陳燕梅 黃新春 孫琦 張晨晨 溫文沛 陳亮

近年來，耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行對我國結(jié)核病控制工作及降低結(jié)核病疫情造成了很大挑戰(zhàn)。我國及廣東省曾開展結(jié)核病耐藥性調(diào)查工作，但僅獲得了涂陽肺結(jié)核患者耐藥情況[1-2]。對涂陰培陽肺結(jié)核患者耐藥情況進行監(jiān)測，掌握其耐藥情況對控制結(jié)核病流行非常必要。筆者收集廣東省2016年32個耐藥監(jiān)測點的涂陰培陽肺結(jié)核患者分離菌株的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果，并進行分析，以了解廣東省涂陰培陽肺結(jié)核患者的耐藥情況。

資料和方法

1.一般資料：收集廣東省2016年1—12月32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點12 323例初治涂陰肺結(jié)核患者作為研究對象，均進行了分枝桿菌培養(yǎng)檢測，其中1224例陽性，涂陰培陽率為9.9%。經(jīng)菌種鑒定，1177例(96.16%)為結(jié)核分枝桿菌復合群，47例(3.84%)為非結(jié)核分枝桿菌。對確定為結(jié)核分枝桿菌復合群的1177株菌株送至通過抗結(jié)核藥物敏感性熟練度測試合格的市級結(jié)核病實驗室進行藥敏試驗。

2.痰涂片鏡檢：按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊》[3]中的標準化操作程序進行。

3.分枝桿菌分離培養(yǎng)及菌種鑒定：參照文獻[4]，痰標本采用4%的NaOH去污染處理后直接接種至酸性羅氏固體培養(yǎng)基上，接種后第3天和第7天觀察培養(yǎng)情況，然后每周觀察1次，直到第8周末。對培養(yǎng)陽性標本采用對硝基苯甲酸(PNB)鑒別培養(yǎng)基，初步鑒別結(jié)核分枝桿菌復合群和非結(jié)核分枝桿菌。

4.藥敏試驗：參照文獻[5]的操作規(guī)程，采用固體比例法藥敏試驗，對確定為結(jié)核分枝桿菌復合群的菌株進行藥敏試驗，抗結(jié)核藥物的終濃度為：異煙肼(INH) 0.2 μg/ml、鏈霉素(Sm) 40 μg/ml、利福平(RFP)40 μg/ml、乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml、卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml、卷曲霉素(Cm)40 μg/ml、丙硫異煙胺(Pto)1 μg/ml、對氨基水楊酸(PAS)40 μg/ml。每批藥敏試驗均用結(jié)核分枝桿菌標準株H37Rv(敏感株)檢測含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量?？瞻讓φ展茼毦渖L良好，且高稀釋度對照培養(yǎng)基上菌落數(shù)應>20個，否則重復試驗。在37 ℃培養(yǎng)4周，在對照培養(yǎng)基生長良好的情況下，含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)與對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)之比>1%為耐藥，<1%為敏感。

5.質(zhì)量控制：每個監(jiān)測點按照《廣東省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測實施手冊》要求進行，由全省21個市級結(jié)核病防治機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)測點在監(jiān)測期間進行至少3次現(xiàn)場督導并負責結(jié)束后進行驗收工作。

6.耐藥結(jié)核病定義：耐多藥、多耐藥、廣泛耐藥、單耐藥結(jié)核病的定義參照《耐藥結(jié)核病化學治療指南(2019年簡版)》[6]。

7.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用“率(%)”表示，對不同特征患者耐藥情況的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.一般情況： 1177例患者的臨床分離株確定為結(jié)核分枝桿菌復合群，其中，男849例(72.13%)，女328例(27.87%)；年齡范圍10～86歲，其中，10～歲年齡組66例(5.61%)、20～歲年齡組554例(47.07%)、40～歲年齡組375例(31.86%)、≥60歲年齡組182例(15.46%)。

2.藥敏試驗結(jié)果：總耐藥率為29.57%(348/1177)，耐多藥率為2.38%(28/1177)，廣泛耐藥率為0.08%(1/1177)，單耐藥率為17.42%(205/1177)，多耐藥率為9.77%(115/1177)。不同性別和年齡涂陰培陽肺結(jié)核患者總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率間差異無統(tǒng)計學意義；而男性耐多藥率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

3.耐藥情況：涂陰培陽肺結(jié)核患者對9種藥物的單耐藥率由高到低依次為Sm(59.02%，121/205)、INH(16.58%，34/205)、EMB(5.85%，12/205)、Cm(5.85%，12/205)、Ofx(4.39%，9/205)、RFP(3.41%，7/205)、Km(2.44%，5/205)、Pto(1.46%，3/205)、PAS(0.98%，2/205)。一線抗結(jié)核藥物中Sm的單耐藥比率最高，其次是INH；二線抗結(jié)核藥物中Cm的單耐藥比率最高，最低是PAS。

28例耐多藥涂陰培陽肺結(jié)核患者的耐藥譜以同時耐INH+RFP+EMB者最多(6例)，其次是耐INH+RFP+Sm+EMB者(3例)。28例患者中，耐Sm者有17例，耐EMB者有14例。

多耐藥譜有52種類型，其中耐INH+Sm者最多，占20.87%(24/115)；其次為耐Sm+Km者(9.57%，11/115)；同時耐8種藥物者占0.87%(1/115)，具體見表2。

表1 2016年廣東省不同人口學特征涂陰培陽肺結(jié)核患者耐藥情況比較

表2 2016年廣東省涂陰培陽肺結(jié)核患者的多耐藥譜

續(xù)表2

注INH：異煙肼，Sm：鏈霉素，RFP：利福平，EMB：乙胺丁醇，Km：卡那霉素，Ofx：氧氟沙星，Cm：卷曲霉素，Pto：丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸

討 論

我國結(jié)核病疫情尤其耐藥結(jié)核病的防控工作仍然嚴峻，準確診斷和治愈涂陰肺結(jié)核患者將是降低結(jié)核病疫情關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[7]顯示，目前全國活動性肺結(jié)核患者中絕大多數(shù)為涂陰患者，因此，掌握涂陰患者的耐藥情況，制訂個體化治療方案及科學防控策略乃當務之急。

本研究結(jié)果顯示，2016年廣東省涂陰培陽肺結(jié)核患者總耐藥率、耐多藥率，以及單耐藥率均低于《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008年)》[1]結(jié)果(35.6%、5.71%、21.27%)，但也不容樂觀，尤其是總耐藥率非常接近；總耐藥率高于周麗平等[8]的調(diào)查數(shù)據(jù)，與車洋等[9]的調(diào)查結(jié)果相近。本次調(diào)查結(jié)果顯示，男性患者耐多藥率明顯高于女性，主要為中青年，可能此時正是其工作和生活壓力最大的時期，與不規(guī)律生活導致休息不好、抵抗力低，且治療依從性較低、治療不規(guī)范等原因有關(guān)。單耐藥以Sm耐藥率最高，此原因較復雜，有該藥物實驗室藥敏試驗可靠性原因，也有可能為患者感染了原發(fā)耐藥菌株；其次是INH，提示在單用INH作為潛伏感染預防性用藥時，要規(guī)范治療，整個療程不能隨意中斷，并需加強督導管理。EMB的單耐藥率較《廣東省2008—2009年結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究》[2]報告的結(jié)果高，說明耐EMB菌株存在增加的趨勢，應加強對EMB的耐藥監(jiān)測工作。Cm的單耐藥率在二線抗結(jié)核藥物中最高，如果選擇將其用于耐多藥結(jié)核病治療時需要考慮其耐藥情況。

本次調(diào)查顯示，涂陰肺結(jié)核患者多耐藥率高于《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008年)》[1]結(jié)果(8.19%)，共出現(xiàn)了52種耐藥譜型；說明廣東省涂陰肺結(jié)核患者耐藥譜具有多態(tài)性和復雜性，提示目前采用的標準治療方案未必能夠覆蓋全耐藥譜型。如果對已經(jīng)耐藥的患者采取含耐藥藥物的治療方案，則會出現(xiàn)藥物放大效應，導致耐藥譜的擴大[10]。因此，在制訂治療方案時對涂陰肺結(jié)核患者應盡量避免選擇耐藥藥物的組合。

綜上所述，筆者通過對廣東省涂陰培陽肺結(jié)核患者耐藥情況分析，發(fā)現(xiàn)其耐藥情況不容忽視，提示在結(jié)核病防治策略實施過程中應重視涂陰培陽患者的發(fā)現(xiàn)，建議涂陰肺結(jié)核患者均常規(guī)開展培養(yǎng)檢測并對培陽菌株進行藥敏試驗，從而早期診斷耐藥結(jié)核病患者，制訂有效的治療方案，避免耐藥結(jié)核病流行。