王珺平 黃 敏 陳振祥 陳可和

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心化療二區(qū)，廣西南寧市 530021

影響膽道系統(tǒng)惡性腫瘤(Biliary tract cancer，BTC)預(yù)后的因素很多, 包括腫瘤分期、病理分化程度、根治性手術(shù)、黃疸、堿性磷酸酶水平、血清白蛋白水平、糖類抗原19-9(Carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)、CEA等。近年來的文獻報道，在腫瘤的發(fā)展過程中，炎癥因素發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。炎癥微環(huán)境與腫瘤的進展和轉(zhuǎn)移有關(guān)[2]，炎癥微環(huán)境中的炎癥標志物可以預(yù)測惡性腫瘤的預(yù)后[3]。外周血炎性標志物血小板/淋巴細胞比值(Platelet to Lymphocyte Ratio，PLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(Lymphocyte to Monocyte Ratio，LMR)提示了腫瘤相關(guān)炎癥與機體免疫反應(yīng)的相對狀態(tài)，與腫瘤的演變轉(zhuǎn)歸相關(guān)?；颊咄庵苎狿LR的相關(guān)研究已證實了其在結(jié)直腸癌[4]、非小細胞肺癌[5]預(yù)后中的價值。LMR在肝細胞癌[6]、尿路上皮癌[7]等實體瘤預(yù)后中的預(yù)測價值近幾年也引起關(guān)注。

目前國內(nèi)尚無外周血PLR、LMR與BTC患者預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)果。因此，本研究旨在探討抗腫瘤治療前外周血炎性指標PLR、LMR與BTC患者預(yù)后的關(guān)系，以便為臨床實踐提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2013年6月—2018年8月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的100例病理確診的BTC患者的臨床資料。病例納入標準：(1)在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院，病理確診為BTC。BTC包括膽管癌、膽囊癌。(2)臨床病理資料完整。(3)無感染或其他相關(guān)可影響血常規(guī)計數(shù)結(jié)果的異常情況。(4)確診后隨訪至少7個月。病例排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)早期失訪、非腫瘤原因死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪：本研究納入BTC分期均采用2010年美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝門膽管癌、遠端膽管癌TNM分期標準(第7版)。臨床資料包括性別，年齡，入院后次日血常規(guī)的血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)，以及數(shù)據(jù)得出PLR和LMR，有無膽結(jié)石和膽道系統(tǒng)慢性炎癥病史，原發(fā)灶部位，功能狀態(tài)(Performance Status，PS)評分，TNM分期，治療前CA19-9水平，有無抗腫瘤治療等。隨訪數(shù)據(jù)為總生存期?？偵嫫谥复_診膽道系統(tǒng)惡性腫瘤至死亡或隨訪截止時間。存活狀態(tài)及死亡時間通過調(diào)查病歷或電話回訪獲得。隨訪截止日期為2019年3月30日。

1.2.2 研究分組：根據(jù)Zhou LH等[8]所發(fā)表的文章，以150作為PLR臨界點，所有病例被分為低PLR組(PLR≤150)和高PLR組(PLR>150)。根據(jù)Nishijima TF等[9]所發(fā)表的文章，以3作為LMR臨界點，所有病例被分為低LMR組(LMR≤3)和高LMR組(LMR>3)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗比較低PLR組與高PLR組，低LMR組與高LMR組患者臨床特征之間是否存在差異。采用Cox回歸模型進行單因素和多因素預(yù)后分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究共納入100例病理確診的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的患者。其中男65例，女35例；年齡27～87歲，平均年齡60.23歲[(60.23±11.57)歲]；膽囊癌14例，膽管癌86例。

2.2 PLR與患者臨床資料的關(guān)系 低PLR組(PLR≤150)與高PLR組(PLR>150)的TNM分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的性別、年齡、有無膽結(jié)石和膽道系統(tǒng)慢性炎癥病史、原發(fā)灶部位、PS評分、治療前CA19-9水平、有無抗腫瘤治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 低PLR組和高PLR組患者臨床資料的比較[n(%)]

注：有2例患者沒查CA19-9。

2.3 LMR與患者臨床資料的關(guān)系 低LMR組(LMR≤3)與高LMR組(LMR>3)的PS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的性別、年齡、有無膽結(jié)石和膽道系統(tǒng)慢性炎癥病史、原發(fā)灶部位、TNM分期、治療前CA19-9水平、有無抗腫瘤治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 影響預(yù)后的因素 Cox回歸模型單因素分析顯示，PLR、單核細胞計數(shù)、PS評分是影響B(tài)TC患者預(yù)后的因素(P<0.05)；而患者年齡、LMR、血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)不是影響膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后的因素(P>0.05)，見表3。Cox回歸模型多因素分析顯示，PLR、單核細胞計數(shù)、PS評分是影響B(tài)TC患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)；而患者TNM分期、有無抗腫瘤治療不是影響膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后的因素(P>0.05)，見表4。

3 討論

膽道系統(tǒng)惡性腫瘤(Biliary tract cancer，BTC)起源于膽囊和膽管上皮，包括膽囊癌和膽管癌。絕大多數(shù)為腺癌，惡性程度高，起病隱匿，生長迅速，臨床癥狀缺乏特異性，轉(zhuǎn)移早且廣泛，目前手術(shù)是唯一根治手段，然而大部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[10]，所以預(yù)后極差，5年生存率僅2%～5%[11]。因此，迫切需要對影響B(tài)TC預(yù)后的因素進行研究，但由于BTC是一種臨床相對少見惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤僅4%左右[11]，發(fā)病率不高，納入研究病例有限，對BTC預(yù)后影響因素的研究就更為有限。而且僅通過單一因素難以有效地預(yù)測BTC患者生存和預(yù)后，因此目前更傾向于多元化研究預(yù)后影響因素。

表2 低LMR組和高LMR組患者臨床資料的比較[n(%)]

注：有2例患者沒查CA19-9。

表3 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后影響因素的單因素分析

注：PLR為血小板/淋巴細胞比值；LMR為淋巴細胞/單核細胞比值。

表4 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后影響因素的多因素分析

注：PLR為血小板/淋巴細胞比值。

早在20世紀初，Balkwill等[12]首次提出炎癥與腫瘤相關(guān)。目前研究表明炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演著驅(qū)動和促進的重要角色[3]。炎癥因子可以刺激腫瘤的發(fā)生、腫瘤血管形成、腫瘤的侵犯和轉(zhuǎn)移、腫瘤逃逸[13]。

血小板是腫瘤相關(guān)全身炎癥反應(yīng)指標，晚期腫瘤患者常伴有血小板增多[14]。血小板分泌的炎癥因子可以加速腫瘤細胞的分化和增殖。淋巴細胞在殺傷腫瘤細胞和抑制腫瘤的增殖與轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮重要作用。PLR在一定程度上反映機體的炎癥水平，PLR升高說明血小板的相對升高和淋巴細胞的相對降低，均可影響腫瘤患者的預(yù)后[15]。

腫瘤細胞的細胞因子及腫瘤微環(huán)境可以激發(fā)系統(tǒng)的免疫應(yīng)答，應(yīng)答中可出現(xiàn)單核細胞計數(shù)升高[16]。此外，研究表明，高PS評分是晚期膽道系統(tǒng)惡性腫瘤獨立的預(yù)后不良因素[17]。

本次研究提示低PLR組(PLR≤150)與高PLR組(PLR>150)在TNM分期方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。低LMR組(LMR≤3)與高LMR組(LMR>3)在PS評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果顯示，PS評分是影響B(tài)TC患者預(yù)后的獨立危險因素，與相關(guān)文獻報道基本一致[17]。并且證明PLR、單核細胞計數(shù)是影響B(tài)TC患者預(yù)后的獨立危險因素。外周血PLR、單核細胞計數(shù)結(jié)果可從血常規(guī)中獲得，這一無創(chuàng)指標易獲得、成本低、易于操作，實用性強，可作為膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后判斷的補充性指標。

但同時提示LMR、年齡、血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、TNM分期、有無抗腫瘤治療與患者預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示LMR等以上指標，可能與BTC患者的預(yù)后沒有直接關(guān)系。本研究是單中心的回顧性研究，樣本量有限且隨訪時間較短，研究結(jié)果有待多中心大樣本臨床隨機對照研究進一步驗證。