，往往僅表現(xiàn)為極細(xì)小的粟粒樣病灶影，有時(shí)很難分辨，或者僅表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；此外，血行播散性肺結(jié)核病灶融合以后，有時(shí)也可表現(xiàn)為肺泡間隔或小葉間隔增厚，甚至小葉間隔內(nèi)也有粟粒樣病灶呈串珠狀排列等，與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌的表現(xiàn)近似，值得重視。

二、表現(xiàn)為多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶肺結(jié)核的影像學(xué)診斷分析思路

肺部多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶可以呈局限性密集分布和多發(fā)性簇集狀分布，甚至也可呈段性或彌漫性分布狀態(tài)，也是繼發(fā)性肺結(jié)核的一種較常見(jiàn)表現(xiàn)[5]。這種以局限性密集分布或多發(fā)性簇集狀分布的粟粒樣病灶，早期無(wú)融合，每個(gè)粟粒樣病灶的邊緣清晰；隨著時(shí)間的推移，在局限性密集粟粒樣病灶或多發(fā)性簇集狀粟粒樣病灶內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀融合，此種表現(xiàn)有學(xué)者稱(chēng)之為“星系征”，而部分病灶的融合也可出現(xiàn)在外圍，又形成近似于“反暈征”的表現(xiàn)。“星系征”最初是作為結(jié)節(jié)病的一種表現(xiàn)形式報(bào)道的，在一組結(jié)節(jié)病中約占10%左右[6]，但北京胸科醫(yī)院的一組CT表現(xiàn)為多發(fā)微結(jié)節(jié)狀病灶的70例患者中，僅2例為結(jié)節(jié)病，僅占3%左右[7]。多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶無(wú)論是局限性分布或是簇集狀分布，究竟是肺結(jié)核還是結(jié)節(jié)病呢？?jī)烧咴谟跋駥W(xué)表現(xiàn)形態(tài)上非常近似，鑒別存在一定難度，但以下三點(diǎn)有助于鑒別：一是局限性分布或者簇集狀分布的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶演變?yōu)闊熁ㄕ鱗8]或反暈征[9]者均支持肺結(jié)核的診斷；二是并發(fā)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大者支持結(jié)節(jié)病的診斷，尤其是出現(xiàn)動(dòng)態(tài)淋巴結(jié)腫大顯著者；三是此類(lèi)病變行抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療有效，顯然支持肺結(jié)核的診斷，而抗結(jié)核藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)想到為結(jié)節(jié)病的可能。

部分患者也可表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的粟粒樣結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)狀影直徑約在3 mm以下，邊緣清楚，通常分布不均勻或相對(duì)均勻，與急性粟粒性肺結(jié)核的表現(xiàn)近似。胸腔鏡下病變組織活檢病理證實(shí)[10]，這種粟粒樣結(jié)節(jié)狀影的病理基礎(chǔ)為分布于細(xì)支氣管黏膜下及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫形成，抗酸染色檢查結(jié)核分枝桿菌呈陽(yáng)性，而小葉細(xì)支氣管腔內(nèi)正常。

臨床觀察表明，肺結(jié)核的這種簇集狀分布的粟粒樣結(jié)節(jié)狀和彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶影，并非為傳統(tǒng)的肺結(jié)核支氣管播散性病灶和血行播散性病灶；因?yàn)槌松鲜鏊诹硬≡钔猓尾亢涂v隔影像學(xué)檢查并無(wú)其他結(jié)核病變，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他肺外結(jié)核病變。此外，此類(lèi)彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病變胸膜下無(wú)結(jié)節(jié)，也不符合血行播散病變的影像學(xué)特點(diǎn)。因此，此類(lèi)病灶的成因只能是來(lái)自支氣管的播散性改變；換言之，肺結(jié)核的這種表現(xiàn)應(yīng)該理解為結(jié)核分枝桿菌經(jīng)呼吸道感染所致的一種特殊發(fā)病形式，值得重視。

三、表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或腫塊樣病灶的肺結(jié)核影像學(xué)診斷分析思路

部分肺結(jié)核增生性肉芽腫病變往往表現(xiàn)為孤立的肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則腫塊樣影，形態(tài)或光整或不規(guī)則，尤其是伴有不規(guī)則狀邊緣者與肺癌分葉征的影像學(xué)所見(jiàn)極其近似。因此，對(duì)結(jié)節(jié)狀病灶的鑒別首先就是對(duì)病灶良惡性的鑒別。

邊緣光整的肉芽腫結(jié)節(jié)狀病灶相對(duì)容易診斷，而形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊狀病灶僅從形態(tài)學(xué)角度往往難以診斷，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)分析病灶CT增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化形式[11]。由于肺結(jié)核病變的病理改變是逐漸移行的，故增生性改變與變質(zhì)性改變并存的現(xiàn)象往往較為常見(jiàn)。因此，肺結(jié)核病灶多表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化、中心無(wú)強(qiáng)化，或者不均勻強(qiáng)化并多發(fā)局限性低密度區(qū)；而肺癌病灶常表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，并多呈較均勻的完全強(qiáng)化，顯然有助于兩者的鑒別。此外，亦有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核病變采用18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(18F-FDG PET)-CT做診斷應(yīng)結(jié)合病灶形態(tài)，即結(jié)合CT掃描所見(jiàn)來(lái)進(jìn)行鑒別，可以顯著提高其診斷準(zhǔn)確率，值得高度重視。

然而，凡是CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀病灶，均應(yīng)積極選擇CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢-病理診斷，尤其是對(duì)形態(tài)不規(guī)則者。

四、病灶表現(xiàn)為實(shí)變影的肺結(jié)核影像診斷分析思路

部分繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性片狀陰影，并呈多個(gè)肺葉或肺段分布，但有時(shí)也可表現(xiàn)為分布于一個(gè)肺葉或一個(gè)肺段的實(shí)變影，與一般的非特異性炎癥相似。鑒于肺結(jié)核的病理演變特點(diǎn)，即使發(fā)生于同一肺葉的病變其病理改變也往往并非為同一病理階段，所以在分析多葉多段性肺部實(shí)變影時(shí)，也應(yīng)該重點(diǎn)分析其病灶形態(tài)有無(wú)多樣性改變。若在大葉性或段性實(shí)變影中發(fā)現(xiàn)局限性溶解液化等變質(zhì)性改變，同時(shí)在其他相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)斑片和結(jié)節(jié)狀影等，應(yīng)高度考慮肺結(jié)核可能；或者在實(shí)變影病灶外的其他肺組織能夠見(jiàn)到典型的“小葉中心性陰影”及“樹(shù)芽征”等支氣管播散性病灶時(shí)，即使實(shí)變影病灶內(nèi)無(wú)明確的液化壞死改變，也強(qiáng)烈提示該實(shí)變影的病理基礎(chǔ)為干酪性肺炎的可能，仍然有助于肺結(jié)核的診斷。但對(duì)于缺乏其他任何征象的單純性實(shí)變影病灶，除重視結(jié)核分枝桿菌的細(xì)菌學(xué)檢查，并密切結(jié)合臨床表現(xiàn)等綜合診斷外，應(yīng)積極選擇CT引導(dǎo)下的穿刺活檢-病理診斷[12]。

五、表現(xiàn)為局限磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶的肺結(jié)核影像診斷分析思路

肺部磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)狀病灶主要見(jiàn)于非典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌，以及少數(shù)慢性間質(zhì)性炎癥病變等，但手術(shù)及穿刺活檢-病理證實(shí)少數(shù)肺結(jié)核病變也可有此表現(xiàn)。肺結(jié)核磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶的手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示：呈局限慢性炎癥，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及濾泡形成，可見(jiàn)個(gè)別不典型的肉芽腫，肺泡腔內(nèi)見(jiàn)多核巨細(xì)胞并小灶性壞死等。分析其CT掃描表現(xiàn)，病灶形態(tài)略不規(guī)則，邊緣略顯模糊，結(jié)節(jié)狀病灶內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)微結(jié)節(jié)狀稍高密度影，呈簇集狀排列或分布于病灶周邊部位，其CT掃描形態(tài)特征與早期肺癌的純磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶，以及磨玻璃樣混合密度結(jié)節(jié)狀病灶均有所不同，與慢性炎癥的不均勻密度和慢性間質(zhì)性炎癥相對(duì)均勻的磨玻璃樣密度病灶亦不相同。

立足于磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，雖然有助于肺結(jié)核的診斷，但肺結(jié)核表現(xiàn)為磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶者實(shí)為少見(jiàn)，其相關(guān)影像學(xué)特征將有待做進(jìn)一步探討。

肺外結(jié)核的影像學(xué)分析思路與診斷要點(diǎn)

肺外結(jié)核累及的部位不同其影像學(xué)表現(xiàn)亦不同，筆者將重點(diǎn)探討顱內(nèi)結(jié)核及腹腔結(jié)核等相對(duì)常見(jiàn)部位的影像學(xué)分析思路與鑒別要點(diǎn)。

一、顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分析思路與診斷要點(diǎn)

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)結(jié)核約98%的患者并發(fā)肺結(jié)核，且其中絕大多數(shù)(約86%)伴有肺部血行播散性結(jié)核改變。因此，顱內(nèi)結(jié)核主要是結(jié)核分枝桿菌的血行播散所致。顱內(nèi)結(jié)核的影像學(xué)形態(tài)主要是分布于腦實(shí)質(zhì)的多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶，直徑1～10 mm或10 mm以上不等，分布廣泛，且以幕上居多，其中大腦約占75.0%，小腦約占19.5%，腦干約占5.5%；其次是腦膜增厚改變，且以基底池、環(huán)池和外側(cè)裂最為常見(jiàn)，以及所伴隨的腦積液循環(huán)障礙等繼發(fā)性改變。

MR成像是顱內(nèi)結(jié)核最重要的檢查技術(shù)，尤其是增強(qiáng)掃描。

顱內(nèi)結(jié)核按照發(fā)病部位分為腦實(shí)質(zhì)結(jié)核、腦膜結(jié)核和混合型結(jié)核三種類(lèi)型。其中腦實(shí)質(zhì)結(jié)核按照病灶大小又分為粟粒型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和結(jié)核瘤等3種類(lèi)型，其中粟粒型病灶通常直徑為3 mm以下，結(jié)核瘤病灶為10 mm以上，亦有學(xué)者認(rèn)為直徑5 mm 以上者稱(chēng)為結(jié)核瘤較為合適。

MR增強(qiáng)掃描T1WI顯示[13]，粟粒型病灶絕大多數(shù)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化(約占84%))，多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶則主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化伴實(shí)性中心和環(huán)形強(qiáng)化伴液性中心，約各占50%左右，而直徑大于10 mm者主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化液性中心。約30%左右的腦實(shí)質(zhì)病灶周?chē)嬖诓煌潭鹊哪X水腫；腦膜結(jié)核病變主要表現(xiàn)為增厚腦膜的不規(guī)則強(qiáng)化，以及同時(shí)可見(jiàn)環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化等是其特點(diǎn)，以基底池、環(huán)池和外側(cè)裂多見(jiàn)，部分患者尚并發(fā)腦室擴(kuò)張、腦積液、腦動(dòng)脈炎和腦梗塞等繼發(fā)性改變；而混合類(lèi)型病灶同時(shí)具有腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀病灶和腦膜增厚等結(jié)核性病理改變。

由此可見(jiàn)，分析與把握MR增強(qiáng)掃描T1WI的腦實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀病灶與腦膜增厚等的強(qiáng)化類(lèi)型與特點(diǎn)，顯然有助于顱內(nèi)結(jié)核的診斷，同時(shí)也有助于與相關(guān)的顱內(nèi)病變進(jìn)行鑒別。

二、腹腔結(jié)核影像學(xué)分析思路與診斷要點(diǎn)

腹腔結(jié)核約占肺外結(jié)核的12%，通常分為腹膜結(jié)核和腹腔臟器結(jié)核兩大類(lèi)型。CT和MR成像是重要的檢查技術(shù)。

腹膜結(jié)核除表現(xiàn)為腹腔積液外，壁腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜和腹腔淋巴結(jié)均可被累及。據(jù)北京胸科醫(yī)院報(bào)告的一組腹膜結(jié)核患者顯示，壁腹膜增厚(82.14%)、網(wǎng)膜增厚(62.5%)、腸系膜增厚(73.21%)、腹腔淋巴結(jié)腫大(33.93%)的發(fā)生較為多見(jiàn)，其CT掃描主要表現(xiàn)特征為：(1)壁腹膜扁平狀凸起與結(jié)核瘤并存；(2)網(wǎng)膜污穢狀斑片與小結(jié)節(jié)并存，重者可形成網(wǎng)膜餅狀改變；(3)腸系膜脂肪不同形態(tài)的密度增高和粘連；(4)腹腔淋巴結(jié)腫大，呈環(huán)形強(qiáng)化和簇集狀排列等[14]。

腹腔臟器結(jié)核可以與腹膜結(jié)核并存，如肝臟和脾臟結(jié)核等，也可單獨(dú)受累。其中最常見(jiàn)的為回盲部結(jié)核，表現(xiàn)為回盲部腸壁增厚，腸管狹窄，并往往并發(fā)腸管移位與變形等，是其影像學(xué)的特征性表現(xiàn)[15]。但回盲部也是惡性腫瘤的好發(fā)部位，應(yīng)重視進(jìn)行診斷與鑒別診斷。

分析特定部位的相關(guān)影像學(xué)特征，并與累及方式和局部解剖結(jié)構(gòu)、病理變化階段等特點(diǎn)相結(jié)合，是肺外結(jié)核影像學(xué)診斷與鑒別診斷的重要方法。

其他肺外結(jié)核，諸如骨關(guān)節(jié)結(jié)核和椎體結(jié)核等的診斷與鑒別診斷掌握上述要點(diǎn)即可，不再贅述。