江樂盛　何林郁

摘要：低收入者罹患大病容易造成“因病致貧、因病返貧”。大病保險的公平性對于低收入者化解健康風險具有特殊意義。目前，大病保險仍存在保障效率低下、政策信息更新不及時、封頂線與起付線設(shè)置不合理以及低收入者訴求未受關(guān)注等問題，應(yīng)著力提高大病保險的保障效率，促進大數(shù)據(jù)與大病保險融合，優(yōu)化保險支付設(shè)置，回應(yīng)低收入者合理關(guān)切。從公平基礎(chǔ)上，發(fā)揮大病保險對低收入者的醫(yī)療保障功能。

關(guān)鍵詞：大病保險 ?低收入者 ?公平性 ?封頂線 ?起付線

一、大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）大病保險的制度保障

2012年8月24日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），為提高城鄉(xiāng)居民大病保障，建立更為完善的醫(yī)療保障體系。隨著我國全民醫(yī)保體系的初步建立，人民看病就醫(yī)有了基本保障，但目前醫(yī)療保障水平較低、保障范圍有限，人民群眾對大病醫(yī)療費用仍然感到難以承受，期望大病保險能夠發(fā)揮更大的保障功能。

（二）大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

大病保險建立的初衷是解決居民“看病難、看病貴”問題，主要針對人群為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農(nóng)合的參保人。經(jīng)過近年來的不斷發(fā)展，大病保險得到進一步完善。各地方政府依據(jù)各地實際情況在政策上進行了調(diào)整，使得大病保險政策更符合患者的實際需求。隨著國民可支配收入的不斷提升，民眾的醫(yī)療保健意識也有了較大提高，醫(yī)療費用支出也隨之不斷增長?，F(xiàn)階段，隨著大病保險政策不斷完善，醫(yī)療費用報銷水平顯著提高，保險覆蓋面得到進一步擴大。但仍存在一些問題，主要表現(xiàn)在：首先，全國醫(yī)保財政收入增長面臨較大困難。大病保險基金過于依賴財政補貼，盡管國家不斷增加財政投入，但仍杯水車薪。學界普遍認為，大病保險籌資機制尚不完善，制度可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)[1]。雖然部分政府委托商業(yè)保險機構(gòu)代辦，但合作不深入、問題頻出。其次，各地方政府政策不一，地區(qū)之間互通性差，保障力度很大程度由當?shù)刎斦Q定，異地報銷依然存在困難。再次，大病保險資金利用不合理，相關(guān)政策更新不及時。患者就醫(yī)過程中部分醫(yī)療項目排除在報銷范圍外，醫(yī)保目錄更新不及時，醫(yī)療保障的公平性欠缺。

二、低收入者與公平性

（一）低收入者含義

據(jù)中國統(tǒng)計年鑒，全國居民按收入五等份分組中的中間偏下戶（五等份分組為低收入戶、中間偏下戶、中間收入戶、中間偏上戶和高收入戶），低收入者占比為總?cè)藬?shù)的20%，2018年可支配收入為14360.5元，占全國人均可支配收入的一半。低收入者由于大病保險對低保戶的救助政策不納入低收入者考慮范圍。低收入人群多為低學歷、低勞動技能、年齡相對偏大的人，惡劣的環(huán)境又導(dǎo)致他們罹患各種疾病的風險更高。這類人在醫(yī)療支出方面更容易猶豫，相比于有國家?guī)头龅呢毨襞c有能力支付醫(yī)療費用的人群來講，他們受到的醫(yī)療服務(wù)更少，特別是遇到一些重大疾病時，往往會放棄治療而得不到相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療保健支出的大幅度減少，由小病演變成大病的概率上升，甚至一人罹患多種大病。因此，低收入者患大病風險更高、后果更嚴重，對大病保險的醫(yī)療保障需求更為迫切。

（二）公平性含義

經(jīng)濟公平中有三種公平：機會公平、過程公平、結(jié)果公平。大病保險的機會公平，并非單純依靠個人力量如繳納保費多少來確定其獲取相應(yīng)的醫(yī)療保障。在保險繳費同等條件下，政府機關(guān)單位成員因享受相關(guān)福利，在醫(yī)療費用報銷方面往往要高于其他社會成員;其他群體根據(jù)實際醫(yī)療情況報銷有多有少。這部分人因職業(yè)的特殊性而出現(xiàn)高額報銷，從政策來看是具有均等性質(zhì)的，總體上是公平的。在過程公平上，由于一些漏洞的存在，可能達不到相關(guān)要求。而結(jié)果公平同樣難以完全實現(xiàn)。因為大病保險的目標是給居民解決大病風險的，本身就是為大病患者準備的。而不同患者由于個體免疫狀態(tài)差異、病情嚴重程度不一，加上經(jīng)濟狀況千差萬別，從大病保險得到的醫(yī)療救助與其繳納的保費并不具有一致性。因此，大病保險所需的公平，應(yīng)顧及到弱勢群體對醫(yī)療衛(wèi)生資源的平等享有，并非要求所有參保者追求平均主義，而是實現(xiàn)大病治療所需、人人看得起大病的目標。

三、大病保險對低收入者公平性存在的問題

（一）大病保險保障效率低下

在大病保險的管理中，政府責任邊界不清，監(jiān)管乏力等問題存在，各地方政府與保險機構(gòu)并未建立起有效的談判溝通機制，造成信息溝通不順暢。因此，尚未建立起高效的治理體系是大病保險制度運行的重要缺陷。政府只有在政策制度化、科學監(jiān)管、以及評估考核等事前、事中和事后等全過程明確自身責任，才能促進和推動商業(yè)保險公司在政策運行中發(fā)揮優(yōu)勢，讓患者少跑腿，提高保障效率[2]?，F(xiàn)階段，大病保險更多的是一種平均化的保障方案，不以患者收入、身份、年齡等特征給予差異化支付。在相同報銷條件下，低收入患者因自付的醫(yī)療費用高昂，容易出現(xiàn)“因病致貧、因病返貧”，而高收入的家庭則基本上不會產(chǎn)生明顯影響。另外，我國以個人的醫(yī)療費用支出為標準，而不以家庭為單位來計算。當個人醫(yī)療費用支出未超出家庭可承受范圍，但家庭內(nèi)多人皆有醫(yī)療費用支出時，中低收入家庭可能陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出，而達不到大病保險的保障標準。諸如此類，導(dǎo)致更多需要保障的患者得不到醫(yī)保報銷，影響大病保險對低收入者的保障效率。

（二）大病保險信息更新不及時

因政策信息更新不及時，部分醫(yī)療項目與藥品不在報銷范圍內(nèi)，造成低收入患者為節(jié)省醫(yī)療費而影響治療效果。各地信息分享不及時，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)與各地區(qū)醫(yī)保人員難以得到參保人員的相關(guān)信息，在處理費用補償事務(wù)中難以滿足現(xiàn)階段的工作要求。此外，數(shù)據(jù)更新的滯后也導(dǎo)致了大病保險資金調(diào)用的不合理，如在資金充足的情況下，未能及時提升醫(yī)療保障水平。信息更新的不及時，甚至導(dǎo)致上級機構(gòu)難以及時發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療費用方面出現(xiàn)的道德風險，造成醫(yī)?；鹛澘?。

（三）大病保險封頂線與起付線設(shè)置不合理

在現(xiàn)實中，往往存在大病補償金分布向高收入人群傾斜，富人有條件享受更多的醫(yī)療資源，對醫(yī)療資源的利用更多，花費的醫(yī)療費用更多。受大病保險高起付線與封頂線的限制，客觀上加重了低收入者的醫(yī)療負擔，甚至造成患者放棄治療。封頂線的存在使超出的費用無法報銷，增加了患者的經(jīng)濟負擔，特別是在低收入者患有多種大病的情況下無法報銷的費用會更多，經(jīng)濟壓力更大。目前我國由商保機構(gòu)承辦的多種大病保險中有近一半沒有封頂線，而其余部分，地區(qū)設(shè)置了嚴格的封頂線。大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用高昂，患者難以承受。封頂線的存在無疑削減了大病保險對低收入者的保障力度。而不同收入者由于個體經(jīng)濟可承受能力不同，對封頂線與起付線接受程度不一，因此不能滿足患者的實際需求，單一標準的劃分不夠合理。

（四）大病保險未充分考慮低收入者訴求

在大病保險運行中，城鄉(xiāng)大病醫(yī)保補償后仍存在不公平現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，大病患者收入基尼系數(shù)大于0.4，收入差距較大。同時醫(yī)療總費用在不同收入人群間不均勻分布，雖然發(fā)生醫(yī)療費用后基尼系數(shù)小于標準，不公平程度較小。但基尼系數(shù)普遍偏小，可以說醫(yī)療費用分布不公平，高收入人群醫(yī)療費用多于低收入人群[3]。因此，總體而言，大病保險并沒有起到收入二次分配應(yīng)有的作用，大病補償后醫(yī)療費用窮人利用較少、致貧率更高，拉大了人群間的貧富差距，不符合醫(yī)療保險調(diào)節(jié)社會財富分配醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬哪康腫4]。低收入者對此滿意度降低，出現(xiàn)主觀不公平感明顯。因未積極關(guān)注患者反饋意見，未充分考慮到低收入患者的醫(yī)療保障訴求，決策者難以對醫(yī)保政策作出相應(yīng)調(diào)整，對實際醫(yī)療情況認知也會產(chǎn)生偏差，醫(yī)療費偏向高收入人群這一狀況未得到改變。

四、大病保險對低收入者公平性的對策與建議

（一）提高大病保險的保障效率

首先，應(yīng)優(yōu)化大病保險的報銷過程。大病保險在自身效率和管理方面存在問題，由此加劇醫(yī)保的不公平。在大病保險報銷過程中，采取先支付后報銷方式，許多貧困家庭拿不出墊付的醫(yī)療費，放棄治療的低收入者屢見不鮮，無法享受大病醫(yī)保的功能服務(wù)。在報銷過程中，報銷流程不暢通以及報銷材料的不完整，出現(xiàn)醫(yī)保材料的反復(fù)提交且常達不到報銷要求，導(dǎo)致患者在報銷過程中倍感艱辛。由于低收入者群體大多文化水平較低，對相關(guān)政策不甚了解，加上醫(yī)保部門未及時協(xié)調(diào)，在報銷過程中遭遇卡頓現(xiàn)象并不少見，嚴重情形下會導(dǎo)致患者放棄報銷。針對以上情況，醫(yī)保報銷應(yīng)采用先墊后補的模式;明確職責范圍，減少報銷主體不明、政策不一的現(xiàn)象;在全國各個醫(yī)院與報銷機構(gòu)之間建立密切聯(lián)系，實時分享數(shù)據(jù)，明晰各地政策及報銷流程。相關(guān)數(shù)據(jù)要信息化、網(wǎng)絡(luò)化、自動化[5]。將異地報銷與本地報銷結(jié)合一起，方便各個機構(gòu)間醫(yī)?；鸬膭澘蹟?shù)據(jù)統(tǒng)計管理。其次，應(yīng)兼顧大病保險效率與公平。效率的提升同時要考慮公平，兩種達到一種最優(yōu)狀態(tài)。衛(wèi)生部門與社保部門應(yīng)制定完善的監(jiān)督辦法，進行科學監(jiān)管，增強醫(yī)生合理開展醫(yī)療活動的信心，兼顧醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤土己玫尼t(yī)療效果，彰顯大病保險的公平性。政府應(yīng)與商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)進行深度合作，不能將醫(yī)保的運營束之高閣。在基金使用方面，政府應(yīng)制定一整套醫(yī)保規(guī)則，并根據(jù)基金的結(jié)余情況，由政府補貼基金或者提升保障力度。政府應(yīng)加強醫(yī)保監(jiān)管，密切與商保機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，必要時派工作人員進駐商保機構(gòu)，規(guī)范有關(guān)醫(yī)保行為。通過以上舉措，提高醫(yī)保效率，維護低收入者醫(yī)保的公平性。

（二）促進大數(shù)據(jù)與大病保險融合

隨著科技不斷進步，使得運用先進科技手段來解決醫(yī)保難題成為現(xiàn)實，其中大數(shù)據(jù)就是一個很好的選擇。醫(yī)療手段、藥品種類、價格水平無時無刻不在變化，缺少大數(shù)據(jù)支持難以及時更新大病保險目錄，大病保險金給付不能根據(jù)實際需求細分給付。如在給付比例的問題上，若不同收入人群都使用同一比例，而其余自付額對低收入患者影響更大，會因此減少診療項目，以此來減輕自付額帶來的負擔。運用大數(shù)據(jù)分析得出，在何種條件下低收入患者自付部分承受能力與獲得的治療效果能更好平衡，在低收入患者承受范圍內(nèi)何種項目最優(yōu);在自付比例確定上起到一個很好的證據(jù)支持作用。更優(yōu)的治療手段與藥物，通過大數(shù)據(jù)而得到證據(jù)支持，可以快速納入目錄中，節(jié)省治療費用和加強療效。醫(yī)保考慮的核心是價值，是各類新藥及醫(yī)療手段的性價比，而不僅僅是單一的療效或價格，要形成合理高效的評估系統(tǒng)，就需要高質(zhì)量高要求的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，而真實世界數(shù)據(jù)有助于更全面支持醫(yī)保精準管理，展示創(chuàng)新藥物及技術(shù)的價值[6]。

（三）優(yōu)化起付線與封頂線的設(shè)置

起付線作為參保人是否能夠獲得大病保險的保障門檻，其設(shè)計是否精準化直接決定了大病保險制度的受益面[7]。醫(yī)保起付線與封頂線的設(shè)置單一，沒有考慮到不同家庭收入帶來的影響，具有明顯的不合理性。要消除起付線與封頂線引發(fā)的醫(yī)療保障的不公平，就要對不同參保群體進行細化分層，不同地區(qū)可以依據(jù)當?shù)貙嶋H收入情況、健康程度，制定起付線與封頂線，采取差異化管理，實現(xiàn)大病保險的目的資金向低收入者傾斜。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性[8]。起付線與封頂線的優(yōu)化，無疑會提高參保者滿意度，符合低收入者對醫(yī)療保障的客觀需求。

（四）關(guān)注低收入者合理訴求

患者的合理訴求能夠反映大病醫(yī)保中所忽視的問題，為醫(yī)保決策人提供重要參考。通過患者的反饋意見，能夠理清醫(yī)保中的突出問題，探析相應(yīng)的解決辦法，提高患者對大病保險的滿意程度。關(guān)注低收入者的合理訴求，除了可以反映醫(yī)保政策的優(yōu)劣，也能暴露醫(yī)保監(jiān)管方面存在的問題。由于各地區(qū)醫(yī)療條件不一，條件差的地區(qū)患者常有怨言，部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，辦事效率低下，醫(yī)保報銷程序復(fù)雜。加上當?shù)卣畬ο嚓P(guān)政策宣傳不力，患者辦理醫(yī)保報銷時感彷徨無助。針對低收入者的反饋信息和有關(guān)訴求，可以通過提高大病保險地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療水平，完善基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，通過政策傾斜吸引優(yōu)秀醫(yī)學人才深耕基層醫(yī)療。通過有效地激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能和醫(yī)保政策素質(zhì)。此外，加強對大病保險政策的宣傳力度，提高居民對相關(guān)政策的知曉度，熟悉醫(yī)保報銷程序，能夠?qū)ΤＲ姷尼t(yī)保問題找到自我解決對策。

參考文獻：

[1]游翀.大病醫(yī)保實施效果分析[J].中國人力資源社會保障，2018（6）：32-34.

[2]徐維維，許汝言，陳文， 等.大病保險對農(nóng)村居民醫(yī)療費用負擔及其公平性影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019，38（7）：23-26.

[3]高圓圓，范紹豐.從公平視角談大病保險的保障功能及實現(xiàn)途徑[J].周口師范學院報，2017，34（1）：99-102，151.

[4]馬千慧，高廣穎，馬騁宇， 等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險受益公平性分析：基于北京市三個區(qū)縣的數(shù)據(jù)分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（10）：54-57.

[5]殷志芳.城鄉(xiāng)居民大病保險的若干爭議與解決 ——基于公平與效率視角[J].長沙航空職業(yè)技術(shù)學院學報，2017，17（4）：101-105.

[6]王運柏.運用大數(shù)據(jù)思維推進醫(yī)保信息化工作[J].中國醫(yī)療保險，2019（9）：38-39.

[7]史若陽.大病保險起付線的設(shè)置對家庭經(jīng)濟風險的影響[J].知識經(jīng)濟，2017（8）：47-48，50.

[8]文夢悅.大病保險的相關(guān)研究[J].財訊，2019，（19）：162-163.

基金項目：江西中醫(yī)藥大學教學改革重點課題資助項目（項目編號：2019JZZD-2）;江西省教育廳科學技術(shù)研究項目（項目編號：GJJ150860）。

作者單位：江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院