張知理 張長春 周平輝 朱坤 趙春 吳楠 許盼盼

作者單位：233000 安徽蚌埠,蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是各類頸椎病中危害最大的一種，臨床上以相鄰雙節(jié)段CSM 最為常見，約占CSM 的56%[1]。CSM是一種極為復雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有50%以上的患者為中老年人，常因脊髓和（或）供應脊髓血管受壓而出現(xiàn)損害平面以下感覺異常及上運動神經(jīng)元損害癥狀及體征，如四肢麻木、感覺減退、四肢肌力減退、走路踩棉感、雙腿僵硬不靈活、雙手精細動作困難、生理反射活躍、病理反射亢進（Hoffman 征及Babinski 征）、大小便功能障礙，這些將嚴重影響患者日常生活及工作，且因CSM 起病隱匿且呈進行性發(fā)展，極易造成脊髓發(fā)生不可逆性損傷，導致肢體功能障礙，甚至危及患者生命，導致嚴重的經(jīng)濟和社會負擔[1，2]。

治療CSM 的方法包括保守治療和手術(shù)治療，對于早期脊髓壓迫輕、臨床癥狀較輕、病變節(jié)段低及不能耐受手術(shù)的頸椎病患者可以通過改正不良體位、牽引、按摩、理療等保守治療緩解癥狀。而對于脊髓壓迫嚴重、經(jīng)過保守治療癥狀無緩解或仍進行性加重的患者，應及時采取手術(shù)治療以解除脊髓壓迫，最大可能地改善和保留神經(jīng)功能。Karadimas等[3]研究提示對于具有典型臨床癥狀、體征，輔助檢查提示脊髓明顯受壓迫的CSM 患者繼續(xù)行保守治療，有20%～60%的患者病情會進一步惡化，且目前尚無有效藥物能夠消除頸脊髓壓迫，因此，采取手術(shù)去除脊髓致壓物仍是治療大多數(shù)CSM 的必要措施。頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)因其具有減壓直接徹底、有效恢復受壓脊髓形態(tài)及椎管容量、明顯改善受累節(jié)段椎間隙高度及頸椎整體曲度、重建頸椎穩(wěn)定性、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已被廣泛接受并應用于頸椎病的治療[4]。國內(nèi)外大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生認為對于單、雙節(jié)段CSM 患者而言，頸前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)是最為理想的手術(shù)方式，并且對于伴有頸椎后凸畸形的患者尤為合適[5]。臨床上目前廣泛應用的頸椎前路手術(shù)方式主要有頸椎前路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）兩種手術(shù)方式[6]。兩種手術(shù)方法均可有效恢復患者神經(jīng)功能，獲得良好的臨床療效和癥狀改善，并且ACDF 能夠更好地改善和維持頸椎矢狀位平衡?，F(xiàn)就ACDF 和ACCF 治療相鄰雙節(jié)段CSM的臨床應用進展系統(tǒng)綜述如下。

1 適應證的比較

雖然ACDF、ACCF 均為相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病的主流手術(shù)方式，但兩者適應證有所不同，使用何種術(shù)式取決于頸髓致壓物所處位置、能否經(jīng)椎間隙徹底完全減壓以及主刀醫(yī)生對該病的理解認識和手術(shù)操作習慣等。一般來說，ACDF 減壓范圍局限于椎間隙水平，術(shù)中經(jīng)椎間隙去除椎體后緣增生的骨贅、突出的椎間盤，對于壓迫因素位于椎間盤水平或能夠經(jīng)椎間隙徹底減壓的相鄰雙節(jié)段CSM，考慮行ACDF；而對于致壓因素位于椎體后方，如病變椎體后方存在游離椎間盤組織、增生的骨贅、后縱韌帶骨化或同時存在椎管狹窄時，則首選ACCF[7～9]。病例納入標準[9～13]：①存在CSM 典型癥狀及體征，術(shù)前X 線、CT 及MRI 檢查證實連續(xù)雙節(jié)段頸髓受壓，并且癥狀及體征與影像學檢查受壓節(jié)段一致；②擁有連續(xù)雙節(jié)段CSM 典型癥狀及體征，經(jīng)正規(guī)保守治療無效，病情有進行性進展；③病變節(jié)段在C3～4至C6～7水平，頸髓致壓物來自頸髓前方，致壓物主要為退變突出的椎間盤組織和增生的骨贅；④隨訪患者有完整連續(xù)的影像學及臨床資料；⑤適合該手術(shù)方法，無明顯手術(shù)禁忌及嚴重并發(fā)癥者。病例排除標準[7，9～13]：①單節(jié)段、多節(jié)段或非相鄰雙節(jié)段CSM；②相鄰雙節(jié)段CSM 致壓因素主要來自頸髓后方；③頸椎畸形、嚴重連續(xù)性頸椎后縱韌帶骨化、先天性或嚴重頸椎椎管狹窄；④既往頸椎手術(shù)或同時行頸椎其他手術(shù)者；⑤頸椎脫位、骨折及嚴重骨質(zhì)疏松；⑥類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、腫瘤、結(jié)核累及頸椎，引起脊髓受壓者；⑦正在行保守治療，且療效良好者；⑧伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑨存在明顯手術(shù)禁忌，不能配合或耐受麻醉及手術(shù)者；⑩研究期間不能按時復查或?qū)ρ芯空{(diào)查不配合者。

2 術(shù)中出血量和手術(shù)時間的比較

Oh 等[9]應用ACDF、ACCF 治療相鄰雙 節(jié)段CSM 共31 例，ACDF 組、ACCF 組分別有14 例和17 例，術(shù)中出血量分別為（306.43±151.1）ml、（778.8±644.3）ml，兩組相比較雙節(jié)段ACDF 術(shù)中出血量顯著少于單節(jié)段ACCF（P<0.01）。曾小軍等[14]的研究得出同樣的結(jié)論：平均節(jié)段失血量ACDF 組顯著少于ACCF 組，分別為（80±18.5）ml 和（193± 67.2）ml（P=0.001）。Liu 等[10]針對相鄰雙節(jié)段CSM的研究同樣證實，ACDF 組術(shù)中出血量顯著少于ACCF 組，22 例行ACDF 患者平均術(shù)中出血量為（75±55）ml，24 例行ACCF 患者平均術(shù)中出血量為（550±150）ml（P=0.000）。而在手術(shù)時間方面，雙節(jié)段ACDF 的手術(shù)時間明顯短于單節(jié)段ACCF。Liu 等[10]的研究結(jié)果顯示，雙節(jié)段ACDF 的平均手術(shù)時間為（97±17）min，單節(jié)段ACCF 的平均手術(shù)時間為（123±21）min，兩者相比有顯著性差異。張世民等[15]的研究也得出同樣的結(jié)論，15 例接受雙節(jié)段ACDF 患者的平均手術(shù)時間為（110±47.54）min，17 例接受單節(jié)段ACCF 患者的平均手術(shù)時間為（160±36.47）min，兩組相比較，對于相鄰雙節(jié)段CSM，雙節(jié)段ACDF 手術(shù)時間顯著低于單節(jié)段ACCF（P<0.05）。Huang 等[16]認為，相對于ACDF手術(shù)，ACCF 手術(shù)操作相對復雜且難度較大，需要切除大部分椎體，對椎體的破壞較大，手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增加，因此單節(jié)段ACCF 術(shù)中出血量及手術(shù)時間要多于雙節(jié)段ACDF[17]。

3 臨床療效的比較

諸多研究均顯示ACDF 和ACCF 治療相鄰雙節(jié)段CSM 都能夠獲得滿意的神經(jīng)功能改善和臨床療效，并且兩者之間無顯著差異[7，10，13，15～18]。Zhang 等[11]報道，在71 例相鄰雙節(jié)段CSM 中，41 例接受雙節(jié)段ACDF 后，日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分由術(shù)前（7.4±1.1）分上升至術(shù)后（13.9±1.0）分，30 例接受ACCF 后，JOA 評分由術(shù)前（7.5±1.1）分上升至術(shù)后（13.8±1.3）分，術(shù)后雙節(jié)段ACDF 組和單節(jié)段ACCF 組的JOA 評分與術(shù)前相比均獲得顯著改善；術(shù)后頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）也均較術(shù)前明顯下降，ACDF 組由術(shù)前（33.3±4.4）分下降至術(shù)后（14.3±2.2）分，ACCF 組由術(shù)前（31.7±5.2）分下降至術(shù)后（13.9±2.2）分，而手術(shù)前后兩組上述指標組間相互比較，差異均無統(tǒng)計學意義。李程等[7]臨床研究顯示，雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 組患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）及JOA 評分均較術(shù)前明顯改善，且組間相比較無顯著差異。然而Oh 等[9]比較雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 治療相鄰雙節(jié)段CSM 的臨床療效，結(jié)果顯示兩組JOA 評分手術(shù)后均較術(shù)前得到顯著改善，且兩組間無差異，盡管術(shù)前、術(shù)后兩組間頸部疼痛VAS 評分相比較均無統(tǒng)計學差異，但雙節(jié)段ACDF 組頸部疼痛VAS 評分由術(shù)前（5.71±3.0）分下降至術(shù)后（2.93±2.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而單節(jié)段ACCF 組由術(shù)前（3.69±2.9）分下降至術(shù)后（3.63±2.3）分，頸部疼痛VAS 評分較術(shù)前無顯著改善（P>0.05）。賈小林等[19]也得出了一致的結(jié)論。楊永波等[20]應用雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 治療相鄰雙節(jié)段CSM，得出兩組術(shù)后24 個月時JOA 評分均得到顯著改善，且兩組術(shù)后24 個月JOA 評分改善率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.086）。然而在NDI 評分上，術(shù)前兩組NDI 評分無統(tǒng)計學差異（P=0.078），而手術(shù)完成后2年ACDF 組NDI評分為（5.2±1.1）分，ACCF 組為（9.3±3.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019），行雙節(jié)段ACDF 治療后的患者NDI 指數(shù)低于單節(jié)段ACCF，這也與Kim 等[21]的結(jié)論相吻合。因而，對于相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病，除非較大致壓物存在于病椎后方，應用ACDF 無法徹底減壓，否則雙節(jié)段ACDF 較單節(jié)段ACCF 的臨床療效可能更加具有優(yōu)勢。

4 矢狀位平衡參數(shù)的比較

頸椎病常伴有頸椎間隙高度的減少、生理曲度的丟失、神經(jīng)根管面積的縮小、黃韌帶及后縱韌帶的鈣化、褶皺壓迫脊髓等病理改變，進而可加重頸椎間盤退變，導致頸椎矢狀位平衡參數(shù)的改變，進而打破頸椎矢狀位平衡。頸椎的矢狀位平衡與患者自身的健康相關(guān)生活質(zhì)量評分（health-related quality of life，HRQOL）密切相關(guān)[22]，且頸椎矢狀位平衡與骨盆矢狀位平衡同樣重要[23]。頸椎矢狀位平衡對維持整體脊柱矢狀平衡具有重要作用，頸椎矢狀位失衡會導致頸肩部疼痛不適、頸肩活動障礙及患者生活質(zhì)量下降，同時相關(guān)研究證實頸椎矢狀位失衡的患者術(shù)后臨床療效及神經(jīng)功能改善受限[24]。因而重建患者正常的頸椎矢狀面平衡及其在術(shù)后的維持成為頸椎手術(shù)方案制定者不得不考慮的主要問題之一[23]。目前常用的頸椎矢狀位平衡參數(shù)有C2～7Cobb 角、T1 傾斜角、C2～7矢狀面軸向距離（C2～7SVA）、胸廓入口角、頸椎前傾角、C0～2Cobb角，臨床研究者最常采用前三個指標來衡量頸椎矢狀位平衡。

4.1 C2～7 Cobb 角C2～7Cobb 角既是反映頸椎生理曲度的指標，也是衡量頸椎矢狀位平衡的重要指標之一。C2～7Cobb 角變小時，即頸椎前凸角度丟失變小，可能會導致患者頸肩部疼痛、僵硬等，嚴重時甚至可引起頸椎反弓、頸椎后凸畸形、頸椎管狹窄，出現(xiàn)頸脊髓受壓的癥狀和體征。Oh 等[9]比較ACDF 和ACCF 治療相鄰雙節(jié)段CSM 時發(fā)現(xiàn)，ACCF 組術(shù)后頸部VAS 評分改善不明顯就是由于C2～7Cobb 角減小所引起的。Park 等[8]、Burkhardt 等[17]、Kim 等[25]的臨床研究結(jié)果均提示，對于相鄰雙節(jié)段CSM，雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 均能夠顯著增加C2～7Cobb 角，但ACDF 組增加程度明顯大于ACCF 組。國內(nèi)學者的相關(guān)研究也得出一致的結(jié)論[7，19]。作者認為導致這種區(qū)別的原因為：應用ACDF 減壓雙間隙時應力相對分散，多點分散固定椎間融合器不容易下沉，且使用與椎間隙具有相似解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)的頸椎椎間融合器，但是ACCF 組所使用的是相對無法預彎的鈦網(wǎng)，所以對于相鄰雙節(jié)段CSM，在改善和維持頸椎曲度上，雙節(jié)段ACDF 較單節(jié)段ACCF更明顯有效。

4.2 T1 傾斜角T1 傾斜角是近些年來備受脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的重要頸椎矢狀位平衡評估指標。T1 可以看作為頸椎的底座，頸椎前凸角（cervical lordosis，CL）與T1 傾斜角之間存在正比例關(guān)系[26]。T1 傾斜角越大，為了維持平視，頸椎前凸也必定要加大，因此T1 傾斜角越大，CL 及C2～7Cobb 角也越大。Park 等[27]研究結(jié)果提示T1 傾斜角與C2～7Cobb角之間存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.826）。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)T1 傾斜角與C2～7Cobb 角存在正相關(guān)關(guān)系[28]。

Yang 等[29]在研究T1 傾斜角和頸椎間盤退變之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，具有越小T1 傾斜角的頸椎，頸椎間盤退變越嚴重，因此認為低T1 傾斜角是頸椎病潛在的危險因素。相關(guān)研究也證實T1 傾斜角較低可加速頸椎的退變，低T1 傾斜角是頸椎病的危險因素[30]。頸椎前路手術(shù)可以顯著增加T1 傾斜角，從而更加有力地改善頸椎曲度，恢復頸椎矢狀位平衡[28]。Zhang 等[11]研究顯示，與單節(jié)段ACCF相比，雙節(jié)段ACDF 能更加顯著增加相鄰雙節(jié)段CSM 的T1 傾斜角，可以更好地改善和維持頸椎矢狀位平衡。

4.3 C2～7 SVAC2～7矢狀面軸向距離（C2～C7saittal vertical axis，C2～7SVA）是評估頸椎矢狀位平衡最直接的指標，它反映頸椎的前傾程度。C2～7SVA 的增加會導致頭部重心向前移動，頸椎矢狀位平衡會被打破，頸后部肌肉需要增加能耗來維持平衡，進而引起患者頸肩部疼痛，降低生活質(zhì)量，并影響頸椎功能。Youn 等[31]研究顯示C2～7SVA 與術(shù)后HRQOL 存在明顯的相關(guān)性。Smith 等[32]進行的研究提示：JOA評分與C2～7SVA 存在明顯的負相關(guān)，尤其是C2～7SVA＞40mm 時，相關(guān)性更強。Tang 等[33]也發(fā)現(xiàn)，C2～7SVA 與NDI 呈正相關(guān)（r=0.020），與SF-36 評分呈負相關(guān)（r=-0.43）。因而頸C2～7SVA 增加嚴重影響患者生活質(zhì)量，并與手術(shù)療效的滿意度密切相關(guān)。頸椎前路手術(shù)可以有效改善頸椎C2～7SVA，余文超等[34]、孫柏寒等[35]發(fā)現(xiàn)ACDF 和ACCF 均能夠顯著減小相鄰雙節(jié)段CSM 的C2～7SVA，但相比較而言，雙節(jié)段ACDF 較單節(jié)段ACCF 可以獲得更低的C2～7SVA。

雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 均可以不同程度地增大C2～7Cobb 角、T1 傾斜角和減小C2～7SVA，且雙節(jié)段ACDF 可以獲得更加顯著的改善。雙節(jié)段ACDF 通過使用與頸椎間隙形態(tài)結(jié)構(gòu)相類似的椎間融合器撐開相鄰兩節(jié)椎間隙來恢復椎間高度，并使用塑形后的鈦板來實現(xiàn)改善頸椎曲度，增加C2～7Cobb 角、T1 傾斜角和縮小C2～7SVA；而單節(jié)段ACCF 僅使用單獨的鈦網(wǎng)置于減壓后的間隙中予以撐開間隙，且鈦網(wǎng)相對無法預彎，對減壓間隙高度及曲度的恢復較雙節(jié)段ACDF 差。而且雙節(jié)段ACDF 使用螺釘將塑形后的鈦板固定在連續(xù)的三節(jié)椎體上，螺釘?shù)陌殉至Ω慰浚伆逅苄蔚男Ч?，但是單?jié)段ACCF 僅僅在減壓間隙首尾兩端的兩個椎體上予以螺釘固定，因而通過鈦板糾正頸椎曲度的效果比較有限。所以，雙節(jié)段ACDF 在改善及維持相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病的頸椎曲度及矢狀位平衡方面優(yōu)于單節(jié)段ACCF。

5 并發(fā)癥的比較

雖然ACDF、ACCF 是治療相鄰雙節(jié)段CSM 的主流手術(shù)方式，但是在臨床應用過程中也存在一些不能夠完全規(guī)避的并發(fā)癥，如傷口感染、腦脊液漏、吞咽困難、食管異物感、脊髓及神經(jīng)損害、飲水嗆咳、聲音嘶啞、食管氣管損傷、植骨不融合、鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定松動、移位、斷裂、融合器及鈦網(wǎng)沉降等。國內(nèi)外諸多研究均證實，就雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 治療相鄰雙節(jié)段CSM 的并發(fā)癥而言，兩組之間沒有顯著性差異，并且各組并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[9，10，14，16，17，25，34]。這一結(jié)果表明兩種手術(shù)方式對于相鄰雙節(jié)段CSM 都是安全的。

6 小結(jié)

雙節(jié)段ACDF 和單節(jié)段ACCF 手術(shù)均可以獲得良好的神經(jīng)功能改善和臨床療效，并可以明顯恢復和維持頸椎矢狀面平衡。而ACDF 術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短，并能夠使頸椎曲度及矢狀位平衡獲得更好的改善及維持，更重要的是雙節(jié)段ACDF 較單節(jié)段ACCF 臨床療效可能更加具有優(yōu)勢，故而除非病椎后方存在較大致壓物，經(jīng)椎間隙無法徹底減壓，否則更加推薦行雙節(jié)段ACDF 治療相鄰雙節(jié)段脊髓型頸椎病。