趙靜

摘要：自2017年9月全面實(shí)施醫(yī)改，公立醫(yī)院取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格;2019年實(shí)施藥品集中采購試點(diǎn)運(yùn)行，醫(yī)耗聯(lián)動、醫(yī)保支付方式改革等一波重磅政策接連出臺，在此背景下，調(diào)整收支結(jié)構(gòu)是醫(yī)院亟需解決的問題。本文通過分析醫(yī)院面臨的政策、醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，從醫(yī)院管理、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、控制支出這三方面提出相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;收支結(jié)構(gòu);優(yōu)化控制支出

我國于2017年9月實(shí)施醫(yī)改，公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中草藥除外），同時調(diào)整診察、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)的醫(yī)療服務(wù)價格。2019年實(shí)施的藥品集中采購試點(diǎn)運(yùn)行，醫(yī)耗聯(lián)動、醫(yī)保支付方式改革等一波重磅政策接連出臺，在此背景下調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，是醫(yī)院亟需解決的問題。

國家醫(yī)改政策及醫(yī)院管理制度分析

（1）醫(yī)藥改革政策核心是通過取消藥品加成，控制檢查、檢驗(yàn)等大型檢查項(xiàng)目的收入，提高手術(shù)、護(hù)理、治療等臨床診療服務(wù)類收入，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

（2）根據(jù)藥品集中采購和使用試點(diǎn)運(yùn)行方案要求，通過落實(shí)藥品帶量采購、開展全程監(jiān)控、調(diào)整支付政策、推動薪酬改革等措施，實(shí)現(xiàn)藥價明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān);減少企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài);引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

（3）醫(yī)耗聯(lián)動取消了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成部分，高值耗材銷售價格按照采購價格執(zhí)行，減輕了患者耗材負(fù)擔(dān)。按照相關(guān)要求，2019年底前將實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。

（4）醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革（即將一項(xiàng)疾病的所有診療費(fèi)用全部打包，采用相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)），2020年以模擬形式運(yùn)行，2021年正式啟動實(shí)際付費(fèi)。

（5）公立醫(yī)院績效考核工作則從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等四個方面對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行了考核，共涉及55個三級指標(biāo)。

在分級診療、取消藥品加成、醫(yī)耗聯(lián)動、醫(yī)保支付方式改革等政策的驅(qū)動下，醫(yī)院收支結(jié)余空間變窄，醫(yī)院運(yùn)行壓力增大，亟需優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，以確保醫(yī)院的健康發(fā)展。

公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀分析

1.財政補(bǔ)助杯水車薪

目前，公立醫(yī)院的發(fā)展主要依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)收入以及政府補(bǔ)助。醫(yī)院的發(fā)展需要消耗大量的人力物力財力，隨著我國事業(yè)單位改革進(jìn)度的不斷深入，政府補(bǔ)助逐年下降，然而，醫(yī)院生存發(fā)展需要大量的資源支撐，這些資源在目前醫(yī)改的現(xiàn)狀下，只能依靠醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行彌補(bǔ)。因此，亟需調(diào)整現(xiàn)有的收入結(jié)構(gòu)，增加有效收入。

2.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

醫(yī)院的醫(yī)療收入主要由藥品收入、衛(wèi)生材料收入、診察收入、檢查化驗(yàn)收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、治療收入等部分組成。長期以來，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動者價值的醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，診察護(hù)理治療等收入與醫(yī)院發(fā)生的實(shí)際成本相背離，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，制約了醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展。同時，此類業(yè)務(wù)收費(fèi)較低，收入偏少，不能滿足醫(yī)院開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的需要，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

3.醫(yī)院的藥品占比、衛(wèi)生材料消耗占比居高不下

醫(yī)療收入是醫(yī)院收入的主要來源，其中藥品收入、衛(wèi)生材料收入是醫(yī)療收入的主要組成部分，尤其是綜合型醫(yī)院或是以骨科、心血管為主要治療業(yè)務(wù)的?？漆t(yī)院。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院的藥品占比在30%以上，百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗在30元甚至更高。藥品收入、衛(wèi)生材料收入占比越高，成本也就越高，尤其是在全面取消藥品加成后，藥品幾乎無利潤可言;高值耗材在衛(wèi)生材料消耗中占比較大，此類耗材成本高且利潤小，加之衛(wèi)生材料的加成也即將取消，導(dǎo)致醫(yī)院的有效收入又將面臨較大的挑戰(zhàn)。

優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)管理的建議

在內(nèi)外部的雙重壓力下，醫(yī)院面臨的運(yùn)營管理壓力日趨緊迫，迫切需要改變收支結(jié)構(gòu)，由“以藥養(yǎng)醫(yī)”過渡到“以技辦醫(yī)”。按照診療規(guī)范合理用藥、合理檢查，提高診察、治療、護(hù)理、手術(shù)等服務(wù)收入，進(jìn)而降低藥品收入、衛(wèi)生材料收入占比，提升醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性收入。

1.保證政府補(bǔ)助收入及時到位

在醫(yī)改過程中，政府應(yīng)及時制定詳實(shí)的實(shí)施方案，確保財政補(bǔ)償資金能及時彌補(bǔ)醫(yī)院因醫(yī)改價格調(diào)整導(dǎo)致的損失，使醫(yī)院能保障平穩(wěn)發(fā)展。

2.醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化自身的收入結(jié)構(gòu)

在內(nèi)外部的雙重壓力下，醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”過渡到“以技辦醫(yī)”。一方面按照診療規(guī)范指南及醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目，減少不合理和不合規(guī)的醫(yī)療收費(fèi)。重點(diǎn)提高診察、治療、護(hù)理、手術(shù)等服務(wù)收入，控制大型檢查收入，降低藥品收入、衛(wèi)生材料收入占比;另一方面增加醫(yī)療服務(wù)，拓展項(xiàng)目。加大中醫(yī)藥的發(fā)展步伐，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)，提升就醫(yī)滿意度，吸引就診人員。

3.加強(qiáng)藥品、耗材管理

（1）藥品管控。醫(yī)院可以通過處方合格率、合理用藥、輔助用藥、次均藥費(fèi)、抗生素等指標(biāo)，對科室藥品使用情況進(jìn)行多角度考核，對藥品占比較高的科室，進(jìn)行有針對性地指導(dǎo)，通過績效改革，對科室的藥品占比進(jìn)行管控，將獎金傾向于藥品占比較低的科室，引導(dǎo)科室進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)的改革。同時，將藥品占比指標(biāo)分解到臨床科室，由歸口管理科室牽頭，深入一線，臨床藥師與臨床科室點(diǎn)對點(diǎn)對接，指導(dǎo)科室用藥，并且定期通報結(jié)果。

（2）耗材管理。設(shè)定耗材占比考核指標(biāo)，以停用或減量的方式降低不合理且金額過大的耗材使用，從醫(yī)療合理性的角度對耗材進(jìn)行管控，與廠家約談降價，針對不合理的耗材進(jìn)行同質(zhì)情況下國產(chǎn)化的替代，制定相關(guān)診療規(guī)范對耗材進(jìn)行規(guī)范化管理等。加強(qiáng)耗材管理，完善物資管理流程，通過實(shí)行二級庫管理、條碼管理及追蹤管理等方式，對耗材實(shí)行全過程的流動管理。

4.進(jìn)行日常公用支出的成本控制

通過對醫(yī)院成本費(fèi)用的分析，日常公用支出占比較大，因此，在進(jìn)行公立醫(yī)院改革過程中，醫(yī)院要關(guān)注此類費(fèi)用，嚴(yán)控不必要的支出，降低管理費(fèi)用。優(yōu)化信息化系統(tǒng)，業(yè)財融合，實(shí)行精細(xì)化管理。

結(jié)束語

首先，醫(yī)改政策的實(shí)施，給各地醫(yī)院的收入帶來巨大壓力，這促使醫(yī)院改變現(xiàn)有模式，通過醫(yī)療技術(shù)的提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，醫(yī)院影響力的擴(kuò)大，增加醫(yī)院實(shí)力，收治危重疑難患者，進(jìn)而增加醫(yī)院的門診、出院人次，提高醫(yī)療收入。

其次，醫(yī)院通過加強(qiáng)對物資及藥品的管理，提高資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率，降低藥品占比，促進(jìn)合理用藥;降低衛(wèi)生材料消耗，優(yōu)化財務(wù)指標(biāo)，提高凈資產(chǎn)增長率和醫(yī)院盈利能力。

最后，加強(qiáng)預(yù)算管理，向成本管控要效益，尤其應(yīng)注意醫(yī)院日常公用費(fèi)用支出，避免造成浪費(fèi)。以預(yù)算管理為抓手，支出事項(xiàng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，無預(yù)算不支出。通過信息化系統(tǒng)，精細(xì)化管理，把控不必要的支出，真正做到業(yè)財融合，實(shí)行精細(xì)化管理。

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